TATALAKSANA

DEMAM BERDARAH DENGUE

DR. MUSTARIM

ILMU KESEHATAN ANAK

DEMAM BERDARAH DENGUE

Penyebab :
 Virus dengue
 Den 1, den 2, den 3, den 4
 Den 3
 Dominan
 Kasus berat
Penularan :

 Aedes Aegypti
 Inkubasi ekstrinsik
(8-10 hari)
 Infektif selamanya
 Manusia
 Inkubasi intrinsik
(4-6 hari)

Penderita DBD
Viremia Vektor (aedes aegypti) Orang sehat
di sekitarnya
 Perdarahan hebat terjadi akibat kelainan hemostatis
 Vaskulopati
 Trombositopenia
 Koagulopati
Bagan Patogenesis
 Masih kontroversi
 Yang umum dipakai
1. Hipotesis infeksi sekunder
2. Virulensi Virus

Aktivasi komplemen Agregasi trombosit Kerusakan

endotel pemb. darah

Plasma Leakage Trombositopenia

Aktivasi faktor
Hipovolemi Kelainan fungsi pembekuan
trombosit

Syok Vaskulopati, trombositopeni, koagulopati

Perdarahan hebat
 Spektrum Klinis Infeksi Virus Dengue
Infeksi virus dengue

Asimtomatik Simtomatik

Demam yang jelas Demam dengue Demam berdarah Dengue

penyebabnya (DD)
( sindrom peny.virus ) Terdapat perembesan plasma

Perdarahan (+) Syok (-) Syok (+)

Perdarahan (-)
Yang tidak lazim (DSS)

DD DBD
Strategi Pengobatan

 Suportif
 Terhadap perembesan plasma
 Berlangsung 24-48 jam
 Saat febris ke A-Febris (hari ke 3-5)
 Cairan !

 Obat-obatan
 Atas indikasi
 Hindarkan tindakan manipulatif
 DIAGNOSIS

Kriteria WHO 1997

Klinis :
1. Panas tinggi 2-7 hari
2. Manifestasi perdarahan
3. Hepatomegali
4. Dengan atau tanpa syok
Lab :
1. Trombositopeni
2. Hemokonsentrasi (meningkat>=20%)
Manifestasi Perdarahan
(ptechie)
Efusi Pleura
Konfirmasi diagnosis
Serologis
1. HI Tes
2. CF Tes
3. NT Tes
4. IgM Elisa
5. IgG Elisa

Derajat penyakit
I. Kriteria WHO (RL (+))
II. Kriteria WHO (perdarahan spontan)
III. Kegagalan sirkulasi
IV. Syok berat
DBD

 Perubahan patofisiologi membedakan : DBD dengan DD

(Homeostasis dan perembesan plasma)
 Demam
 2-7 hari
 Tinggi
 Mendadak
 Akhir demam fase kritis !
 Perdarahan
 RL (+) s/d spontan (melena, hematemesis)
 Vaskulopati, trombositopeni,
gangguan fungsi trombosit, PIM
 Hepatomegali
 Syok
 Saat suhu
 Berkeringat
 Perubahan nadi dan tekanan darah
 Akral dingin
 Kongesti kulit
 Leukosit
 Leukosit normal, dengan dominasi neutrofil  akhir demam
leukosit menurun bersama dgn neutrofil  limfositosis relatif
 Limfosit plasma biru meningkat > 15 %
 Trombositopeni
 Hematokrit  (≥ 20%)
 Ro :
 Efusi Pleura : lateral dekubitus
 USG
 Ascites
Diagnosis Banding

 Infeksi bakteri ,virus, protozoa lain

 Trombositopeni dan hemokonsentrasi
 Demam dengue
 Cikungunya
 Sepsis
Meningitis meningokokus
 ITP
 Leukemia, anemia aplastik

Ingat kriteria WHO 1997

Komplikasi dan manifestasi yang tidak lazim
 Ensefalopati dengue
 Komplikasi syok
 Gangguan metabolik
 Perdarahan serebral
 Trombosis pembuluh darah otak
 Kegagalan hati akut
 Kelainan ginjal
 Gagal ginjal
 HUS
 Udem paru
 Akibat pemberian cairan yang berlebihan
DSS
Mekanisme Patogenesis

