PENDAHULUAN

• Penyakit Jantung Koroner (PJK) / penyakit arteri koroner penyakit

kardiovaskuler dengan angka morbiditas dan mortlitas tertinggi di dunia maupun
Indonesia
• Sindrom
koroner akut (SKA) manifestasi klinis akut PJK yang
menggambarkan kumpulan proses penyakit :
Stable angina pectoris
Unstable Angina Pectoris (UAP)
Infark Miokard Akut (IMA) dengan peningkatan ST elevasi (STEMI) dan tanpa
peningkatan ST elevasi (NSTEMI)
PENDAHULUAN
Non ST Elevation Myocard Infarct :
• penurunan suplai oksigen, akibat rupturnya plak aterosklerosis.
• Secara klinis mirip UAP, dibedakan dengan petanda jantung yang meningkat
pada NSTEMI
• Proses iskemik akut disebabkan nekrosis miosit jantung akibat oklusi parsial
arteri koroner
• Pemeriksaan Elektrokardiogram (EKG) perubahan iskemik seperti depresi
gelombang ST atau inversi gelombang T, gelombang Q abnormal
EPIDEMIOLOGI
• IMA manifestasi paling berat dari penyakit arteri koroner
• Amerika Serikat 2,4 juta kematian, > 780.000 orang SKA, tiap tahunnya
sekitar 70% mengalami NSTEMI
• Eropa > 4 juta kematian dan > sepertiga di negara-negara maju setiap
tahunnya
• WHO penyakit jantung di indonesia, 2011 191-541/100.000 penduduk pria
dan 112-334 orang/100.000 penduduk wanita
• NSTEMI meningkat dari 50% menjadi 60-75% pada tahun 2017
ETIOLOGI

• Etiologi infark miokard terjadinya oklusi trombus / emboli

pada arteri koroner
• Oklusi NSTEMI bersifat parsial dan menghambat oksigen miokard
• Trombus diawali ruptur plak menyumbat aliran darah iskemia
infark miokard
ETIOLOGI
Faktor risiko IMA :
* Usia * Hipertensi
* Genetik * Diabete Melitus
* Diet tidak sehat * Hipertensi
* Merokok * Obesitas
PATOFISIOLOGI

Gambar 1. Mekanisme penyebab SKA

(sumber : Acute Coronary Syndromes. The Way Forward From
Mechanisms to Precision Treatment Circulation. 2017)
PATOFISIOLOGI

Gambar 2. ilustrasi progresi plak dan komplikasi NSTEMI

(sumber : Guidline for the management of patients with Non-ST
Elevation Acute Coronary Syndromes. 2014)
DIAGNOSIS
Manifestasi klinik NSTEMI :
• Nyeri dada, > 2o menit. Rasa berat seperti tertekan pada
daerah retrosternal, menjalar ke lengan kiri, leher, atau
rahang. Tidak hilang meskipun beristirahat
• Sesak nafas, peningkatan mendadak tekanan akhir diastolik.
Sesak adanya disfungsi ventrikel kiri yang bermakna
• Gejala gastroitestinal, mual dan muntah akibat peningkatan
aktivitas vagal
• Palpitasi, pusing atau sinkop dari aritmia ventrikel, gelisah
KLASIFIKASI RISIKO NSTEMI
TABEL 1. SKOR TIMI
PARAMETER
Usia > 65 tahun 1

Lebih dari 3 faktor risiko* 1

Angiogram koroner sebelumnya menunjukkan stenosis > 50 % 1

Penggunaan aspirin dalam 7 hari terakhir 1

Setidaknya 2 episode nyeri saat istirahat dalam 24 jam terakhir 1

Deviasi ST > 1 mm saat tiba 1

Peningkatan marka jantung (CK, Troponin) 1

*Faktor risiko : hipertensi, DM, merokok, riwayat keluarga, dyslipidemia
Tabel 2. Klasifikasi risiko berdasarkan skor TIMI

Skor TIMI Risiko Risiko Kejadian Kedua

0–2 Rendah < 8,3 %

3–4 Menengah < 19,9 %

5-7 Tinggi  41 %
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 Gambar 3. Waktu timbulnya berbagai petanda jantung
(Sumber : Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut. 2018)
ELEKTROKARDIOGRAM

