Syok Anaphylaxis

by
Ns Wiyadi S.Kep.,M.Sc
Anafilaksis merupakan reaksi
alergi sistemik yang berat,
dapat menyebabkan kematian,
terjadi secara tiba-tiba
sesudah terpapar oleh alergen
atau pencetus lainnya
 What is anaphylaxis?
Anaphylaxis is a severe, life-threatening, generalized or systemic
hypersensitivity reaction

Anaphylaxis

Allergic anaphylaxis Non-allergic anaphylaxis

IgE-mediated anaphylaxis Non-IgE-mediated allergic anaphylaxis

Johansson SGO, et al. Allergy 2001;56:813-824

 Mechanisms underlying human
anaphylaxis

Human anaphylaxis

Immunologic Non-Immunologic
Idiopathic

IgE, FcεRI Other Physical Other

foods, venoms, blood products, exercise, cold drugs
latex, drugs immune aggregates,
drugs

Simon FER. J Allergy Clin Immunol 2006;117:367-77

Pengertian

 Reaksi anafilaksis
 Syok anafilaktik
 Anafilaktoid
Reaksi Anafilaktik
Respons klinis terhadap reaksi imunologik tipe I
yang terjadi antara antigen dengan antibodi (IgE)

Reaksi Anafilaktoid
Bila terjadi reaksi serupa tetapi tidak melalui
jalur interaksi antigen antibodi
Contoh : reaksi akibat radiografi kontras
Mekanisme & Pencetus Anafilaksis

Anafilaksis (melalui IgE)

Antibiotik (penisilin, sefalosporin)

Ekstrak alergen (bisa tawon, polen)
Obat (analgetik, anestesi, thiopental, suksinilkolin)
Enzim (kemopapain, tripsin)
Serum heterolog (antitoksin tetanus,
globulin antilimfosit)
Protein manusia (insulin, vasopresin, serum)
Immune-mediated
tissue damage.

TYPE I
Penyebab

Antibiotik Hormon
Analgetik Zat kontras
NSAID Venom & saliva
Zat warna Enzim
Zat pengawet Produk darah
Serum Anestesi lokal
Antibodi monoklonal Makanan
Sitokin Produk lateks
 Mekanisme & Obat Pencetus
Anafilaksis

Anafilaktoid (tidak melalui IgE)

Zat penglepas histamin secara langsung :
•Obat (opiat, vankomisin, kurare)
•Cairan hipertonik (media radiokontras, manitol)
•Obat lain (dekstran, fluoresens)

Aktivasi komplemen
•Protein manusia (imunoglobulin, & produk darah lainnya)
•Bahan dialisis

Modulasi metabolisme asam arakidonat

•Asam asetilsalisilat
•Antiinflamasi nonsteroid
Reaksi Anafilaktik

1. Reaksi lokal
- Urtikaria & angioedema.
- Jarang menimbulkan kematian

2. Reaksi sistemik
- Melibatkan berbagai organ.
- Biasanya terjadi dalam 30 menit setelah paparan.
- Dapat fatal
Gejala Klinis Anafilaksis (1)

1. Reaksi sistemik ringan

• Rasa gatal, hangat sering disertai rasa

penuh di mulut dan tenggorokan
• Hidung tersumbat, bersin-bersin
• Edema di sekitar mata serta berair
• Kulit gatal
• Onset biasanya terjadi 2 jam setelah
paparan antigen
Gejala Klinis Anafilaksis (2)

2. Reaksi sistemik sedang

• Serupa reaksi sistemik ringan disertai

spasme bronkus &/atau edema saluran
napas
• Sesak, batuk, dan mengi
• Angioedema, urtikaria menyeluruh, mual,
dan muntah
• Gatal, badan terasa hangat, serta gelisah
Gejala Klinis Anafilaksis (3)

3. Reaksi sistemik berat

• Spasme bronkus, edema laring, serak,

stridor, sesak, sianosis, henti napas
• Sakit menelan, kejang perut, diare, muntah
• Hipotensi, aritmia, syok, koma
• Kejang
• Terjadi mendadak

