AKADEMI KEPERAWATAN

PANCA BHAKTI
BANDAR LAMPUNG

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.S

DENGAN MASALAH CIDERA KEPALA SEDANG DI RUANG
KUTILANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABDUL MOELOEK
PROVINSI LAMPUNG

Kelompok 2

1. Desti Ayu Setyowati

2. Hendri
3. Nabilla Muharram Sari. D
4. Nanda Arumsari
5. Novita Santi
6. Oct. Eko Prabowo
 Konsep Dasar Cidera Kepala
Pengertian

Konsep Dasar Cidera Kepala

Manifestasi Penatalaksa
Etiologi Klasifikasi Patofisiologi Komplikasi
klinis naan

Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatic dari fungsi otak yang disertai
atau tanpa perdarahan interstitial dalam subtansi otak tanpa diikuti
terputusnya kontinuitas otak. Cidera kepala merupakan adanya pukulan atau
mendadak pada kepala dengan atau tanpa kehilangan kesadaran (Wijaya &
Putri, 2013). Cedera kepala meliputi luka pada kulit kepala, tengkorak dan
otak. (Smeltzer & Bare,2015).
Konsep Asuhan Keperawatan

Pengkajian keperawatan

• Aktivitas/istirahat
• Sirkulasi
• Integritas Ego
• Eliminasi
• Makan/cairan
• Neurosensoris
• Nyeri/kenyamanan
• Pernafasan
• Keamanan

Diagnosa keperawatan

• Ketidak efektifan perfusi jaringan (spesifik serebral) b.d aliran

arteri atau vena terputus
• Nyeri akut b.d agen injeksi fisik
• Deficit self care b.d kelelahan, nyeri.
• Interaksi social
 Intervensi Keperawatan
DX Keperawatan Tjuan dari KH
Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
perfusi jaringan ….x24 jam klien mampu mencapai
(Spesifik serebral) b.d  Static sirkulasi dengan indikasi
aliran arteri dan atau  Tekanan darah sistolik didalam rentang
vena terputus yang diharapkan
 Tidak ada ortostatik hipertensi
 Tida ada tanda-tanda …….
Agen injuri fisik Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
….x24 jam klien dapat
 Mengontrol nueri dengan indikator
 Mengenal penyebab
 Mengenal cacat nyeri
 Tindakan pertolongan non farmakologi
 Menggunakan analgesik
 Melaporkan gejala-gejala nyeri kepada tim
kesehatan
Dapat self care b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
kelelahan, nyeri ….x24 jam klien diharapkan mengerti cara
memenuhi ….. secara bertahap sesuai
kemampuan dengan kriteria:
 Mengerti secara sederhana cara mandi,
makan, taskeling, dan berpakaian serta mau
mencoba secara aman dan cermat
 Klien mau berpartisipasi dengan senang hati
tanpa keluhan dalam menulis ABL
Intervensi
 Catat perubahan respon klien terhadap stimulus/
rangsangan
 Manfaat intake dan output
 Pasing restrain jika perlu
 Monitor suhu dan angka leukosit
 Kaji keluhan nyeri lokasi karakteristik, frekuensi, kkreditat
 Observasi respon ketidak nyamanan secara verbal dan
non verbal
 Pastikan klien menerima perawatan analgesik dengan
tepat
 Gunakan stratego komunikasi yang efektif untuk
mengetahui respon, penerimaan klien terhadap nyeri
 Membantu perawatan diri klien mandi dan aktivitas:
 Tempatkan alat-alat mandi ditempat yang mudah dikenali
dan mudah dijangkau klien
 Libatkan klien ……. damping
 Beri bantuan selama klien masih mampu mengerjakan
sendiri.
 ADL berpakaian
 Informasikan pada klien dalam masalah pakaian selama
perawatan
 Sediakan pakaian ditempat yang mudah terjangkau
 ADL makan
 Anjurkan duduk dan berdoa bersama teman
 Damping saat makan
 Cari rasa nyaman saat makan
 TINJAUAN KASUS
A. Data Dasar

Indentitas Pasien
Sumber biayaya
Nama : Tn.S
BPJS
Umur : 64 Tahun
Status perkawinan : Menikah
Tanggal masuk ruma sakit
Pekerjaan : Petani
27 Desember 2018
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Nomor MR/CD
Suku : Jawa
57.29.36
Bahasa yang di gunakan : Bahasa
Indonesia
Tanggal pengkajian
Alamat rumah : Gedong Tataan
03 Desember 2018
Sumber Informasi.
Diagnosa medis
Nama : Tn.B
CKS Post-Op Cranitomy Hari ke-3
Hubungan dengan pasien : Anak

