HASIL PENELITIAN AKHIR

ANALISIS KADAR KALSIUM DAN

FOSFAT PADA PASIEN GAGAL
JANTUNG
NUNUNG MEISARI INDAH UMAR
1
PENDAHULUAN
 Gagal jantung sindrom klinis : sesak dan
fatigue , disebabkan kelainan struktur atau fungsi
jantung pada miokardium gangguan pengisian
ventrikel (cardiac output)
 Penyebab paling sering berkurangnya fungsi
miokard ventrikel kiri, disfungsi perikardium,
miokardium, endokardium, katup jantung atau
kombinasi

2
PENDAHULUAN
Ekokardiografi pemeriksaaan penunjang dengan
metode paling berguna untuk evaluasi disfungsi
sitolik / diastolik dan biasanya paling sensitif pada
gagal jantung dengan fraksi ejeksi rendah (40 %)
Penyakit jantung atau penyakit kardiovaskular
penyebab utama dan pertama kematian di
negara berkembang, termasuk Indonesia

3
PENDAHULUAN
Di Indonesia penyakit jantung merupakan
penyebab utama dan pertama seluruh kematian,
26,4 %
 Kemenkes RI, 2018 prevalensi penyakit
jantung di Indonesia khususnya Sulawesi Selatan
berkisar 1,5% jumlah penduduk Indonesia

4
Kalsium nutrisi paling sering dikaitkan dengan
pembentukan dan metabolisme tulang.
Fosfat elemen penting dan berperan penting
dalam struktur sel, metabolisme sel, pemeliharaan
homeostasis asam-basa dan mineralisasi tulang
Keduanya dikaitkan dengan penyakit kardiovaskular

5
Kalsium pada gagal jantung gangguan
kontraktilitas dan aritmia jantung
Hiperfosfatemia faktor risiko utama kalsifikasi
vaskular, penyakit kardiovaskular dan kematian
Berbagai penelitian tentang kalsium dan fosfat pada
pasien gagal jantung masih terus berkembang
penulis tertarik melakukan penelitian

6
RUMUSA MASALAH
Apakah terdapat hubungan kadar kalsium dan
fosfat pada penyakit gagal jantung berdasarkan
fraksi ejeksi ?

7
TUJUAN PENELITIAN
TUJUAN UMUM
Menganlisis kadar kalisum dan fosfat pada penyakit gagal
jantung berdasarkan fraksi ejeksi
TUJUAN KHUSUS
a. Diketahuinya perbedaan kadar kalsium pada pasien
gagal jantung berdasarkan fraksi ejeksi
b. diketahuinya perbedaan kadar fosfat pada pasien gagal
jantung berdasarkan fraksi ejeksi

8
HIPOTESIS PENELITIAN
Pasien gagal jantung memiliki kadar kalsium yang
rendah dan kadar fosfat yang tinggi berhubungan
dengan terjadinya gagal jantung

9
MANFAAT PENELITIAN
1. Hasil penelitian diharapkan dapat menambah khazanah
ilmu pengetahuan tentang kadar kalsium dan fosfat pada
pasien gagal jantung
2. hasil penelitian diharapkan dapa membantu klinisi dalam
stratifikasi risiko dan mementukan penatalaksanaan pasien
gagal jantung berdasarkan kadar kalsium dan fosfat
3. hasil penelitian diharapkan dapat menjadi refrensi untuk
penelitian selanjutnya.

10
TINJUAN PUSTAKA
A. GAGAL JANTUNG
Definisi
◦ Adalah sindrom klinis defek struktural dan fungsioanl
miokardium gangguan pengisian ventrikel
◦ Penyebab umum berkurangnya fungsi miokard ventrikel
kiri, disfungsi perikardium, miokardium, endokardium, katup
jantung atau kombinasi

11
•American College of Cardiology dan American Heart
Association gagal jantung dengan fraksi ejeksi menurun
fraksi ejeksi ≤ 4 0 % dan fraksi ejeksi ≥ 50% fraksi
ejeksi terpelihara ekokardiografi

12
Klasifikasi Gagal Jantung
Tabel 1. Klasifikasi Gagal Jantung (ESC Guidelines for Diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure, 2008)

13
Epidemiologi
Atherosclerosis Risk in Communities Study, sekitar
915.000 kasus baru gagal jantung terjadi tiap tahun di
Amerika Serikat
Penyakit jantung / penyakit kardiovaskular salah
satu penyebab utama dan pertama kematian di
negara maju termasuk Indonesia, 26,4 %
Kemenkes RI, 2018 prevalensi berkisar 1,5%
jumlah penduduk

