MORNING REPORT

Hari/tanggal : Rabu, 21 Agustus 2019

 JUMLAH PASIEN

Kasus Trauma Kasus Non-Trauma

 1  -
Kasus 1
 Kasus trauma

I. Identitas Pasien

 Nama : Ny. NT

 Usia : 19 tahun

 Jenis Kelamin : laki-laki

 Alamat : Ahuru

 Tgl Masuk Rumah Sakit : 21-08-2019 Pukul 23.10 WIT

 Agama : Kristen Protestan

 Pengantar : keluarga
 Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri dan luka robek pada dahi dan mulut akibat
pukulan ±3 jam yang lalu SMRS
Anamnesis Terpimpin :

Seorang laki-laki datang di rumah sakit diantar oleh keluarganya dengan keluhan nyeri dan
luka robek pada dahi dan mulut akibat pukulan dari orang-orang di sekitar tempat tinggal
pasien ±3 jam yang lalu SMRS, selain luka robek pasien juga mengeluhkan sakit di bagian
kepala, dada, belakang, bokong dan lutut akibat pukulan. Pasien mengatakan awalnya
pasien di pukul oleh seseorang dari teman kampus pasien dan lama kelamaan datang
beberapa orang dari kompleks pasien memukuli pasien tersebut sampai pasien terjatuh
dan tidak bisa berdiri, pasien di pukuli dan di injak kepala bagian belakang pasien, pasien
juga mengeluhkan pusing, sakit kepala dan terasa sesak ketika bernafas. Mual (+),
muntah (+), demam (-), BAB (+), BAK (+)
Riwayat Penyakit Dahulu :-
Riwayat Penyakit Keluarga : -
Riwayat Pengobatan :-
Riwayat Kebiasaan/Sosial :-
 PEMERIKSAAN FISIK

 TD = 120/70 mmHg; Nadi = 103 x/m; Suhu = 36,9 C; RR = 24 x/m,

SpO2=96%

 Kepala : CA (-/-), SI (-/-), otorea (-/-), rinore (-/-), pupil isokor, refleks
cahaya langsung (+/+)

 Thoraks

 Inspeksi : pengembangan dada simetris

 Auskultasi : Vesikuler (+/+), BJ I/II reguler

 Palpasi : nyeri tekan (+/+)

 Perkusi : sonor
Lanjutan…

 Abdomen

 Inspeksi : supel

 Auskultasi : BU (+) normal

 Palpasi : nyeri tekan abdomen (+)

 Perkusi : timpani

 Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

 Ekstremitas : akral hangat (ext atas, dan ext bawah)

 Rectal touche : tidak dilakukan pemeriksaan

Status Lokalis
Status lokalis

 Luka robek mukosa labialis inferior dengan ukuran Panjang x

Lebar x Dalam= 3x1x1mm

 luka robek pada pada frontal dengan ukuran panjang x

lebar =3x3mm
 Pemeriksaan Penunjang : tidak dilakukan pemeriksaan

 Diagnosis Kerja

1. vulnus laceratum mukosa labialis inferior

2. trauma tumpul thorax

 Terapi :

 IVFD RL 20 tpm

 Inj. Ketorolac 3 x 30 mg/mL amp/IV

 Inj. ranitiding 2 x 1 amp/IV

 Rawat luka

 Hecting luka

 Planning :
 ST- Scan kepala

 foto thoraks

 USG abdomen
TERIMA KASIH