PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

kelompok 3:
Adam Dhimas Karinda P
Afif Syahputra
Annisa Vadira
Arika Hesti Agustia P
Fadhillah Gina
Hani Sabella
Irma Suryani
Musa
Nur Asni
Nurul Hasanah Hafit
“ Dokumentasi Pengkajian
Dokumentasi pengkajian keperawatan merupakan catatan tentang
hasil pengkajian yang dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi
dari pasien, membuat data dasar tentang pasien, dan membuat
catatan tentang respons kesehatan pasien

2
 Tujuan

1. Mengumpulkan, mengorganisir, dan mencatat data yang menjelaskan respon manusia yang
mempengaruhi pola-pola kesehatan pasien.
2.Hasil dokumentsi pengkajian akan menjadi dasar penulisan rencana asuhan keperawatan.
3.Memberikan keyakinan tentang informasi dasar tentang kesehatan pasien untuk dijadikan
referensi status kesehatannya saat ini atau yang lalu
4.Memberikan data yang cukup untuk menentukan strategi perawatan yang sesuai dengan
kebutuhan pasien.

3
 Jenis Dokumentasi Pengkajian

1. Dokumentasi pada saat pengkajian awal (InitialAssessment)

2. Dokumentasi pengkajian lanjutan (Ongoing Assessment)
3. Dokumentasi pengkajian ulang (Reassessment)

4
 Jenis Data Pada Pengkajian

•a.Data Subjektif •b. Data Objektif

•Data subjektif diperoleh dari hasil
pengkajian terhadap pasien dengan
teknik wawancara, keluarga, konsultan,
dan tenaga kesehatan lainnya serta
riwayat keperawatan
•Data objektif diperoleh dari hasil
observasi, pemeriksaan fisik, hasil
pemeriksaan penunjang dan hasil
laboratorium

5
 Metode Memperoleh Data

Komunikasi Observasi Pemeriksaan Fisik

Efektif

6
 “ Pendokumentasian Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang,

keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses
kehidupan yang aktual atau potensial.

7
“ Tujuan Dokumentasi Diagnosa
Keperawatan

-Menyampaikan masalah klien dalam istilah

yang dapat dimengerti semua perawat
-Mengenali masalah-masalah utama klien pada
pengkajian
-Mengetahui perkembangan keperawatan

8
“ Metode Dokumentasi Diagnosa

•1. Tuliskan masalah/problem pasien atau perubahan status

kesehatan pasien
•2. Masalah yang dialami pasien didahului adanya penyebab dan
keduanya dihubungkan dengan kata "sehubungan dengan atau
berhubungan dengan"
•3. Setelah masalah (problem) dan penyebab (etiologi), kemudian
diikuti dengan tanda dan gejala (symptom) yang dihubungkan
dengan kata "ditandai dengan"
•4. Tulis istilah atau kata-kata yang umum digunakan
•5. Gunakan bahasa yang tidak memvonis

9
 1.Pengelompokan Data dan Analisa data

2.Interpretasi Data

Langkah-Langkah 3.Validasi Data

Penulisan
Diagnosa 4.Penyusunan Diagnosa Keperawatan
(dengan rumusan P+E+S)
Keperawatan

10
“ pendokumentasian Rencana Keperawatan

•Perencanaan keperawatan adalah suatu rangkaian

kegiatan penentuan langkahlangkah pemecahan
masalah dan prioritasnya, perumusan tujuan,
rencana tindakan dan penilaian asuhan keperawatan
pada pasienberdasarkan analisis data dan diagnosa
keperawatan.

11
“ Tahap -Tahap Perencanaan Keperawatan

Tahap 1: Menentukan Prioritas Masalah.

Prioritas masalah merupakan upaya perawat untuk
mengidentifikasi respons pasien terhadap masalah
kesehatannya, baik aktual maupun potensial.

Tahap 2: Menentukan Tujuan dan Kriteria Hasil (outcome).

Membuat tujuan berarti membuat standar atau ukuran yang
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
perkembangan pasien dan keterampilan dalam merawat
pasien

12
Dokumentasi Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang

dilakukan oleh perawat untuk membantu pasien dari masalah
status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang baik
yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan.

13
Dokumentasi Evaluasi Keperawatan

Dokumentasi pada tahap evaluasi adalah membandingkan

secara sistematik dan terencana tentang kesehatan klien dengan
tujuan yang telah ditetapkan dengan kenyataan yang ada pada klien,
dilakukan dengan cara bersinambungan dengan melibatkan
klien dan tenaga kesehatan lainnya

14
Thanks!
Any questions?
You can find me at @username & user@mail.me

15