ST depresi T inverted Q patologis

TATALAKSANA
• Oksigen, nitrat intravena, beta bloker, inhibotor, antikoagulan
• Percutaneus Coronary Intervention (PCI), lebih unggul daripada
trombolitik dalam mengurangi mortalitas, infark berulang dan stroke.
Risiko perdarahan lebih rendah terapi reperfusi menjadi
pilihan STEMI / NSTEMI
PROGNOSIS
Penilaian risiko dimulai dengan riwayat klinis yang berhubungan kecenderungan terjadinya
PJK :
• Adanya gejala angina
• Riwayat PJK sebelumnya
• Jenis kelamin
• Usia
• Diabetes
NSTEMI peningkatan risiko kematian, infark berulang, aritmia, stroke dan gagal
jantung
LAPORAN KASUS
Identitas pasien
• Nama : Tn. MA
• Tanggal lahir / umur : 31-12-1961 / 56 tahun
• Jenis kelamin : laki-laki
• Nomor RM : 840004
• Tanggal masuk RS : 14 April 2018
ANAMNESIS
• Keluhan utama : nyeri dada kiri 12 jam sebelum masuk RS, menjalar ke dada
kanan dan ulu hati. Sesak nafas ada dipengaruhi aktivitas. Riwayat sering
terbangun tengah malam karena sesak tidak ada. Batuk tidak ada. Demam tidak
ada. Mual, muntah tidak ada.
• BAB : biasa, BAK : lancar
• Riwayat dirawat di RSAD Dody Sarjoto selama 5 hari dengan keluhan yang sama.
ANAMNESIS
• Riwayat DM ada sejak 3 tahun, tidak konsumsi obat teratur
• Riwayat PJK ada
• Riwayat hipertensi tidak ada
• Riwayat merokok ada selama 30 tahun, 1 bungkus / hari
• Riwayat penyakit TB paru tidak ada
PEMERIKSAAN FISIS
• Ku : sakit sedang, gizi cukup, compos mentis
• BB : 65 kg, TB : 169 cm, IMT : 22,8 kg/m2
• T : 140 / 100 mmHg N : 118 x / menit, irreguler, kuat angkat
• R : 22 x / menit S : 36,60C
• Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor
• Leher : Distensi vena jugularis R+3 cmH2O (posisi 300)
PEMERIKSAAN FISIS
• Thorax : dinding thorax simetris, bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi basal
di kedua paru, wheezing tidak ada, bunyi jantung I dan II murni, reguler, bising
jantung tidak ada
• Abdomen : permukaan datar, ikut gerak napas, nyeri tekan tidak ada, asites
tidak ada, peristaltik normal, hepar dan lien tidak teraba
• Ektremitas : edema tidak ada
• Rectal touche : spinkter mencekik, ampulla kosong, mukosa licin, handscoen
darah tidak ada, lendir tidak ada, feses ada
DATA LABORATORIUM
Darah Rutin 14/04/18 15/04/19 26/04/19 Nilai Rujukan
WBC (103/μL) 8,2 10.2 4.00 - 10.00
RBC (106/μL) 5,4 5.05 4.00 - 6.00

HGB (g/dL) 12,2 14.1 12.0 – 16.0

HCT (%) 36,3 42 37.0 – 48.0
MCV (fL) 85 84 80.0 – 97.0
MCH (pg) 29 28 26.5 – 33.5
MCHC (g/dl) 34 33 31.5 – 35.0
PLT (103/μL) 234 363 150 – 400
Neutrofil (%) 68.2 75.4 52.0 – 75.0
Limfosit (%) 27.4 18.0 20.0 – 40.0
Monosit (%) 3.4 5.7 2.00 – 8.00
Eosinofil (%) 0.7 0.6 1.00 – 3.00
Basofil (%) 0.2 0.3 0.00 – 0.10
DATA LABORATORIUM
Kimia Darah 14/4/2018 15/4/2018 26/4/2018 Nilai Rujukan
GDS (mg/dl) 302 335 140

GDP (mg/dl) 394 <110

GD2PP (mg/dl) 427 <200
Kolestrol total (mg/dl) 230 200

Kolestrol HDL (mg/dl) 65 >55

Kolestrol LDL (mg/dl) 230 <130

Trigliserida 121 200

Ureum (mg/dl) 22 60 10 – 50
DATA LABORATORIUM
Kimia darah 14/4/2018 26/4/2018 Nilai rujukan

Kreatinin 0.56 0.97 < 1 .1

SGOT (U/L) 21 30 < 38
SGPT (U/L) 18 21 < 41
CK (U/L) 224.36 130.96 <190

CKMB (U/L) 30.1 39.0 <25

Troponin I (ng/L) 0.47 0.81 <0.01

DATA LABORATORIUM
ELEKTROLIT 14/4/2018 26/4/2018 Nilai rujukan
Natrium (mmol/l) 133 134 136 -145

