REFARAT FER

PENANGANAN NYERI PADA

ENDOMETRIOSIS

HERLIASTUTI

Page 1
PENDAHULUAN

Endometriosis : adanya jaringan

endometrium di luar kavum uteri  reaksi
inflamasi
• 176 juta wanita ; ( 1:10 pada usia reproduksi)

Lesi endometriosis vaskularisasiinfiltrasi

saraf sensorik, simpatik, parasimpatik,
proses peradangan merangsang nyeri
• Nyeri : pelvik, dismenorea, dispareunia ( 83%) 
kualitas hidup
 Ket: Cyclooxygenase-2 (COX-2), prostaglandin E2 (PGE2) , 17 β
hydroxysteroid dehydrogenase 2 (HSD17β2). Gambar 1. Tampilan
endometrium yang normal, endometrium dan lesi
endometriosis
NYERI PADA ENDOMETRIOSIS

Mekanisme nyeri pada

endometriosis 1
Produksi zat-zat;
prostaglandin,
growth factors, dan 2
Efek langsung dan
sitokin dari
tidak langsung dari Iritasi atau invasi
makrofag yang
perdarahan aktif serabut saraf dasar
teraktivasi, juga
sel-sel yang
pada implan 3
panggul
endometriosis
berkaitan dengan
implan
endometriosis

Page 4
Mekanisme sentral Mekanisme perifer

• hipereksitabilitas • faktor imunologi ;

dari sistem TNF-α, Interleukin
nosiseptif dan 1, 6 dan 8, Nerve
amplifikasi Growth Factor
persepsi nyeri (NGF),VEGF 
pada pasien meningkat pada
dengan nyeri penderita
kronik endometriosis
TATALAKSANA NYERI PADA ENDOMETRIOSIS

Prinsip prinsip umum penanganan nyeri endometriosis

Menurunkan • kondisi menopause (agonis GnRH)

pengaruh • menekan proses menstruasi  amenorea (danazol)
• pseudopregnancy, (progestin atau PKK)
estrogen

Pemberian • Antiinflamasi non-steroid (AINS) merupakan pilihan

yang cukup populer dalam penanganan nyeri pada
antiinflamasi endometriosis

Menjauhkan lesi
endometriosis • prinsip terapi bedah dalam endometriosis
dari serabut saraf
 Tatalaksana Konservatif / Farmakologik Nyeri
Endometriosis
• Pil kontrasepsi kombinasi
Lini pertama
• Preparat progestin

• GnRH analog, Danazol, NSAID, Gestrinone

Lini kedua

• Aromatase inhibotor, GnRH antagonis, selective progesterone receptor

Pengobatan
modulators (SPRMs), histone deacetylase inhibitors, selective Estrogen
yang Reseptor Modulator (SERM), dan immunomodulator
berkembang

• peroxisome proliferator activated receptors (PPARs gamma ligands

masih dalam uji secara in vitro, sedangkan agen antiangiogenic dan
Pengobatan
eksperimental melatonin ( hewan)
Pil Kontrasepsi Kombinasi

• Menekan FSH dan LH  cegah

ovulasi
Cara • mengurangi aliran menstruasi,
desidualisasi implant endometriosis,
Kerja dan meningkatkan apoptosis pada
endometrium ektopik

PKK dapat diberikan karena dapat

mengurangi dyspareunia,
dismenora, dan nyeri tidak terkait
• Cochrane
endometriosis 2009 tidak ada
(Rekomendasi B)
perbedaan bermakna antara
kelompok PKK dengan GnRH
Efektifitas analog pada dismenore (follow up 6
bulan)
Progestin

• Antimototik pada endometriumdesidualisasi atrofi jaringan

Cara kerja endometrium

• Menghambat enzim aromatase, ekspresi COX2 dan produksi
PGE2 ( dianogest)

Jenis • Preparat oral, injeksi, dan LNG-IUS

• Turunan progesteron alami (didrogesteron,
medroksiprogesteron asetat) dan turunan C-19-nortestosteron
Progestin (noretisteron, linestrenol, desogestrel)

• Progestin memiliki efektifitas yang sama dengan danazol/

GnRH analog dan dianogest setara GnRH agonis  nyeri

Efektifitas endometriosis ( reviw Cochrane).