B. Riwayat Kesehatan
Riwayat Kesehatan Masuk Rumah Sakit
Klien datang ke rumah sakit Dr.H.Abdoel Moeloek pada tanggal 27 November 2018 pukul 18:00
WIB, melalui IGD ,klien di anter keluarga dengan rujukan dari RSUD Pesawaran.
keluaraga klien mengatakan klien tertimpa batang pohon karet yang sedang ditebang, klien sempat
pingsan,kesadaran klien Samnolen ,keluaraga klien mengatakan klien sempat muntah dan mengeluh
kepalanya sakit di daerah sebelah kanan yang tertimpa pohon.terdapat benjolan berwaran merah
dengan :
Skala nyeri = 7.
didapatkan data : GCS : 12 ,Td:160/100 mmhg, N: 82x/menit,RR: 22X/Menit, Suhu: 36,5 “C.
Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian
Pada saat pengkajian tanggal 03 Desember 2018 pukul 15:oo WIB. Keluaraga klien
mengatakan klien sudah dirawat 7 hari dari tanggal 27 November 2018 dan pasien sudah
Post-Op hari ke 3.kesadaran klien composmentis,klien mengatakan nyeri yang dirasakan
seperti berdenyut-denyut, nyeri menjalar sampai ke leher,nyeri hilang timbul, dengan
sklala nyeri 5. Terdapat luka Post-Op di sebelah kanan kurang lebih 5 cm dan di
kepalanya di pasang drain (100 cc/hari).frekuensi nyeri yang dirasakan kurang lebih 3
menit.nyeri hilang timbul jika pasien sedang beraktivitas fisik dan nyeri berkurang ketika
klien berbaring dengan tenang dan diberi terapi obat keterolac i ampul/8 jam, GCS : 15
E:4 ,V: 5, M : 6.di dapatkan data TD: 130/80 mmhg, N: 80x/ menit, RR: 22x/menit, Suhu :
36,5 “C. Keluhan Penyerta : Mual

Riwayat Kesehatan Lalu

Keluarga klien mengatakan sebelum nya tidak pernah masuk rumah sakit sebelumnya,
dan klien tidak memiliki alergi apapun.

Riwayat Kesehatan Keluarga.

Klien mengatakan tidak memiliki riawat penyakit keturunan, seperti

DM,Hipertensi,B21,TB Paru, dan lain-lain.
Pola Eliminasi.
BAK.
Sebelum sakit klien bak 9x/hari dengan volume cairan 2000 cc/hari dengan
warna kuning jernih, berbau khas, tidak ada keluhan saat bak.
Saat sakit klien mengatakan tidak ada keluhan saat bak dengan volume
cairan 720 cc/hari berbau khas,berwarna keruh, klien terpasang kateter.

BAB.
Sebelum sakit klien bab 2x dalam sehari pada pagi hari dan malam hari
dengan konsistensi padat dan berwarna coklat,berbau khas feses.
Saat sakit : klien bab tidak teratur semenjak ,masuk rumah sakit hingga
sekarang klien hanya bab 2x dalam semingunya,konsistensi lembek,berbau
khas feses, dan berwarna coklat pucat dengan jumlah 50 gram.
Pengkajian Fisik
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 22x/menit
Suhu : 36,5°C
BB saat sakit : 53 kg
Tinggi badan : 165 cm

Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d peningkatan tekanan intracranial
2. Intoleransi Aktivitas b.d kelemahan fisik
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia
 ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DS : Gangguan perfusi Peningkatan tekanan
- Klien mengetakan nyeri di bagian kepala hingga leher jaringan serebral intra kranial (TIK)
- Klien mengatakan nyeri hilang timbul
- Klien mengatakan nyeri timbul ketika klien mencoba menggerakan kepalanya
DO :
- Klien tampak memegang kepalanya
- Klien meringis menahan nyeri
- Skala nyeri 5
- Terdapat bekas luka post op
- Terdapat luka heating kurang lebih 5 cm
- Klien lemah
- Terdapat drain di kepala sebelah kanan
- Cairan drain kurang lebih 100 cc /hari
- Hasil Ct-scan : perdarahan intraserebri di lobus frontalis kanan dengan edema perifokal
- TD : 130/80 mmHg
- N: 80x/menit
- RR: 22x/menit
- Suhu : 36,5 °C
- GCS: 15 E:4, V:5, M:6

DS : Kelemahan fisik
2 - Klien mengatakan sulit bergerak Intoleransi Aktifitas
- Klien mengatakan semua aktivitas nya di lakukan di tempat tidur
- Klien mengatakan tubuh nya lemas
DO:
- Aktivitas klien hanya di lakukan di tempat tidur
- Aktivitas klien di bantu keluarga dan perawat
- Klien meringis saat bergerak
- Kekuatan otot
4444 4444
5555 5555
3
DS :
- Klien mengatakan nafsu makan berkurang
- Klien mengatakan lemas Anoreksia
- Klien mengatakan berat badan nya menurun
- Klien mengatakan tidak menghabiskan porsi makanya
- Klien mengatakn mual Ketidak seimbangan
DO : nutrisi kurang dari
- Klien tampak tidak menghabiskan porsi makan nya kebutuhan tubuh
RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Tn
Dx. Medis : Cidera Kepala Sedang
Ruangan : Kutilang
 CATATAN PERKEMBANGAN
Hari 1
Hari 2
Hari 3