Kerugian/dampak buruk yang mungkin

terjadi pada suatu kegiatan.

Patient care related risks
Clinical staff related risks
Non clinical staff related risk
 Pengertian Patient Safety
• Keselamatan pasien (patient safety) : reduksi dan
meminimalkan tindakan yang tidak aman
dalam sistem pelayanan kesehatan sebisa mungkin
melalui praktik yang terbaik untuk mencapai luaran
klinis yang optimum. (The Canadian Patient Safety
Dictionary, October 2003)
 Wayne Jowett, Kehilangan Nyawa
Akibat Dokter Salah Suntik ..!

BBC, Kamis, 02 Oktober 2003, 8:22 WIB

Wayne meninggal dunia di “Queen’s Medical Center”, Nottingham, Inggris,

tepat pukul 8 pagi, setelah obat kemoterapi “Vincristine” yang seharusnya
disuntikkan i.v, oleh dokter disuntikkan intrathecal. Yang seharusnya
disuntikkan intrathecal adalah cytosine

Dr. Feda Mulhem dikenai hukuman 8 bulan penjara atas pembunuhan tak
direncanakan --ditambah 10 bulan penjara atas tuduhan lainnya,
menyebabkan kematian pada pasien muda, Wayne Jowett.

Slide: Dwiprahasto, Iwan, 2009

Slide: Djasri, Hanevi, 2008
 INSIDEN
 Adverse event (Kejadian tidak diharapkan=KTD):
injury caused by medical management rather than
by the underlying condition of the patient
 Kejadian Tidak Cedera (KTC) :Penanganan klinis tidak
sesuai tapi tdk menimbulkan cedera.
 Near miss (Kejadian nyaris cedera=KNC): suatu
kejadian atau situasi yang sebenarnya dapat
menimbulkan kecelakaan, trauma atau penyakit
tetapi belum terjadi karena secara kebetulan
diketahui atau upaya pencegahan segera dilakukan
(salah identitas pasien namun segera diketahui
sebelum dilakukan tindakan)
 Kondisi Potensial Cedera (KPC): suatu keadaan yang
mempunyai potensi menimbulkan cedera (alat
rusak)
 Manajemen risiko

Proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,

meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara
menyeluruh
 Manfaat manajemen risiko
• Pengendalian thd timbulnya adverse event
• Meningkatkan perilaku untuk mencari peluang
perbaikan sebelum suatu masalah terjadi
• Memperbaiki citra
• Proteksi terhadap tuntutan
Failure Mode and Effect Analysis
 Apakah FMEA
• Suatu alat mutu untuk
mengkaji suatu prosedur
secara rinci, dan mengenali
model-model adanya
kesalahan pada suatu
prosedur, melakukan
penilaian terhadap tiap model
kesalahan, dengan mencari
penyebab terjadinya,
mengenali akibat dari
kesalahan, dan mencari solusi
dengan melakukan perubahan
disain/prosedur
 Langkah-langkah
• Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat
dalam suatu proses
• Gambarkan alur proses yang ada sekarang
• Kenalilah Failure modes pada proses
tersebut
• Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk
tiap model kesalahan/kegagalan
• Kenalilah apa akibat dari adanya failure
untuk tiap model kesalahan/kegagalan
 Langkah-langkah….
• Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:
– Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)
• 1 : tidak pernah, 10 sangat sering
– Kegawatannya (severity): (SV)
• 1 : tidak gawat, 10 sangat gawat
– Kemudahan untuk terdeteksi (detectability): (DT)
• 1 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi
• Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan:
Occ x SV x DT
• Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas
• Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
• Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
 Severity Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan kerusakan sistem
berbahaya tanpa tanda-tanda yang mendahului
9 Sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada pelanggan atau
8 berbahaya gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan pelayanan dengan adanya
tanda yang mendahului
7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang dengan tingkat
ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau menyebabkan ganggung
sistem yang membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang signifikan
6 Berbahaya Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak puasan pelanggan
5 sedang dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem

4 Berbahaya Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapi dirasakan
3 ringan sampai mengganggu oleh pelanggan dan/atau menyebabkan masalah ringan pada sistem
sedang yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan

2 Berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari adanya
ringan masalah tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak berakibat pada
sistem
1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada sistem
 Occurence Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Kemungkinan Kesalahan terjadi paling tidak sekali sehari atau hampir setiap saat
terjadinya dapat
dipastikan
9 Hampir tidak Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3 sampai 4 hari
dapat
dihindarkan
8 Kemungkinan Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu sekali
7 terjadai sangat
tingggi
6 Kemungkinan Kesalahan terjadi sekali sebulan
5 terjadi tinggi
sedang
4 Kemungkinan Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan
3 terjadi sedang
2 Kemungkinan Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun
terjadi rendah

1 Kemungkinan Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang ingat kapan terakhir
terjadi amat terjadi
sangat rendah
 Detection Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Tidak ada peluang Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan
untuk diketahui
9 Sangat sulit Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh, tidak feasible dan
8 diketahui tidak segera dapat dilakukan

7 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak ada proses yang
6 baku untuk mengetahui, sehingga ketahuan karena kebetulan

Berpeluang sedang Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak otomatis atau dilakukan
5 untuk diketahui secara sampling

4 Berpeluang tinggi Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis
3 untuk diketahui
2 Berpeluang sangat Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis
tinggi untuk
diketahui
1 Hampir dipastikan Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk mencegah kesalahan
untuk diketahui
 FMEA Pelayanan Obat