Kompleks Antigen Antibodi

Sistem Komplemen

Anafilatoksin
Permeabilitas kapiler

Ht naik
Efusi pleura Perembesan Plasma
Ascites
Asidosis
Renjatan Hipovolemik PaO2 turun
TATALAKSANA DBD
 Strategi Pengobatan
 Pada dasarnya suportif
 Mengganti cairan yang hilang akibat perembesan
 Jenis cairan yang tepat
 Kecermatan penghitungan volume
cairan pengganti
 Penting deteksi dini terjadinya perembesan cairan
Harus waspada :
- Pada fase peralihan demam ke penurunan suhu
- Pada umumnya hari sakit ke 3 sampai ke 5
Tatalaksana DBD
 Demam Dengue  Rawat Jalan
 Demam Berdarah Dengue  Rawat Inap
 DBD komplikasi  Rawat Intensif
 Perawatan DBD baik :
Sangat diperlukan :
- Dokter & perawat terampil
- Laboratorium yang memadai
- Cairan kristaloid & koloid yang tersedia
- Bank darah yang siap bila diperlukan
TATALAKSANA DBD
PERHATIAN
 Perjalanan penyakit DBD sulit diramalkan
 Pasien masuk baik  singkat buruk

KUNCI KEBERHASILAN :
 Ketrampilan dokter dalam mendeteksi dini terjadinya
perembesan cairan yaitu masa peralihan dari demam ke fase
penurunan suhu (fase kritis, fase syok)
TATALAKSANA DEMAM DENGUE

 Demam Dengue
 Saat suhu turun (p.u) penyembuhan
 Hati-hati  harus observasi 2 hari setelah suhu turun
 Pada fase demam sulit dibedakan :
Demam Dengue ~ Demam Berdarah Dengue
TATALAKSANA DEMAM DENGUE
 Tanda kegawatan harus diberitahukan kepada orang tua

Nyeri perut
berat Perdarahan
Kulit & mukosa Rumah
Berkeringat (mimisan, Sakit
Kulit dingin perdarahan
Berak Gusi)
Warna hitam

 Pasien tanpa komplikasi setelah suhu turun 2-3 hari

 Tidak perlu diobservasi
TATALAKSANA DBD

Keberhasilan
tatalaksana
Deteksi dini suhu turun
Fase kritis fase awal
terjadinya syok

Perlu :
observasi klinis, tanda vital dan
pemantauan perembesan plasma
gangguan hemostasis
TATALAKSANA DBD

 PROGNOSIS DBD
 Pengenalan awal terjadinya
perembesan plasma Peningkatan Ht
Penurunan Trombosit
 Penurunan trombosit terjadi sebelum peningkatan hematokrit
 Peningkatan Ht terjadi sebelum penurunan suhu
TATALAKSANA DBD

Pemberian cairan
Oral/intravena
4 – 6 jam I 50 cc/kgBB
Rumatan 80-100 cc/kgBB/hr

DBD

Pengawasan : Supportif :
Klinis, tanda vital, Antipiretika
laboratorium antikonvulsan
TATALAKSANA DBD
Pasien  Pengawasan  Syok

Periode kritis demam

(hari ke 3 – 5 demam)

Pemeriksaan Ht berkala

gamb. kebocoran plasma pemant. kebth. Cairan

keberhasilan pengobatan
TATALAKSANA DBD

 Pemeriksaan hematokrit minimal 1 x/hari sejak sakit hari ke 3 sampai

suhu normal
 Hemokonsentrasi p.u sebelum :
 Perubahan tekanan darah
 Perubahan tekanan nadi
TATALAKSANA DBD

Penggantian volume plasma

 Harus hati-hati & bijaksana
 Cairan adekuat, seminimal mungkin mencukupi
kebocoran plasma
 Perembesan plasma terjadi saat fase penurunan suhu
 Kebutuhan cairan awal dihitung 2 – 3 jam pertama
 pada syok lebih sering lagi 6 – 30 menit
 Harus selalu disesuaikan dengan tanda vital, hematokrit,
dan jumlah urine
 Sec. umum vol. yang dibutuhkan : rumatan + 5 – 8 %
TATALAKSANA DBD

 Cairan intravena diperlukan bila :

1. Anak terus menerus muntah
2. Nilai hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala

HATI-HATI !!!
 Penggantian cairan setelah perembesan berhenti  udema paru
 Juga pada masa konvalesen
TATALAKSANA DBD
Jenis cairan (rekomendasi WHO)
 Cairan Koloid
 Dekstran 40
 HES (Hidroxy Ethyl Starch) 6%
 Plasma
 Cairan Kristaloid
 Larutan Ringer Laktat (RL)
 Larutan Ringer Asetat (RA)
 Larutan Garam Faali (GF)
 D 5% dalam RL (D5/RL)
 D 5% dalam RA (D5/RA)
 D 5% dalam ½ larutan GF (D5/ ½ LGF)
(catatan : untuk resusitasi syok dipakai RL atau RA)
 Tatalaksana DBD dengan Syok

1. Oksigenasi (O2 2-4 l/menit)

2. Cairan kristaloid isotonis : RL/RA/NaCl 0,9%
20 ml/kgBB secepatnya

Evaluasi 30 menit
Syok teratasi Pantau tanda vital /10 menit Syok tdk teratasi
Balans cairan