Syok anafilaktik bagian dari reaksi sistemik berat

 Gejala & Tanda Anafilaksis Berdasarkan
Organ Sasaran
Sistem Gejala dan Tanda
Umum Lesu, lemah, rasa tak enak yang sukar dilukiskan,
Prodromal rasa tak enak di dada & perut, rasa gatal di hidung
& palatum
Pernapasan
- Hidung Hidung gatal, bersin, & tersumbat
- Larings Rasa tercekik, suara serak, sesak napas, stridor,
edema, spasme
- Lidah Edema
- Bronkus Batuk, sesak, mengi, spasme
Kardiovaskular Pingsan, sinkop, palpitasi, takikardia, hipotensi
sampai syok, aritmia. Kelainan EKG : gelombang T
datar, terbalik, atau tanda infark miokard
Gastrointestinal Disfagia, mual, muntah, kolik, diare yang kadang
disertai darah, peristaltik usus meninggi
Kulit Urtika, angioedema di bibir, muka atau ekstremitas
Mata Gatal, lakrimasi
Susunan saraf pusat Gelisah, kejang
Anafilaksis, kenapa harus tahu?

 Bisa jadi fatal / kematian

 Tak bisa diprediksi, tiba tiba
 Dapat terjadi dimana saja
 Kejadian makin sering
 Aspek mediko legal ?
Epidemiologi :

Prevalen anafilaksis :
1. 1 : 2300 kunjungan ke emergency room di UK (Stewart
& Ewan, 1996)
2. 5.6/100.000 pasien yang di rawat di RS (1991 – 92) 
10.2/100.000 (1994 – 95) (Sheik & Alves, 2000)
3. 13.230 kunjungan utk anafilaksis 1990 - 2000 (Gupta, et
al. 2003)
4. 214 kematian krn anafilkasis di UK 1992 – 2001
(Pumphrey, 2004)
Anafilaksis : studi populasi dalam 5 tahun
 Insiden : 21 per 100.000 orang per tahun
 133 pasien kasus anafilaksis :
- 116 pasien : 1 kejadian
- 13 pasien : 2 kejadian
- 4 pasien 3 kejadian
 53% riwayat atopi
 68% allergen teridentifikasi: makanan, obat & gigitan
serangga.
 52% dilakukan pemeriksaan alergi
 7% pasien di rawat
 1 pasien meninggal
Yocum, et al. JACI 1999;104:452-6
Anafilaksis bisa jadi fatal

 Penting mengenal gejalanyaa

 Kenali dan hindarkan pencetusnya
 Tahu tindakan emergensi yang harus dilakukan
 Penatalaksanaan cepat dan tepat
GAMBARAN KLINIK
Gejala anafilaksis

 Mulut : gatal, bengkak pada bibir dan atau lidah

 Tenggorokan : gatal, tercekik, hoarseness
 Kulit : gatal, kemerahan, bengkak
 Sal cerna : muntah, diare, cramps
 Paru : sesak nafas, batuk, wheezing
 Jantung : nadi halus, pusing, TD turun
 Saraf : sakit kepala, penglihatan kabur,
penurunan kesadaran, gelisah
 Frequency of occurrence of signs &
symptoms of anaphylaxis
Signs & symptoms
Cutaneous 90%
Urticaria & angiodema 85-90%
Flushing 45-55%
Pruritus without rash 2-5%
Respiratory 40-60%
Dyspnea, wheeze 45-50%
Upper airway angioedema 50-60%
Rhinitis 15-20%
Dizziness, syncope, hypotension 30-35%
Abdominal
Nausea, vomiting, diarrhea, cramping pain 25-30%
Miscellaneous
Headache 5-8%
Substernal pain 4-6%
Seizure 1-2%

* On the basis of a compilation of 1865 patients reported in references 1 through 14