14
ETIOLOGI
Penyabab paling umum :
◦Penyakit jantung iskemik
◦Kardiomiopati
◦Penyakit katup jantung
Faktor risiko :
◦Hipertensi, iskemia miokard, Hiperglikemia
◦PJK, merokok, obesitas aritmia, dll

15
Patofisiologi Gagal Jantung

16
Gambar 3. penyebab progresi gagal jantung sebagian besar telah dikaitkan dengan disfungsi
ventrikel kiri.(Gheorghiade et al., 2006)

17
Manifestasi Klinis
Tabel 2. Manifestasi klinis gagal jantung (ESC Guidelines for diagnosis
and treatment of acute and chronic heart failure, 2012)

18
Faktor Risiko
Yang Tidak Dapat
Yang Dapat Diubah
Diubah

19
Diagnosis
Klinis : Pemeriksaan Penunjang :
• Sesak nafas saat aktifitas o Foto thorax
• Edema paru o Ekokardiogram
o Ekokardiografi
• Peningkatan Jugular
Venous Pressure o Pemeriksaan darah
• Hepatomegali o Pemeriksaan radionuklid
o Angiografi
• Edema Tungkai
o Tes Fungsi Paru
20
Ekokardiografi pemeriksan non-invasif telah
menjadi keharusan dilakukan secepatnya pada pasien
diduga gagal jantung
Ekokardiografi menunjukkan gambaran struktur dan
fungsi jantung dan dapat mengidentifikai gangguan :
- fungsi sistolik - fungsi diastolik
- gangguan katup - risiko emboli

21
 Ekokardiografi mempunyai peranan penting dalam
mendiagnosis gagal jantung dengan fraksi ejeksi
normal (Heart Failure with Preserved Ejection
Fraction / HFPEF)
Diagnosis harus memenuhi 3 kriteria :
• tanda dan / atau gejala gagal jantung
• fungsi sistolik ventrikel kiri normal atau hanya sedikit
terganggu (fraksi ejeksi > 45 – 50 %)
• disfungsi diastolik (relaksasi ventrikel kiri abnormal)
22
Kalsium
Regulasi Fisiologis
Sebagian besar total
kalsium terdapat di tulang
dan hanya sebagian kecil
berada di plasma
Kalsium terikat dengan
protein atau kompleks
dengan sitrat, sulfat atau
fosfat Gambar 4. Pengaturan fisiologis metabolisme kalsium. Panah
Kadar kaslium diatur oleh hitam menunjukkan stimulasi; panah merah menunjukkan
penghambatan.
hormon PTH dan kalsitriol
23
Kalsium dan Gagal Jantung
Kalsium memiliki peran penting :
• rangsangan membran dengan kontraksi pada
miokardium
• kalsium intraseluler, penyebab utama disfungsi kontraktil
dan aritmia miokardium
• berperan dalam eksitasi dan kontraksi membran sel (ECC)
• Sebagai pembawa pesan kebutuhan energi seluler ke
mitokondria

24
Fosfat
Regulasi fisiologis
•Penyerapan fosfat di usus
diatur oleh calcitriol
•Untuk menjaga kadar fosfat
serum stabil, eksresi di urin
disesuaikan asupan oral dan
penyerapan usus
•Bila serum fosfat meningkat
menginduksi sekresi FGF23 dan
PTH
•PTH dan FGF23 merangsang
ekskresi fosfat di ginjal Gambar 5. Regulasi fosfat. (Clinkenbeard and White, 2017)

25
 Fosfat Dan Gagal Jantung
Peningkatan fosfat :
◦meningkatkan produksi
FGF-23 hipertofi
jantung
◦dikaitkan penyakit katup
jantung
◦ventrikel kiri hipertrofi
◦terutama kalsifikasi
vaskular
26
Gambar 7. Efek ekspresi FGF23 yang dipicu fosfat. (Donate-correa et al. 2012)
27
Lutsey dkk, konsentrasi fosfat tinggi risiko gagal
jantung, atrial fibrilasi dan prognosis lebih buruk
Aronson dkk, hubungan independen antara fosfat
serum dan semua penyebab kematian dan kegagalan
jantung pada pasien post AMI
Kalsifikasi pembuluh darah (hiperfosfatemia)
potensi pada kardiovaskular yang buruk

28
Kerangka Penelitian
Kerangka Teori

29
Kerangka Konsep

30
Metodologi Penelitian

Desain Penelitian
Cross sectional, menganalisis kadar kalsium
dan fosfat pada pasien gagal jantung
berdasarkan fraksi ejeksi