Failure Cause of Effects of OCC SV DT RPN Solution Outcome

Mode failure failure measure

Modus A Tulisan resep Petugas salah 10 8 4 320 Konfirma 100%

Menerima tdk jelas membaca resep si dokter
resep dari
Poli
Modus B Obat2n yang Petugas salah 7 9 4 252 Labeling 100%
Petugas mirip (LASA) ambil obat dan
mengambil penataan
obat LASA
Modus C Petugas salah Obat tertukar 5 9 4 180 Ptgs 100%
Petugas memanggil panggil dg
memanggil pasien min 2
pasien identitas
Modus D Petugas tdk Pasien tidak 3 7 4 84 Bukti ptgs 100%
Petugas melakukan PIO paham aturan melakuka
menyerahkan minum obat n PIO
obat
Menetapkan “cut off point”dengan
Pareto
• Urutkan failure mode dengan nilai RPN dari
yang tertinggi ke yang terendah
• Hitung persentase kumulatif
• Perhatikan nilai kumulatif sampai dengan 80
%, maka pada nilai kumulatif 80 % tersebut
kita tetapkan sebagai “cut off point”
 Contoh
Modus RPN Kumulatif Persentase
kegagalan/kesa Kumulatif
lahan
Modus 1 320 320 26,4 %

Modus 4 270 590 48,7 %

Modus 3 240 830 68,6 %

Modus 2 160 990 81,8 % Cut off: 160

Modus 6 100 1090 90,1 %

Modus 5 80 1170 96,7 %

Modus 7 40 1210 100 %

Jadi yang harus ditindak lanjuti dengan solusi adalah:

modus 1, 4, 3, 2
 IMPLEMENTASI MANAJEMEN RESIKO
DI PUSKESMAS

• Amanah Manajemen resiko ( Bab 2, 5 dan 9)

• Kebijakan penerapan manajemen resiko puskesmas
(SK Kepala Puskesmas)
• Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab
pelayanan klinis atau Upaya Kesehatan
Perorangan(UKP), Administrasi Manajemen (Admen)
dan penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) wajib berpartisipasi dalam penerapan
manajemen risiko dalam pelaksanaan program
maupun pelayanan, mulai dari identifikasi masalah,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
 IMPLEMENTASI MANAJEMEN RESIKO
DI PUSKESMAS

• Manajemen resiko pada aspek manajemen puskesmas

disusun oleh penanggungjawab manajemen dan dibawah
kendali Tim Manajemen Resiko
• Manajemen risiko pelaksanaan program disusun oleh
penanggung jawab program upaya puskesmas dan atau
dibawah kendali Tim Manajemen Resiko
• Manajemen risiko pelayanan klinis disusun oleh
penanggungjawab pelayanan klinis dan dibawah kendali Tim
Manajemen Resiko
• Setiap petugas yang terkait dalam pelaksanaan program dan
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
manajemen resiko serta menerapkan bila terjadi
permasalahan
 RESIKO UKM
• Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat
menimbulkan risiko terhadap lingkungan. Risiko
terhadap lingkungan perlu diidentifikasi oleh
Penanggung jawab dan Pelaksana untuk
mengupayakan langkah-langkah pencegahan
• Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah:
gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan,
suhu, kelembaban, pencahayaan, cuaca, bahan
beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.
 Hirarki Manajemen Resiko
• Sk manajemen resiko
• Pedoman manajemen resiko
• Sop manajemen resiko
• Rekam implementasi
 TIM MUTU PUSKESMAS
Ketua Tim Mutu

Sekretaris

AUDIT MANAJEMEN PENANGANAN

SURVEY
INTERNAL RESIKO KOMPLAIN

POKJA POKJA POKJA

ADMEN UKM UKP
TIM MANAJEMEN RESIKO
Ketua

Sekretaris

KOORD KOORD
Resiko Resiko Klinis
Manajemen dan (PMKP)
Program
 TIM PMKP
Ketua

Sekretaris

KOORD
KOORD
KESELAMATAN
MUTU KLINIS PASIEN

BP
PENDAFTARAN BP GIGI LAB FARMASI
UMUM
 ORGANISASI

TIM PMKP
• Bertanggungjawab kepada Kepala Puskesmas
• Mengembangkan Program peningkatan mutu klinis dan
Keselamatan Pasien
• Menyususun kebijakan dan prosedur terkait Keselamatan
pasien
• Melaksanakan manajemen resiko klinis
• Pelatihan internal keselamatan pasien
• Pencatatan pelaporan insiden, analisis dan solusi
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

• Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien

• Sasaran II: Peningkatan komunikasi yang efektif
• SasaranIII: Peningkatan keamananobatyang perlu
diwaspadai (high-alert)
• Sasaran lV: Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
• Sasaran V: Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanankesehatan
• Sasaran VI: Pengurangan risiko pasien jatuh
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
• Sosialisasi mutu dan keselamatan pasien oleh
Tim Mutu
• Indikator mutu di masing-masing unit
• Penerapan Register resiko (identifikasi resiko
masing-masing unit layanan)
• Monitoring evaluasi
• Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
 Pelaporan insiden
Verifikasi

Petugas yang
mengetahui Investigasi

Derajat
Lapor 2 X 24 Insiden
jam
Analisis
Penyebab
Tim
(RCA)
Keselamatan
Pasien

Kepala
Rekomendasi Puskesmas
 PELAPORAN PMKP
• Pelaporan ke Dinas Kesehatan
• Pelaporan kegiatan PMKP termasuk insiden
mencakup KTD, KNC, KTC dan KPC.
• Sistem pelaporan insiden eksternal harus dijamin
keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa
identitas), tidak mudah diakses oleh yang tidak
berhak
• Pelaporan insiden ditujukan untuk menurunkan
insiden dan mengoreksi sistem dalam rangka
meningkatkan keselamatan pasien dan tidak
untuk menyalahkan orang (non blaming).
Terimakasih

PS.BPTPK.Rg.Gb. 33