+ Percentages are approximations
Grading of anaphylactic reactions according to severity of clinical symptoms
Symptoms
Grade Dermal Abdominal Respiratory Cardiovascular
I Pruritus
Flush
Urticaria
Angiodema
II Pruritus Nausea Rhinorrhoea Tachycardia (> 20 bpm)
Flush Cramping Hoarseness Blood pressure change
Urticaria Dyspnoea (> 20 mmHg systolic)
Angiodema Arrhytmia
(not
mandatory)
III Pruritus Vomiting Laryngeal Shock
Flush Defecation oedema
Urticaria Diarroea Bronchospasm
Angiodema Cyanosis
(not
mandatory)
IV Pruritus Vomiting Respiratory Cardiac arrest
Flush
Bpm = beats perminute Defecation arrest
Urticaria Diarrhoea
Ring J, Brockow K & Behrendt. History and classification of anaphylaxis. In Anaphylaxis. Novartis Foundation 2004:12
 Derajat berat reaksi hipersensitivitas
yang luas
Derajat Gambaran klinik
Ringan (hanya kulit dan Eritema luas,edema periorbita,atau
jaringan submukosa)* angioedema
Sedang (keterlibatan Sesak, stridor, mengi, mual, muntah,
pernapasan, pusing, presinkop diaforesis, rasa
kardiovaskuler,atau tertekan di dada atau tenggorok atau
gastrointestinal sakit perut
Berat (hipoksia,hipotensi,atau Sianosis, atau SpO2 < 92% pada tiap
defisit neurologik) tingkat, hipotensi (tek sistolik < 90 mm
Hg pd dewasa), bingung kolaps, hilang
kesadaran atau inkontinens

* Reaksi ringan dapat dibagi lagi, disertai atau tidak ada angiodema
Penyebab anafilaksis ( termasuk reaksi anafilaktoid )

Obat Exercise
Makanan Echinococcal cyst
Zat tambahan pada obat/makanan Summation anaphylaxis
Alat bantu pekerjaan(e.g. Underlying disease
latex)
Complement factor 1-inactivator
Racun binatang deficiency
Aeroallergens Systemic mastocytosis
Seminal fluid Idiopathic (?)
Contact urticariogens
Physical agents (cold, heat,
ultraviolet radiation)

Ring J, Brockow K & Behrendt. History and classification of anaphylaxis. In Anaphylaxis. Novartis Foundation 2004:12
The causes of anaphylaxis
35

30

25
Percent of Cases

20

15

10

0
Food Drug/Bio Sting Allergen Exercise Idiopathic
Golden DBK, Patterns of anaphylaxis: Acute & late phase features of allergic reactions. In Anaphylaxis. Novartis foundation 2004: 103
 Onset time of reaction in insect venom anaphylaxis.
(from Lockey et al 1988, with permission)
60
Percent of Patients (N=2013)

50

40

30

20

10

0
0-10 11-20 21-40 41-60 61-120 >120
Onset of Reaction (minutes)
Golden DBK, Patterns of anaphylaxis: Acute & late phase features of allergic reactions. In Anaphylaxis. Novartis foundation 2004: 105
Suspected cause of death 212 reactions
Sting 47 29 wasp, 4 bee, 14 unidentified

Nuts 32 2 almond, 2 brazil, 1 hazel, 10 peanut, 6 walnut, 11

mixed or unidentified
Food 13 1 banana, 2 chickpea, 2 fish, 5 milk, 2 crustacean, 1
snail
Food? 18 1 ?fish, 5 during meal, 1 ?grape, 3 ?milk, 3 ?nut, 1
?sherbet, 1 ?strawberry, 1 ?yeast, 1 ?nectarine
Antibiotic 27 1 benzypenicillin, 10 aminopenicillin, 12
cephalosporin, 1 ciprofloxacin, 1 vancomycin, 2
amphotericin
Anesthetic 35 19 suxamethonium, 7 vecuronium, 6 attracurium, 7 at
induction
Other drug 15 3 ACE inhibitor, 6 NSAID, 5 gelatines, 2 protamine, 2
vitamin K, 1 Diamox (acetazolamide), 1 etoposide, 1
pethidine, 1 heroin, 1 kabikinase, 1 local anaesthetic
Contrast
Pumphrey 11 9iniodinated,
RSH, Fatal anaphylaxis 1 technetium,
the UK, 1992-2001. 1 fluorescein
In Anaphylaxis. Novartis Foundation 2004:118
 Mode of death