31
Metodologi Penelitian
Tempat dan Waktu Penelitian
1. Tempat Penelitian
a. a. Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat inap, Instalasi Rawat
Jalan Pusat Jantung Terpadu RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo-
Makassar untuk pengambilan sampel
b. b. Unit Penelitian FKUH/RSPTN UH untuk pemeriksaan sampel
c.2. Waktu Penelitian, dilakukan bulan Mei 2019 – Agustus 2019

32
 Metodologi Penelitian

Sampel dan Cara Pengambilan Sampel

Populasi Penelitian
Sampel penelitian adalah semua
Populasi penelitian adalah penderita yang didiagnosis gagal
semua pasien gagal jantung jantung oleh klinisi di Bagian
yang berobat di RSUP Dr. Kardiologi RSUP Dr. Wahidin
Wahidin Sudirohusodo - Sudirohusodo - Makassar dan
Makassar memenuhi kriteria inklusi

33
 Perkiraan Besar Sampel

Dengan demikian, jumlah minimal sampel yang dibutuhkan adalah 29 sampel

34
Kriteria Inklusi dan Eksklusi
Kriteria Inklusi
a. Semua pasien gagal jantung yang didiagnosis oleh
klinisi Bagian Kardiologi RSUP Dr. Wahidin
Sudirohusodo – Makassar yang dikonfirmasi dengan
klinis, hasil pemeriksaan ekokardiografi atau angiografi
dan pemeriksaan laboratorium
b. Bersedia ikut dalam penelitian dengan
menandatangani informed consent

35
 Kriteria Eksklusi
a. Sampel serum lipemik, ikterik dan lisis
b. Pasien yang pulang atas keinginan
sendiri atau keluarga selama masa
pengumpulan sampel

36
Izin Penelitian dan Kelayakan Etik
Dalam pelitian ini, setiap tindakan dilakukan seizin
dan sepengetahuan pasien yang dijadikan sampel
penelitian melalui lembar informed consent dan
dinyatakan memenuhi persyaratan etik untuk
dilaksanakan dari Komisis etik Penelitian Kesehatan
(KEPK) Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin –
Rumah Sakit Perguruan Tinggi Negeri UNHAS (RSPTN
UH) – RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo

37
Alokasi Subjek
Penelitian dilakukan pada semua pasien gagal
jantungdi RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo yang
memenuhi kriteria inklusi

38
Cara Penelitian
a.melakukan pencatatan identitas pasien yang memenuhi kriteria
inklusi dan memberikan penjelasan lengkap kepada pasien atau
keluarganya mengenai apa yang akan dilakukan terhadap mereka
dan bila setuju meeka akan mengisi dan menandatangani
informed consent
b.subyek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi diperiksakan
kadar kalsium dan fosfat menggunakan sampel serum.
Pemeriksaan dilakukan di Unit Penelitian FKUH/RSPTN UH
39
 Prosedur Tes Kalsium dan fosfat
Alat dan Bahan
Persiapan Tes kalsium
dan Fosfat 1. spuit 3cc 7. Yellow tip
Persiapan sampel 2. torniquet 8. Blue tip
1. sampel adalah serum 3. vacuum tube red cap (Non EDTA) 9. tabung reaksi 3 mL
yang diperoleh dari 3 mL
4. sentrifugator 10. rak tabung reaksi
darah penderita
5. mikropipet (10 uL – 100 u) 11. spektrofotometer
2. sampel serum stabil
selama 6 bulan pada 6. mikropipet (100 uL-1000uL) 12. working reagen
suhu -20oC (R.Kalsium dan fosfat + Buffer)

40
Prinsip Tes Kalsium
Ion kalsium (Ca 2+) bereaksi dengan Arsenazo III (2,2 1,8-
dihydroxy-3,6-disulfonaphthylene-2,7-bisazo] asam
bisbenzenezonic) pada ph 6,75 dengan pembentukan
warna ungu pekat. Kepadatan optik untuk kompleks Ca-
Arsenazo III diukur pada panjang gelombang 660/700 nm.
Peningkatan densitas optiks dari campuran reaksi
berbanding lurus dengam konsentrasi kalsium dalam
sampel

41
 Prinsip Tes Fosfat
Fosfat bereaksi dengan Ammonium Molybdate dan
Sulphuric Acid untuk membentuk kompleks
Phosphomolybdate berwarna kuning dengan panjang
gelombang 570/578 nm. Intensitas warna yang
terbentuk sebanding dengan konsetrasi fosfor
anorganik dalam sampel