Cairan 10 ml/kgBB/jam Kristaloid  20 ml/kgBB/jam

Syok teratasi + koloid 10-20 ml/kgBB/jam

Evaluasi ketat
Syok belum teratasi
Stabil dlm 24 jam
Diturunkan bertahap
7 ml/kgBB/jam Ht turun Ht tetap ↑
5 ml/kgBB/jam
3 ml/kgBB/jam
Transf. darah segar Koloid
10 ml/kgBB 20 ml/kgBB
Infus stop tidak melebihi 48 jam diulang sesuai kebth.
setelah syok teratasi
TATALAKSANA DBD DENGAN SYOK (DSS)

 KOREKSI ASIDOSIS
 Analisa Gas Darah
 Segera, o.k dapat menyebabkan kematian
 Koreksi dengan larutan bikarbonas natrikus

 PEMBERIAN TERAPI OKSIGEN

 Oksigen dengan masker mutlak diperlukan
 Kegagalan mengalirkan O2 ke organ
 Hipoksia memacu DIC
TATALAKSANA DBD DENGAN SYOK (DSS)

 MONITOR PERJALANAN PENYAKIT

 Pemantauan tanda vital :
 Kesadaran
 Tekanan darah, capilary refill
 Frek nadi, jantung, nafas
 Pembesaran hati
 Nyeri tekan hipokondrium kanan
 Diuresis usahakan > 2 ml/kgbb/jam
TATALAKSANA DBD DENGAN
SYOK (DSS)
 MONITOR PERJALANAN PENYAKIT
 Pemantauan kadar Hb, Ht dan trombosit
 Ht meningkat  perembesan plasma masih berlangsung 
koloid
 Ht menurun  perdarahan?  transfusi
 Monitor trombosit meramal terjadinya syok
TATALAKSANA DBD DENGAN SYOK (DSS)

 MONITOR PERJALANAN PENYAKIT

 Foto dada serial
 Lateral dekubitus kanan
 Parameter koagulan
 Transaminase
PERDARAHAN PADA DBD

 Multifaktorial kompleks
 Mekanisme perdarahan :
 trombositopeni
 vaskulopati, kelainan endothel
 koagulopati (bisa DIC)

 PENTING : !!! Perdarahan Saluran Cerna

 fatal
 terjadi mengikuti syok berat
 mencegah syok  mencegah perdarahan
TIP’S MENGATASI PERDARAHAN

 Dugaan terjadinya perdarahan :

 Gelisah, kesakitan
 Nyeri tekan hipokondrium kanan
 Abdomen membuncit
 Penurunan Hb dan Ht pada pemantauan
 Pemberian transfusi darah
 Lebih disukai komponen
 Pengobatan lain :
 Transamin, carbazochrom  tak ada gunanya
KOMPLIKASI

 Acute Tubular necrosis

 Ensefalopati
 Udema Paru
 Syok berulang
 Syok berkepanjangan : ???
 Apakah syok telah teratasi dengan baik
 Apakah cairan yang diberikan sudah cukup
 Apakah telah diberikan koloid
 Apakah dijumpai perdarahan
FAKTOR PROGNOSIS

 Keterlambatan berobat
 Keterlambatan diagnosis
 Kurang mengenal tanda klinis tak lazim
 Kurang mengenal tanda kegawatan
 Kegagalan mengatasi kegawatan
ENSEFALOPATI DENGUE

 PENYEBAB :
 Akibat udema otak
 Perdarahan intra serebral
 Kelainan metabolik dan elektrolit
 Terbentuknya trombus kapiler pembuluh darah otak

 GEJALA KLINIS :
 Kesadaran menurun
 Disertai/tidak kejang
 DBD tanpa / dengan syok
ENSEFALOPATI DENGUE

 PENTING :
 Ketepatan diagnosis
 Pengobatan
 Jumlah cairan harus dikurangi
 RL segera diganti dengan NaCl 0,9% dan D5% 3:1
 Tidak mengandung HCO3
 Kortikosteroid
 Antibiotika
Kriteria Pemulangan Pasien
 Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik
 Nafsu makan membaik
 Secara klinis tampak perbaikan
 Hematokrit stabil
 Tiga hari setelah syok teratasi
 Jumlah trombosit > 50.000 / ul
 Tidak dijumpai distres pernafasan
(disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)
Pemberantasan Sarang Nyamuk

 Fogging terfokus
 Abatisasi (1 sdm/10 gram  100 ltr air)
 Gerakan 3 M

Menguras Menutup Mengubur

KESIMPULAN

 Patogenesis DBD perlu difahami dengan baik

 Seorang klinisi harus mampu :
 Menegakkan diagnosis DBD
 Melakukan monitor teratur
 Mengatasi DBD berat
Terima kasih