Kalium (mmol/l) 4.7 5.1 3.5 – 5.1

Klorida (mmol/l) 96 96 97 – 111
KOAGULASI
PT (detik) 9.7 10.5 10 -14
INR 0.88 INR 0.94

APTT (detik) 24.9 23.5 22.0-30.0

DATA LABORATORIUM
AGD
pH 7.456 7.35-7.45

pCO2 23.4 35-45

pO2 103.3 80-100
mmHg
HCO3 16.7 21-28
BE -7.4 -3 sampai
+3
Gula darah sewaktu serial (mg/dl)
16/4/18
06.09 263
11.45 289
17.53 290
17/4/18
5.27 336
11.27 326
17.46 446
18/4/18
5.55 337
12.07 330
17.42 337
19/4/18
6.54 309
12.37 272
13.44 296
20/4/18 290
06.03 255
12.07 292
17.35
21/4/18
12.48 160
17.17 166
22/4/18
5.53 175
12.22 208
17.42 294
23/4/18
17.58 142
24/4/18
14.48 263
17.43 273
25/4/18
06.40 176
12.32 151
26/4/18
FOLLOW UP
Tanggal Follow up Penanganan/ Konsul
26/4/2018 Kardio - O2 4 lpm
S : Sesak nafas sejak ± 1hari yang lalu dirasakan semakin lama semakin memberat - Furosemide 5 mg / jam /
8.15 dan tidak membaik dengan istirahat. PND ada, ortopnea ada, disertai dengan nyeri syringepump
dada. Nyeri dada durasi < 10 menit, membaik dengan nitrat sublingual.
- NTG 5 mg/menit syringepump >
Sebelumnya dirawat dengan NSTEMI 1 hari yang lalu. Direncanakan pemasangan
PCI 14/5/18. Riwayat DM tipe 2 10 mg/ menit syringepump
O : Konjuntiva : anemis (-), ikterus (-) - Spironolakton 25 mg/ 24 jam
TD : 107/87 mmHg, N : 107 x/menit, /oral
- Aspilet 80 mg / 24 jam /oral
P : 22 x/menit, SpO2 : 98 %
- Klopidogrel 75 mg / 24 jam /oral
DVS R+3 cmH2O - Atorvastatin 40 mg / 24 jam /oral
EKG: Sinus Takikardia, Poor R wave progression, iskemia anterolateral wall - Kandesartan 8 mg / 24 jam /oral
- Novorapid 10 IU / 8 jam /sc
Echo: EF 30%, LV dilatasi, hipokinetik segmen, MR, AR mild
CXR: kardiomegali + edema paru akut + TB paru lama

- Levemir 32 IU / 24 jam / sc
A : Congestive heart failure NYHA III - Diet DM 1700 kkal/hari
Coronary Artery Disease ( NSTEMI) - Cek GDS pagi siang malam + GDP
/ hari
Diabetes Melitus tipe 2 non obese - Pasang urin kateter: menolak
- AGD
26/4/2018 Kardio - NTG 10 mcg/menit /
S : Sesak dan tidak nyaman pada dada bertambah syringe pump
13.00 O: - Ekstra injeksi morfin 2 mg
TD : 110/70 mmHg, ,N : 121x/menit, P: 31x/menit
/ intravena
SaO2 : 100% on nasal kanul
Konjungtiva : anemis tidak. Sklera ikterik - Cek AGD
Paru : Bunyi napas: vesikuler, Ronki basah bilateral - Pindah CVCU
Jantung:
Bunyi jantung I/II murni regular,Bising: tidak ada
Abdomen :
Peristaltik ada kesan normal
Hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : edema tidak ada

EKG: sinus takikardia

Troponin I = 0.81, CKMB = 39

A : NSTEMI high risk (recent)

Diabetes Melitus Tipe II
Congestive heart failure NYHA III
26/4/2018 Kardio - Diet DM 1700 kkal/hari
S : sesak nafas ada, nyeri dada ada, keringat dingin ada - Oksigen 10 lpm via NRM
15.20 O : Keadaan umum : lemah - Nitrogliserin 20
TD : 95/78 mmHg, , N : 112x/menit,
mcg/menit / syringe
P : 26x/menit S : 36,3◦C
pump
A: Paten SpO2 98% dengan NRM 10 lpm
- Aspilet 80 mg / 24 jam
B: rhonki seluruh lapangan paru /oral
C: S1/S2 reguler, murmur tidak ada - Klopidogrel 75 mg / 24
jam /oral
D: GCS 15
- Atorvastatin 40 mg / 24
E: akral dingin. Edema tidak ada jam /oral
F: urin output 20 cc - Kandesartan 8 mg / 24
jam /oral
G: peristaltik usus normla
- Novorapid 10 IU / 8 jam
/sc
A : NSTEMI high risk (recent) - Levemir 32 IU / 24 jam /
Diabetes Melitus Tipe II sc
Congestive heart failure NYHA III - Arixtra 2,5 x 1 /24 jam/
subkutan
26/4/2018 Kardio - Nitrogliserin dan
TD 90/50 furosemid tunda
15.20
- Dobutamin 5 mcg /
menit / syringe
pump