42
 Langkah Kerja Tes Kalsium
. Persiapan Reagen
1
Masukkan reagen 1 dan reagen 2 ke dalam beaker glass kecil dengan
perbandingan 1:1 dan diamkan pada suhu kamar (18-30oC) selama 20
menit sebelum digunakan
2. Persiapan sampel
◦ Sampel serum diperoleh dari 3ml darah penderita
◦ Sampel serum stabil selama 6 bulan pada suhu -20oC
3. Sampel darah disentifugasi dengan kecepatan 4000rpm hingga
terpisah serumnya. Serum lalu dimasukkan ke sample tray.
Proses dimulai dan hasil akan muncul di monitor alat

43
Nilai Rujukan

Nilai rujukan kadar kalsium serum adalah 8.9 – 10.1

mg/dL dan fosfat 2.5 – 4.5 mg/dL

44
Skema Alur Penelitian

45
Definisi Operasional dan Kriteria Objektif

46
Metode Analisis
Seluruh data yang diperoleh dikelompokkan sesuai tujuan dan jenis data,
kemudian dipilih metode statistik yang sesuai, yaitu:
Uji normalisasi data menggunakan uji Kolmogrov Smirnov dengan nilai p >
0,05 menunjukkan distribusi data normal.
Uji Independent T test digunakan untuk menilai perbedaan antara:
a. kadar kalsium penyakit gagal jantung dengan fraksi ejeksi < 50% dan fraksi
ejeksi > 50%
b. kadar fosfat penyakit gagal jantung dengan fraksi ejeksi < 50 % dan fraksi
ejeksi > 50 %
Hasil uji hipotesis dinyatakan sebagai berikut :
Tidak bermakna, jika p > 0,05
Bermakna, jika p ≤ 0,05

47
 Hasil dan Pembahasan
Karakteristik Subyek Penelitian
Tabel 3. Karakteristik subyek penelitian

Data Primer : *Uji Kolmogrov Smirnov

48
Tabel 4. Perbedaan Kadar Kalsium pada Penyakit Gagal Jantung
berdasarkan fraksi Ejeksi

*Independent T test

49
Tabel 5. Perbedaan Kadar Fosfat Pada penyakit gagal jantung berdasarkan
fraksi ejeksi

*Independet T test

50
Pembahasan
Karakteristik Sampel
 Penelitian ini untuk mengetahui hubungan kadar
kalsium dan fosfat pada pasien gagal jantung
Dilakukan selama bulan Mei dengan subyek pasien
57 pasien gagal jantung
 Terutama jenis kelamin pria (68,4 %) dengan rerata
usia 52,8 tahun

51
 The Netherlands’ Rotterdam, sebagian besar gagal
jantung didaptkan pada pria (33 %) dibanding
wanita (29 %) dan rerata usia 55 tahun
 Usia tua dan jenis kelamin pria faktor risiko
yang berhubungan dengan aterosklerosis dan
terjadinya SKA yang tidak dapat dimodifikasi

52
 Pada penelitian ini seluruh subyek penelitian
adalah pasien gagal jantung dengan berbagai
penyebab tanpa mengekslusi status gizi maupun
riwayat DM
 Penelitian ini hanya mengendalikan faktor fungsi
ginjal yang akan mempengaruhi metabolisme
kalsium dan fosfat

53
Hubungan Kadar Kalsium dan Gagal Jantung
 Hasil penelitian menunjukka kadar kalsium pada
pasien gagal jantung (5,47 ± 1,61 mg/dL)
 Rozentryt et al, 2015 terdapat pasien dengan
hipokalsemia (23 %) pada pasien gagal jantung
 Jensen et al, 2018 kadar kalsium pada pasien
gagal jantung terdapat sekitar 32 % dengan
hipokalsemia

54
 Disregulasi mekanisme homeostatis kalsium adalah
hal yang umum pada gagal jantung
 Kalsium elemen penting untuk fungsi sitolik dan
diastolik ventrikel.
 Selama proses aktif depolarisasi membran miokard,
terdapat aliran ion kalsium melalui daluran kalsium
membran aktif dan pelepasan ion berikutnya dari
retikulum sarkoplasma

55
Kalsium kemudian berikatan dengan kompleks
troponin-tropomiosin kontraksi miokard
Relaksasi terjadi ketika ion kalsium secara aktif
dipompa kembali ke retikulum sarkoplasma
Adeniran dkk, menyimpulkan gangguan kalsium dan
remodelling saluran ion dalam fraksi ejeksi
durasi potensial sel ventrikel berkepanjangan +
peningkatan konsentrasi kalsium diastolik, tetapi
penurunan kalsium sistolik
56
Pemendekan aktif dan pemanjangan sarkomer
berkurang selama berlangsung potensial fraksi
ejeksi di dalam sel
 Di Organ, stres jaringan dan tegangan akan
meningkat karena peningkatan ketebalan dinding
hipertrofi ventrikel kiri yang konsentris