Drug Stin Foo Food Mal Femal

g d ? e e
Lower airways 11 3 24 11 21 26

Upper + lower airways 6 4 13 3 5 19

Upper airways 7 8 5 3 16 12

Shock + asphyxia 21 4 2 12 15

Shock 32 18 2 23 29

Disseminated 5 1 1 2 4
intravascular
coagulation
Pumphrey RSH, Fatal anaphylaxis in the UK, 1992-2001. In Anaphylaxis. Novartis Foundation 2004:120
DIAGNOSIS
Kriteria klinik diagnosis anafilaksis

1. Terjadinya gejala penyakit segera (beberapa menit

sampai jam), yang melibatkan kulit, jaringan mukosa,
atau keduanya (urtikaria yang merata, pruritus,atau
kemerahan, edema bibir-lidah-uvula), paling sedikit
satu dari gejala berikut :
a. Gangguan pernapasan (sesak, mengi,
bronkospasme, stridor, penurunan arus puncak
ekspirasi (APE), hipoksemia.
b. Penurunan tekanan darah atau berhubungan
dengan disfungsi organ (hipotonia atau kolaps,
pingsan, inkontinens)
Kriteria klinik diagnosis anafilaksis
2. Dua atau lebih dari petanda berikut ini yang terjadi
segera setelah terpapar serupa alergen pada penderita
(beberapa menit sampai jam):
a.Keterlibatan kulit-jaringan mukosa (urtikaria yang
merata, pruritus-kemerahan, edema pada bibir-
lidah-uvula)
b.Gangguan pernapasan (sesak, mengi,
bronkospasme, stidor, penurunan APE, hipoksemia)
c.Penurunan tekanan darah atau gejala yang
berhubungan (hipotonia-kolaps, pingsan,
inkontinens)
d.Gejala gastrointestinal yang menetap (kram perut,
sakit, muntah)
Kriteria klinik diagnosis anafilaksis

1. Penurunan tekanan darah segera setelah terpapar

alergen (beberapa menit sampai jam)
1. Bayi dan anak : tekanan darah sistolik rendah
(tgt umur), atau penurunan lebih dari 30%
tekanan darah sistolik.
2. Dewasa : tekanan darah sistolik kurang dari 90
mm Hg atau penurunan lebih dari 30% nilai basal
pasi
* Tekanan darah sistolik rendah untuk anak didifinisikan bila < 70 mm
Hg antara 1 bulan sampai 1 tahun, kurang dari (70 mm Hg [2x
umur]) untuk 1 sampai 10 tahun, dan kurang dari 90 mm Hg dari 11
sampai 17 tahun.
PENATALAKSANAAN
 Penatalaksanaan anafilaksis
1. Hentikan pencetus, nilai beratnya dan berikan terapi yang sesuai

Minta bantuan

Adrenalin i.m 0.01mg/kg boleh sampai 0.5mg

Pasang infus

Berbaring rata/ tinggikan posisi kaki bila bias

Berikan oksigen aliran tinggi,alat bantu napas/ventilasi bila diperlukan

BILA HIPOTENSI

Akses i.v.tambahan (jarum 14G atau 16G pada orang dewasa) utk infus NaCl fisiologis.
NaCl fisiologis bolus atau infus 20 mL/kg diberikan secepatnya bila perlu dengan
tekanan
 Penatalaksanaan anafilaksis
2. Bila respons tidak adekuat, keadaan mengancam kehidupan, atau memburuk:
Mulai dengan adrenalin sesuai dengan panduan/protocol rumah sakit
ATAU
Ulang adrenalin i.m setiap 3-5 menit

