PRESENTASI KASUS

MORBUS HANSEN

Jerry Berlianto Binti

11.2017.078

Pembimbing :
dr. Rompu Roger Aruan Sp.KK

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA
WACANA RSUD KOJA – JAKARTA UTARA
IDENTITAS
 Nama : Tn. W

 Jenis Kelamin : Laki-laki

 Usia : 59 tahun

 Agama : Islam

 Suku Bangsa : Jawa

 Pekerjaan : Wiraswasta

 Tgl. Pemeriksaan : 20 Juni 2019


ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
TERDAPAT BEBERAPA BENJOLAN MERAH PADA
KULIT
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
PASIEN MENGELUH TERDAPAT BEBERAPA BENJOLAN
MERAH PADA KULIT SEMENJAK 7BULAN YANG LALU.
BEBERAPA BENJOLAN MERAH DIRASAKAN SEMAKIN LAMA
SEMAKIN MEMBESAR DAN MENYEBAR DARI KEDUA
LENGAN, KEBELAKANG BADAN PASIEN HINGGA KEBAGIAN
DEPAN BADAN PASIEN. PASIEN MERASA GATAL TETAPI
TIDAK NYERI ATAUPUN PERIH. PASIEN MENGELUH SETELAH
RASA GATAL NYA ITU TIMBUL KALAU PANAS SEHINGGA
SAAT BERKERINGATAN PASIEN MERASA GATAL, KEMUDIAN
KALAU RASA GATALNYA MENGHILANG PASIEN MERASA
SANGAT LELAH DAN PEGAL PEGAL AKIBATNYA PASIEN
SUSAH UNTUK MELAKUKAN AKTIFITASNYA SEHARI- HARI
SEHINGGA PASIEN SERING BERISTIRAHAT SAJA. TETAPI
PASIEN TIDAK MERASAKAN TEBAL ATAU KEBAS PADA
DAERAH YANG TERDAPAT BEBERAPA BENJOLAN TERSEBUT
TERUTAMA DI DAERAH UJUNG JARI TANGAN DAN UJUNG
JARI KAKI PASIEN MASIH BISA MERASAKAN RASA RABA
SAAT SAYA MENYENTUH PADA TANGAN KANAN DAN KIRI
DENGAN MENGGUNAKAN UJUNG PULPEN. SEJAK MUNCUL
BEBERAPA BENJOLAN TERSEBUT, PASIEN MENGAKU LEBIH
Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien sebelumnya tidak pernah menderita
seperti ini. Riwayat alergi obat dan
makanan disangkal.

Riwayat Keluarga
 Keluarga pasien tidak ada yang menderita
seperti ini
 PEMERIKSAAN FISIK

Jantung : S1 S2 Reguler
Kepala : Rambut hitam, tidak Tunggal,
mudah murmur (-), gallop (-)
rontok
Paru-paru : Vesikuler (+/+),
Mata : Konjungtiva tidak Rhonki (-/-),
anemis, Wheezing (-/-)
sclera tidak ikterik
Abdomen : Bising Usus (+),
THT : Tidak ada kelainan (DBN) Distensi (-)
Hepar/lien tidak teraba
Leher : KGB dan Tiroid tidak
membesar Ekstremitas : Akral hangat (+),
edema (-)
PEMERIKSAAN SARAF
• Pemeriksaan anastesi terhadap rasa nyeri pada
tempat lesi,
• tidak dilakukan

• Pemeriksaan anastesi terhadap rasa raba pada

ujung jari tangan dan kaki tidak terdapat
kekebalan

 Pemeriksaan suhu panas dingin pada lesi

 tidak dilakukan.
HASIL PATOLOGI ANATOMI
GAMBARAN KLINIS
GAMBARAN KLINIS
STATUS DERMATOLOGIS
 EFF Primer: Pada regio (diskret)
terutama tangan, tubuh bagian depan
dan belakang terdapat papul dan
banyak nodul infiltrat hampir simetris
dengan hiperpigmentasi multiple dan
eritematosus multiple dengan ukuran
lentikular sampai numular dengan batas
tegas.
 EFF Sekunder: dengan Atropi
 DIAGNOSIS KERJA  DIAGNOSIS
BANDING
 LEPRA
LEPROMATOSA (TIPE • Granuloma annulare
LL) • Tinea Circinata
• Psoriasis
• Neurofibromatosus
• Sarkoma Kaposi
DIAGNOSIS BANDING
 Granuloma annulare adalah penyakit kulit kronis yang ditandai
dengan benjolan atau bercak berwarna kemerahan pada kulit
yang membentuk pola cincin, biasanya terdapat pada tangan,
kaki, siku dan lutut. Annulare granuloma biasanya tidak
berdampak terhadap kesehatan untuk jangka panjang, namun
akan mempengaruhi penampilan.
 Tinea circinata : didapatkan bercak meninggi seperti meradang,
mengandung vesikel atau krusta
 Neurofibromatosis : bercak coklat muda berbatas tegas,
biasanya muncul sejak lahir, tersebar luas, tanpa keluhan baal,
dan pemeriksaan basil tahan asam negatif
 Sarkoma kaposi : nodul lunak berwarna biru keunguan,
terlokalisir, terutama pada kaki, dan pemeriksaan basil tahan
asam negatif
 Psoriasis : pada psoriasis didapatkan bercak merah berbatas
tegas dengan sisik berlapis-lapis
 TATALAKSANA
TINDAKA
YANG PROGNOSIS
N
DIDAPAT
• Salep • Ad Vitam:
Bufacetin 2% • ad bonam