57
Gangguan homeostasis kalsium menjadi lebih jelas
dan berkurangnya kalsium dalam model fraksi
ejeksi adalah faktor yang paling berpengaruh dalam
gangguan relaksasi.
Penelitian ditemukan 54 pasien dengan
hipokalsemia dari 57 subyek penelitian

58
Penelitian ini juga menunjukkan hubungan hubungan
yang bermakna kadar kalsium
Rendahnya kadar kalsium merupakan salah satu
faktor yang mempengaruhi rendahnya fraksi ejeksi
ventrikel kiri
Grandi dkk, korelasi yang bermakna antara
kadar kalsium dan fosfat, nilai p < 00001

59
Hubungan Kadar Fosfat Pada Pasien Gagal
Jantung

Penelitian ini menunjukkan kadar fosfat pada pasien

gagal jantung (4,05 ± 1,90 mg/dL)
Penelitian lain dengan skala besar hubungan
independen antara kadar serum fosfat dan
prognosis pada psien gagal jantung

60
Hipofosfatemia dapat menyebabkan gagal jantung
Sistesis ATP dalam sel otot menurun pada pasien
hipofosfatemia
Konsentrasi keratin fosfat miokardium dan fosfat
anorganik berkurang secara signifikan, memiliki
peran penting dalam kontraktilitas jantung

61
 Kadar fosfat yang tinggi cedera pembuluh
darah dengan pengendapan kristal hidroksiapatit
dalam jaringan lunak respon inflamasi,
kalsifikasi otot polos vaskular, proliferasi dan
onversi sel otot halus ke fenotipe fibroblast atau
osteoblast resistensi pembuluh darah

62
 Peningkatan kadar fosfat produksi FGF-23
aktivasi pensinyalan kalsiunerin dalam
kasrdiomiosit hipertrofi jantung
 Kadar fosfat pada penelitian ini ditemukan rerata
dalam batas normal pada kelompok gagal jantung
fraksi ejeksi < 50% dan > 50 %

63
 Suatu penelitian menemukan kadar serum fosfat yang
tinggi peningkatan massa ventrikel kiri dan dimensi
ventrikel kiri yang membesar mempengaruhi fraksi
ejeksi
Penelitian terbaru bahwa kadar fosfat yang tinggi
bahkan dalam kisaran normal, dapat berkontribusi pada
peningkatan risiko penyakit kardiovaskular seperti Infark
miokard dan gagal jantung

64
Ringkasan Hasil Penelitian
1. Penderita gagal jantung ditemukan lebih banyak pada laki-laki
dibandingkan perempuan
2. Rerata kadar kalsium pada penyakit gagal jantung lebih rendah
3. Rerata kadar fosfat pada pasien gagal jantung berbeda bermakna
meskipun kadarnya masih dalam batas normal
4. Terdapat perbedaan bermakna kadar kalsium pada penyakit gagal
jantung berdasarkan fraksi ejeksi
5. Terdapat perbedaan brmakna kadar fosfat pada penyakit gagal
jantung berdasarkan fraksi ejeksi

65
Simpulan Dan Saran
Simpulan
1. Terdapat perbedaan bermakna antara kadar
kalsium pada pasien gagal jantung berdasarkan
fraksi ejeksi
2. Terdapat perbedaan bermakna antara kadar fosfat
pada pasien gagal jantung berdasarkan fraksi
ejeksi

66
Saran
1. Diperlukan penelitian lanjutan dengan
pengambilan sampel serial untuk menilai kadar
kalsium dan fosfat pada pasien gagal jantung
2. Diperlukan penelitian lanjutan dengan menilai
terapi dan intervensi untuk menilai kadar kalsium
dan fosfat pada pasien gagal jantung

67
TERIMA KASIH 68
69
70
71
Kalisum-fosfat-PTH

72
73
74
75
76
Abnormalitas Ekokardiograri pada gagal
jantung

77
Kategori Gagal Jantung (Europan Society
of Cardiolgy Guidelines 2016)
Kategori gagal jantung akut dan kronis dibagi
menjadi 3 :
1. LVEF normal / Fraksi ejeksi > 50 %
2. LVEF sedang / fraksi ejeksi 40 – 49 %
3. LVEF berat / fraksi ejeksi < 40 %

78