26/4/2018 Kardio - RJP 5 siklus,

S: Kejang epinephrin 1 ampul
16.00 O: Nadi tidak teraba, gambaran monitor ventrikel intravena
takikardia

A: Cardiac arrest
26/4/2018 Kardio - Intubasi
Apneu - RJP 5 siklus,
16.15 Nadi tidak teraba epinephrin 1
ampul intravena

26/4/2018 Kardio - RJP

Apneu - Pasang akses vena
16.30 Nadi tidak teraba dalam
- Epinephrin 1
ampul intravena
- IVFD NaCl 500 cc
bolus intravena
26/4/2018 Kardio - RJP
Apneu - Epinephrin 1 ampul
16.45 Nadi tidak teraba intravena

26/4/2018 Kardio - RJP

Apneu - Epinephrin 1 ampul
17.00 Nadi tidak teraba intravena

26/4/2018 Kardio - Pasien dinyatakan

Nadi tidak teraba meninggal dunia
17.05 Tensi tidak terukur
Nafas tidak ada bilateral
Pupil midriasis
RADIOLOGI
• Hasil pemeriksaan foto thoraks tanggal 14-04-2018
Kesan : - Tb paru lama tenang
- Kardiomegali disertai tanda-tanda edema paru
• Hasil pemeriksaan EKG tanggal 26-04-2018
Kesan : sinus takikardi, iskemik lateral wall, old myocard infarct anteroseptal
KESAN : OLD MYOCARD INFARCT ANTEROSEPTAL
PEMBAHASAN
• Angina rasa sakit di dada sebelah kiri, mencekik, diperberat dengan aktivitas,
reda dengan istirahat dan nyeri menjalar ke lengan kiri
• Nyeri dada NSTEMI diperas, diikat, rasa terbakar di dada, berat/tertekan atau
rasa tidak enak di dada gelisah, lemas hingga keringat dingin
• Lokasi nyeri daerah substernal / epigastrium
• Faktor pencetus kegiatan fisik, emosi berlebihan, kadang setelah makan
PEMBAHASAN
• Sindrom Koroner Akut biasanya disertai faktor risiko yang jelas
• Pada pasien : riwayat perokok berat, DM tipe 2, hiperkolesterolemia dan riwayat
infark miokard
• Pentingnya pemeriksaan laboratorium adalah selain mendeteksi faktor risiko
seperti profil lipid dan sebagai penunjang diagnostik (marker jantung)
PEMBAHASAN
• Diabetes melitus tipe 2 tidak terkontrol komplikasi kronik mikroangiopati dan
makroangipoati (PJK)
• Pendertia DM memicu risiko komplikasi PJK sampai mengalami gagal jantung
• Mekanisme komplikasi PJK - gagal jantung pada DM :
a. Stres oksidatif, kebutuhan sel tidak terpenuhi kelaparan
hiperglikemi sel kelaparan kerusakan sel kematian sel kerusakan
jaringan organ jantung bekerja keras untuk mempertahankan fungsinya
kelelahan gagal jantung
PEMBAHASAN
b.Aterosklerosis
Pada DM tipe 2, tubuh tidak peka terhadap hormon insulin resistensi insulin
inflamasi jaringan tubuh memenuhi pembuluh darah menutup
pembuluh darah aterosklerosis risiko gagal jantung
• Perokok, risiko PJK meningkat 2x lipat
• Nikotin dan karbon monoksida pada rokok kerusakan endotel
aterosklerosis
PEMBAHASAN
• Pemeriksaan EKG sinus takikardi, iskemik lateral wall, old myocard infarct
anterospetal
• Petanda jantung Troponin I dan CKMB meningkat NSTEMI
• Peningkatan Troponin, perubahan gelombang ST-T, kondisi DM penderita
membutuhkan terapi reperfusi
• Percutaneus Coronary Intervention (PCI), tidak memungkinkan dilakukan pada
pasien ini disebabkan kondisi pasien menjadi tidak stabil hingga henti jantung
ACS PATHOPHYSIOLOGY
AGEs : Advanced Gycated End products ad/ seynawa
yg terbentuk ketika protein atau lemak bergabung
dgn gula dlm aliran darah
EKG NORMAL