Pertimbangkan hal-hal berikut

 Hipotensi
o Ulangi infuse NaCl fisiologis 10-20 ml/kg dapat mencapai 50 ml/kg dalam 30 menit.
o i.v. atropine 0.02 mg/kg bila bradikardi berat dosis minimum 0.1 mg
o i.v vasopresor untuk mengatasi vasodilatasi. Pada henti jantung adrenalin dapat
ditingkatkan menjadi 3-5 mg setiap 2-3 menit mungkin efektif.
o i.v. glucagons pada pasien yang memakai obat penyekat beta. Dosis orang dewasa
1-5 mg diikuti 5-15 ug/mnt
 Bronkospasme
o Inhalasi salbutamol secara kontinyu
o i.v. hidrokortison 5mg/kg diikuti prednisone 1mg/kg maksimal (50 mg) selama 4 hari
 Obstruksi saluran napas bagian atas
o Adrenalin inhalasi (5 mg atau 5 ml sediaan adrenalin 1;1000) mungkin membantu.
o Persiapkan tindakan bedah.
 Penatalaksanaan anafilaksis

3 . Lama observasi dan tindak lanjut

1 Observasi paling tidak 4 jam setelah semua gejala dan tanda menghilang.
 Bila memungkinkan periksa kadar triptase serum saat datang, 1 jam
setelahnya, dan sebelum dipulangkan.
 Pada kasus yang berat pasien dirawat semalam, terutama pasien yang
mempunyai riwayat reaksi yang berat atau asma yang tidak terkontrol dan
pasien yang datang pada malam hari.
2 Sebelum dipulangkan pasien diberikan penjelasan mengenai alergen
tersangka dan upaya penghindarannya
Setelah dipulangkan pasien dirujuk ke ahli alergi terutama pada kasus yang
sedang – berat, dan yang ringan karena alergi makanan yang disertai asma.
3 Di negara maju setelah dibekali penjelasan dan pelatihan sebagian pasien di
berikan EpiPen yaitu adrenalin 0.3 atau 0.15 mg yang siap pakai
PENCEGAHAN
Kenapa pemantauan perlu ?

 Anafilaksis dapat berulang

 Pemicu perlu di ketahui
 Pencegahan jangka panjang harus dilakukan
Pendidikan terhadap anafilaksis

 Individual and their families

 Caregivers
 Health case professional (doctors, nurses)
 First responden
 Emergency medical services
 Teachers coaches, child care providers
 Food industries, restaurant, law makers
 Sebelum Memberikan Obat

1. Adakah indikasi memberikan obat

2. Adakah riwayat alergi obat sebelumnya
3. Apakah pasien mempunyai risiko alergi obat
4. Apakah obat tsb perlu diuji kulit dulu
5. Adakah pengobatan pencegahan untuk mengurangi
reaksi alergi
Langkah-langkah Pencegahan

1. Riwayat alergi obat secara terperinci

2. Obat sebaiknya diberikan peroral
3. Observasi pasien selama 30 menit setelah pemberian
4. Memeriksa label obat
5. Menanyakan riwayat obat secara teliti jika ada faktor
predisposisi
6. Mengajarkan untuk dapat menyuntik adrenalin
7. Menggunakan preparat human antiserum
8. Lakukan uji kulit jika mungkin
9. Pemberian obat pencegahan reaksi alergi
Obat dan alat yang perlu dipersiapkan
di tempat praktek

1. Adrenalin
2. Antihistamin
3. Kortikosteroid injeksi
4. Aminofilin, inhalasi beta2 / nebulizer
5. Infus set
6. Cairan infus
7. Oksigen
8. Tensimeter
9. Alat bedah minor
10. Nomor telepon ambulans gawat darurat
Surat Keterangan

Penting untuk pencegahan berulang

Cantumkan daftar obat / alergen yang dicurigai
Beritahu pasien untuk selalu memperlihatkan pada dokter
waktu berobat
Tuliskan di status di tempat yang mudah dilihat
Laporkan pada tim monitoring efek samping obat
THANK YOU