Lapjag

Senin, 29 Juli 2019

Nama : Ny. K
Usia :45 tahun

KELUHAN UTAMA :
Lemah anggota gerak kiri sejak 12 jam SMRS

KELUHAN TAMBAHAN:
Tidak ada
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
(Alloanamnesis: anak pasien):

Pasien datang ke IGD RS Polri diantar keluarga karena lemah anggota gerak kiri
sejak 12 jam SMRS. Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien beraktifitas
seperti biasa, namun tiba-tiba tangan dan kaki kiri pasien sulit digerakkan. Pasien
sempat mengeluh nyeri kepala hebat sejam sebelumnya. Terdapat keluhan bicara
pelo dan mulut mencong ke kiri, mual hari ini, namun tidak muntah. Pasien baru
pertama kali seperti ini. Riwayat kejang dan penglihatan kabur disangkal. Pasien
rujukan dari RS Tugu Ibu.

3
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
HT (+) tidak terkontrol
DM (-)
Penyakit jantung (-)
Alergi (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

Tidak ada

4
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : Tampak lemah
• Kesadaran : Somnolen, GCS E3V4M6
• Tekanan Darah : 180/100 mmHg
• Nadi : 92 x/menit
• Pernafasan : 18 x/menit
• Suhu : 36,7 C
STATUS GENERALIS
• Kepala : Normocepal
• Mata : Anemis -/-, ikterik -/-
• Leher : KGB tidak membesar
• Telinga : Simetris, cairan (-), eritema (-)
• Hidung : Deformitas (-), sekret -/-
• Tenggorokan : Faring hiperemis (-), T1-T1
• Thoraks :
• Inspeksi : Gerak simetris
• Palpasi : Fremitus teraba simetris
• Pekusi : Sonor
• Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki -/-, whezing -/-
BJ I/II reg, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen :
• Inspeksi : Terlihat simetris, Jejas (-), Hiperemis (-)
• Palpasi : Nyeri tekan (-)
• Pekusi : Timpani
• Auskultasi : BU (+)
• Ekstremitas : edema -/-/-/-, Deformitas (-)
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran GCS E3V4M6
N. Kranialis
N.II: RCL +/+, RCTL +/+, Pupil isokor 3mm/3mm
N. III, IV, V: Tidak dapat dilakukan
N. VII : Sulcus nasolabialis kiri datar (+)
N. XII: Lidah deviasi ke kiri (+)

5 2
Motorik Sensorik Tidak dapat dinilai
5 2

Refleks fisiologis: Biceps +/+, Triceps +/+, Patella +/+, Achilles +/+
Refleks patologis:
Hoffmann -/-, Tromner -/-, Babinski -/+, Chaddock -/-, Schaeffer -/-, Oppenheim
-/-, Gordon -/-, Gonda -/-
Pemeriksaan penunjang
- Midline tidak ada pergeseran
- Terdapat lesi hiperdens di cerebrum
regio temporal dextra
- Tulang intak

8
Hasil Lab
• Hb : 14.3 g/dL
• HT : 43 %
• Trombosit : 215.000 /uL
• Leukosit : 11.400 u/L
 TATALAKSANA
DIAGNOSIS • IVFD RL 20 TPM
Stroke hemoragik ec ICH • Inj Ranitidin 2 x 50 mg
• Inj Ketorolac 3 x 30 mg
• Inj Ceftriakson 1 x 2 g
• Captopril 3 x 25 mg
• Amlodipin 3 x10 mg
Konsultasi:
• Konsul Bedah Syaraf:
Kraniotomi evakuasi PIS,
dekompresi dan duraplasti (CITO)
Pasien 2
Nama : Tn D
Usia : 38 tahun

KELUHAN UTAMA :
Nyeri kepala sejak 2 jam SMRS

KELUHAN TAMBAHAN:

12
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Pasien datang ke IGD RS Polri diantar keluarganya dengan keluhan

nyeri pada kepala sejak 2 jam SMRS. Pasien pasca kecelakaan lalu
lintas ditabrak motor dari sisi kiri saat hendak menyebrang, namun
tidak ada saksi yang melihat. Pasien sempat pingsan selama 15menit,
mual namun tidak muntah. Nyeri juga dirasakan pada bagian dahi kiri
dan area bawah kedua mata. Keluhan seperti pengelihatan kabur dan
keluar darah dari telinga maupun hidung disangkal

13
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
• HT (-)
• DM (-)
• Alergi (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

• Tidak ada

14
PRIMARY SURVEY
Airway : Clear
Breathing : Spontan, pergerakan dada simetris, RR 26x/menit
Circulation : Akral hangat, nadi 110 x/menit, TD 150/80 mmHg, CRT <2”
Disability : GCS E4M6V5
Exposure :Mata kanan dan kiri lebam dan bengkak, luka pada dahi, pipi dan dagu kiri

SECONDARY SURVEY
Allergy : Tidak ada
Medication : Tidak ada
Past Illness : Tidak ada
Last Meal : 3 jam SMRS
Environment : Jalan raya

15
PEMERIKSAAN FISIK:
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : CM, GCS E4V5M6
Tekanan Darah : 150/80 mmHg
Nadi : 110x/m
Pernafasan : 26x/m
Suhu : 36,7 C