• LNG-IUS penurunan skor nyeri pelvik setara dengan GnRH
analog / leuprolide asetat ( penelitian Petta dkk, Gomes dkk,
Fereira dkk).
 Evidence based penggunakan
progestin ( DMPA, MPA, dienogest,
cyproterone asetat) ; salah satu
pilihan untuk mengurangi nyeri akibat
endometiosis. (Rekomendasi A)

LNG IUS juga dapat menjadi pilihan

dalam mengurangi nyeri terkait
endometriosis. (Rekomendasi A)
Agonis GnRH

Cara kerja Efektifitas

GnRH analog lebih
down regulation efektif dibandingkan
reseptor GnRH placebo (review
cochrane 2010)
Evidence based ; GnRH analog (nafarelin,
leuprolide, buserelin, goserelin atau
meningkatkan
triprotelin) dapat digunakan diperlukan
sebagai pemberian
salah
apoptosis susukan estrogen sebagai
satu pilihan pengobatan nyeri
endometriosis terapi add back
endometriosis + hormone add back terapi
(Rekomendasi A)
menurunkan VEGF ,
Interleukin 1A (IL-1A)
Danazol

• Menginduksi amenorea melalui supresi

terhadap aksis (HPO), inhibisi steroidogenesis
ovarium dan mencegah proliferasi endometrium
Cara • Menurunkan produksi (HDL), penurunan
Kerja produksi SHBG, dan menggeser posisi
testosterone dari SHBG  konsentrasi
testosterone
Evidencebebas
based tinggi
penggunaan danazol dan
gestrinone sebaiknya tidak digunakan,
kecuali pada wanita yang sudah dalam
pengobatan dan tidak ada efek samping
atau apabila terapi lain sudah terbukti tidak
• Efek sama dengan GnRH analog setelah
pembedahan stadium efekif
III dan IV (Cochrane
Efektifitas review 2009 )
Aromatase Inhibitor

Cara • Lesi endometriosis berhubungan dengan ekspresi

enzim aromatase sitokrom P450
• Kadar mRNA aromatase yang meningkat ditemukan
Kerja pada lesi endometriosis dan endometrioma ovarium

Efek • ringan ; nyeri kepala ringan, nyeri sendi, mual dan

Evidence based, wanita dengan endometriosis
diare.
rektovaginal yang tidak berhasil dengan terapi
• jangka panjang dapat meningkatkan resiko
samping medis lain/ pembedahan, klinisi dapat
osteopenia, osteoporosis dan fraktur
mempertimbangkan pemberian aromatase
inhibitor yang dikombinasikan dengan progestin,
pil kontrasepsi kombinasi atau GnRH analog.
(Rekomendasi
• efek yang signifikanB)
Efektifitas pemberian aromatase inhibitor
terhadap nyeri endometriosis ( Patwardhan dkk,2008)
Anti Prostaglandin

• peningkatan kadar prostaglandin

Cara Kerja di cairan peritoneum dan lesi
endometriosis
Evidence based, dapat
• Cobelis dkk ; uji klinis
dipertimbangkan penggunaan
pemberian obat penghambat
COX-2 (rofecoxib) dibandingkan dengan control ( 6
antiinflamasi non 
bulan, 28 pasien) steroid atauyang
penurunan analgetik
bermakna pada
lain untuk mengurangi
dismenorea, dyspareunia nyeri
dan terkait
nyeri pelvik (p<
0,001).
endometriosis
Efektiftas • Allen dkk ; review sistematis mengenai peran OAINS
 masih belum cukup bukti yang menunjukkan
OAINS efektif dalam pengobatan nyeri endometriosis
GnRH Antagonis