16
 STATUS GENERALIS
KEPALA : Normocephal, ABDOMEN
Lihat status lokalis Inspeksi : Cembung, massa (-),
MATA : Pupil isokor, RCL +/+, RCTL +/+, Palpasi : Nyeri tekan (-),
CA -/-, SI-/- defans muscular (-)
LEHER : Trakea di tengah, pemb KGB (-) Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU + N
THORAX
Inspeksi : Simetris, retraksi -/- EKSTREMITAS
Palpasi : Nyeri tekan -, massa - Akral hangat, CRT< 2 detik, edema -/-
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Pulmo : Ves +/+, rh -/-, wh, -/-
Cor : BJ I-II Reg, mur mur -, gallop –
17
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran GCS E4V5M6
N. Kranialis
N.II: RCL +/+, RCTL +/+, Pupil isokor 3mm/3mm
N. III, IV, V: Gerakan bola mata ke segala arah baik (+)
N. VII : Kerutan dahi simetris, lagoftalmus (-),
N. XII: Lidah deviasi (-)

5 5
Motorik
5 5

Sensorik: + +
+ +

Refleks fisiologis: Biceps +/+, Triceps +/+, Patella +/+, Achilles +/+
Refleks patologis:
Hoffmann -/-, Tromner -/-, Babinski -/-, Chaddock -/-, Schaeffer -/-, Oppenheim -
/-, Gordon -/-, Gonda -/-
 STATUS LOKALIS Regio PALPASI

Facialis  Diskontinuitas tulang (-)

 Hipoestesia (-)
INSPEKSI  Nyeri tekan (+) os zygomaticus dan os
 Ekimosis (+) Rima Orbita Dekstra et sinistra maxillaris dekstra et sinistra
 Edem (+) palpebral superior dan inferior dextra et sinistra

 Luka (+) a/r supraorbital sinistra INTRAORAL

- Ukuran 3 x 0,1 cm, dasar dermis, tepi rata, perdarahan (+)
 Hematoma (-)
 Luka (+) a/r zygomatica sinistra
 Laserasi mukosa ginggiva (-)
- Ukuran 7 x 5 cm, dasar epidermis, tepi rata, perdarahan (-)
 Deformitas tulang
 Luka (+) a/r buccalis sinistra
 Maloklusi (-)
- Ukuran 8 x 3 cm, dasar epidermis, tepi rata, perdarahan (-)
 Avulsi gigi, gigi goyang (-)
 os zygomaticus & os maxillaris dekstra
 Trismus/mouth opening (-)
 Wajah tsimetris

 Hematom (+) a/r supraorbital dekstra

FOTO KLINIS

20
Regio antebrachi dan dorsum manus dextra
INSPEKSI
 Edema (-)

 Luka (+) a/r antebrachii dextra

- Ukuran 3 x 1 cm, dasar epidermis, tepi rata, perdarahan aktif (-)

 Luka (+) a/r dorsum manus dextra

- Ukuran 3 x 2 cm, dasar epidermis, tepi rata, perdarahan aktif (-)

 Hematom (+) a/r antebrachii dekstra

PALPASI
 Nyeri tekan (+) a/r antebrachii dan dorsum manus dextra

 Diskontinuitas tulang (-)

 Hipoestesi (-)
Regio antebrachi dan dorsum manus sinistra
INSPEKSI
 Luka (+) a/r dorsum manus sinistra

- Ukuran 1 x 0,5 cm, dasar epidermis, tepi rata, perdarahan aktif (-)
 Hematom (-)

 Edema (-)

PALPASI
 Nyeri tekan a/r antebrachii sinistra (-)

 Nyeri tekan a/r dorsum manus sinistra (+)

 Diskontinuitas tulang (-)

 Hipoestesi (-)
Regio cruris dextra et sinistra
INSPEKSI
 Luka (+) a/r dorsum pedis dextra

- Ukuran 0,5 x 0,5 cm, dasar epidermis, tepi rata,

perdarahan aktif (-)
 Hematom (-)

 Edema (-)

PALPASI
 Nyeri tekan a/r cruris dextra et sinistra (-)

 Diskontinuitas tulang (-)

 Hipoestesi (-)
Pemeriksaan penunjang
• Hb 13,1 g/dL
• Ht 38 %
• Trombosit 237.000 /uL
• Leukosit 9.300 u/L

24
FOTO CT SCAN 3D
• Tampak diskontinuitas pada rima infraorbita dextra et sinistra
• Tampak diskontinuitas pada os zygomatica dextra

Kesan:
- Fraktur rima infraorbita sinistra
- Fraktur zygomaticomaxillary complex dextra
Midline tidak ada pergeseran
Tulang intak

Kesan: dalam batas normal

 Diagnosis
- CKR
- Fraktur ZMC dextra dan Fraktur rima infraorbita sinistra

Tatalaksana
• IVFD RL 20 tpm
• Inj ranitidine 2x 4
• Inj Ketolorac 3x 4
• Inj Ceftriaxone 1 x 2 gr
Konsul SpBP: Konsul SpS:
Rencana rekonstruksi facial bone Terapi teruskan