Cara • Menduduki reseptor GnRH di hipofisis anterior dan

bekerja dengan cara kompetitif dengan GnRH
Kerja alamiah

Elagolix dalam pengembangan

klinis sebagai pilihan
pengobatan yang dikaitkan
• elagolix 150 mg/hari potensial dengan penurunan
untuk
secara wanitanyeri
signifikan dengan
endometriosis, penggunaan
analgesik dan perbaikan kualitas hidup
endometriosis.
Efektifitas • Penggunaan GnRH Antagonis ( Elagolix)
menunjukkan keamanan yang dapat diterima dan
profil tolerabilitas, serta potensi untuk mengurangi
nyeri panggul kronis .
Selective Estrogen Receptor Modulators
( SERM )

Penggunaan SERM terkait dengan adanya

reseptor estrogen antagonis pada
endometrium dan reseptor agonis pada
tulang dan lipoprotein plasma

penelitian pada hewan tampak sangat

menjanjikan, namun pada manusia belum
ada data yang mendukung
Immunomodulator

patofisiologi endometriosis  fakor immunologi ;

dimana perubahan sistem imun (seluler)  faktor
penyebab endometriosis

Imunomodulator ; interferon-alfa 2ß (IFN-αß) 

mempengaruhi respon imun. antiangiogenik,
antitomor dan antiproliferatif menekan
perkembangan sel-sel endometrium dan sintesis
DNA  penyusutan implan endometrium

IFN-αß efektif dalam pengobatan endometriosis

( Hillali dkk, 2009)
obat pilihan, baik pengobatan primer
atau pengobatan adjuvant
2 tipe immunomodulator untuk
terapi endometriosis
1.Obat yang mampu meningkatkan imunitas mediator
sel (penelitian pada tikus);
antara lain : interferon (IFN)-γ-2b , interleukin (IL)-I2 ,
guanosine analog loxoribine dan acetylcoline nicotinic
analoge levamisole.

2. Obat yang mampu mengurangi komponen

inflamasi ( Celecoxib, indometasin,
rofecoxib, ibuprofen dan nimesulide)
Peroxisome Proliferator
Activated Receptor 𝛾 Ligands

reseptorEfek
protein nuklir  (Babonciglitazone,
pioglitazone dkk 2010) pioglitazone,
pada
faktor transkripsi, mengatur dan rosiglitazone
hewan coba  luas permukaan dan
ekspresi gen-gen tertentu merupakan senyawa dari
volume lesi
dalam deferensiasi sel, endometriosis secara
thiazolidinediones
metabolismesignifikan berkurang ,mencegah
karbohidrat,
perkembangan
lipid dan protein endometriosis( PPAR
dan )
mampu menghambat perkembangan lesi
merah aktif endometriosis

Ciglitazone dan
pioglitazone mampu
Rosiglitazone 
Modalitas pengobatan
mengurangi produksi TNF-
menghambat proliferasi
endometriosis yang α dan IL-8
jaringan endometriosis
sangat menjanjikan
Agen Antiangiogenik

EndometriosisVEGF-A tinggi 
stimulator angiogenesis

Studi eksperimental, berbagai agen

anti-angiogenik telah terbukti
mampu menginduksi regresi lesi
endometriosis

Terapi dengan menggunakan anti

angiogenesis pada manusia belum
banyak.
Pada manusia , uji baru satu kali  antiangigenik,
imunomodulator, senyawa thalidomide efektif pada
wanita dengan endometriosis berulang

Agen Antiangigenik seperti endostatin, anginex,

rapamycin telah dilakukan uji pada hewan untuk
pengobatan endometriosis.

Uji pada tikus (Hull dkk)  injeksi jaringan endometrium

manusia ke dalam kavum peritoneum tikus  setelah 9
hari kelompok yang diterapi dengan sflt-1 ( competitor
soluble VEGF-A) memperlihatkan lesi endometrium
yang lebih sedikit dibandingkan kontrol.
Antiangiogenik

phaleria macrocarpa (DLBS

menurunkan ekspresi gen
1442)  ekstrak bioaktif
reseptor ER-ß, COX-2 dan
phaleria macrocarpa
fosfolipase A2 ( cPLA2),
Mahkota Dewa

Wiweko dkk (2013) ; skor

nyeri (VAS) menurun pada Terapi menjanjikan  tidak
siklus menstruasi pertama menyebabkan
pasca terapi dengan DLBS hipoestrogenik sistemik
1442 dan cenderung serta efek samping yang
menurun pada siklus bermakna
menstruasi selanjutnya.
Melatonins

Efek antioksidan, antiinflamasi serta efek

analgesik.

Uji klinis hewan : efek regresi dan atrofi pada

lesi endometrium

Uji pada manusia ( Andrew dkk, 2013) 

efektifitas Melatonin pada terapi endometriosis 
Hasil Melatonin efektif mengurangi skor nyeri,
mengurangi penggunaan analgetik serta terjadi
peningkatan kualitas tidur
Selective Progesterone Receptor
Modulators (SPRMs)
Ligan reseptor progesteron
 efek agonis, antagonis,
atau campuran (agonis /
antagonis) pada beberapa
jaringan target progesteron

Memiliki efek menginduksi

amenorea yang reversibel
melalui mekanisme ;
menghambat proliferasi
endometrium dan ovulasi
 Asoprisnil : uji klinis untuk terapi endometrisis 
dapat menekan siklus menstruasi dan pertumbuhan
endometrium.
Penelitian ; asoprisil 5,10,dan 25 m/hari pada 130
wanita dengan endometriosis stadium III/IV 
mengurangi nyeri panggul serta dismenorea

pemberian 50 mg mifepristone ( jenis SPRMs)

pada 9 wanita selama 6 bulan sangat efektif
mengurangi gejala dan regresi endometriosis
tanpa efek samping yang bermakna
Histone Deacetylase Inhibitors (HDACIs)

trichostatin A dan Asam Valproik uji klinis

asam valproik pada manusia 
Uji eksperimen pada hewan coba Adenomiosis

menghambat hilangnya dismenore

proliferasi sel stroma
endometrium ( 3 bulan terapi)

mengurangi berkurangnya gejala

pertumbuhan lesi dismenore dan ukuran
endometrium uterus sebesar 26%

obat yang menjanjikan

hiperalgesia untuk mengobati
adenomiosis
Tatalaksana Bedah Pada Nyeri Endometriosis

• Ablasi sekitar 1,5-2 cm bagian

ligamentum sakrouterinaterputusnya
saraf sensoris  nyeri berkurang.
Prosedur • Penelitian  tidak ada perbedaan
bermakna prosedur LUNA dengan
LUNA pada laparoskopi konservatif pada
laparoskopi endometriosis
• Tidak dilakukan sebagai prosedur
tambahan dalam menangani nyeri
terkait endometriosis(Rekomendasi A).
Prosedur pre-sacral neurectomy
(PSN) pada laparoskopi
Eksisi jaringan Perbedaan yang Prosedur ini
saraf antara bermakna/ merupakan
peritoneum dan signfikan terkait prosedur
periosteum sekitar nyeri antara tambahan yang
2 cm prosedur PSN dan efektif untuk
memutuskan laparoskopi mengurangi nyeri
saraf sensorik ( konservatif terkait
lebih banyak dari
( Cochrane 2010 ) endometriosis.
LUNA)
 Sangat tergantung pada letak dari lesi
endometriosis ( ligamentum sakrouterina,
dinding pelvis, septum rektovagina, usus,
vesika urinaria dan ureter

Prosedur
eksisi lesi Prosedur ini dapat
Menghilangkan lesi  intensitas nyeri
endometrium dipertimbangkan
berkurangkarena dapat
susukan mengurangi nyeri dan
dalam
memperbaiki kualitas hidup

Cukup efektif, tapi komplikasi yg signifikan

( 13,9%)
TERIMA KASIH