• Cefadroxil • Ad
• BIOPSI 500mg Sanationam:
dubia
• Cetirizine
10mg • Ad
Functionam:
• Ibuprofen dubia
200mg
TINJAUAN
PUSTAKA
KUSTA / LEPRA / MORBUS HANSEN

DEFINISI

MERUPAKAN PENYAKIT INFEKSI KRONIK.

PENYEBABNYA ADALAH MYCOBACTERIUM
LEPRAE YANG BERSIFAT INTRASELULER
OBLIGAT. SARAF PERIFER SEBAGAI AFINITAS
PERTAMA, LALU KULIT, DAN MUKOSA TRAKTUS
RESPIRATORIUS BAGIAN ATAS, KEMUDIAN
DAPAT KE ORGAN LAIN KECUALI SISTEM SARAF
PUSAT.
 ETIOLOGI EPIDEMIOLOGI

• MYCOBACTERIUM LEPRAE
YAITU BAKTERI BASIL
TAHAN ASAM, GRAM • DAPAT MENYERANG SEMUA
POSITIF UMUR, ANAK-ANAK LEBIH
RENTAN DIBANDING ORANG
• PENULARAN MELALUI DEWASA.
INHALASI ATAU KONTAK • FREKUENSI TERTINGGI
LANGSUNG ANTAR KULIT TERDAPAT PADA KELOMPOK
DALAM WAKTU YANG UMUR ANTARA 25-35 TAHUN.
LAMA DENGAN
PENDERITA.

• MASA INKUBASI 40HARI-

40TAHUN, RATA-RATA 3-
5TAHUN.
PATOGENESIS KUSTA

Ridley dan Jopling

memperkenalkan istilah
spektrum determinate
pada kusta menjadi
berbagai
bentuk, yaitu :
TT : Tuberkuloid Polar
Ti : Tuberkuloid indefinite
BT : Borderline
tuberculoid
BB : Mid Borderline
Li : Lepromatosa
indefinite
LL : Lepromatosa polar
KLASIFIKASI
 Gambar Klinis, Bakteriologik, dan Imunologik Kusta Multibasilar (MB)
SIFAT LEPROMATOSA (LL) BORDERLINE MID BORDERLINE (BB)
LEPROMATOSA (BL)

Lesi
- Bentuk Makula Makula Plakat
- Jumlah Infiltrate difus Plakat Dome-shaped (kubah)
- Distribusi Papul Papul Punched-out
- Permukaan Nodus Sukar dihitung, masih Dapat dihitung, kulit sehat
- Batas Tidak terhitung, praktis ada kulit sehat jelas ada
- Anestesi tidak ada kulit sehat Hampir simetris Asimetris
BTA Simetris Halus berkilat Agak kasar, agak berkilat
- Lesi kulit Halus berkilat Agak jelas Agak jelas
- Sekret hidung Tidak jelas Tak jelas Lebih jelas
Tes lepromin Biasanya tak jelas Banyak Agak banyak
Banyak (ada globus) Biasanya negatif Negatif
Banyak (ada globus) negatif Biasanya negatif
negatif
 GAMBARAN KLINIS, BAKTERIOLOGIK, IMUNOLOGIK KUSTA
PAUSIBASILER (PB)
Lepromatous Borderline Mid Borderline
Sifat
Leprosy (LL) Lepromatous (BL) (BB)

Lesi
Plakat, Dome
Makula, Infiltrat Makula, Plakat,
Bentuk Shaped (Kubah),
Difus, Papul, Nodul Papul
Punched Out
Tidak terhitung, tidak Sulit dihitung, masih ada Dapat dihitung, kulit
Jumlah ada kulit sehat kulit sehat sehat jelas ada
Distribusi Simetris Hampir simetris Asimetris

Permukaan Halus berkilat Halus berkilat Agak kasar,agak berkilat

Batas Tidak jelas Agak jelas Agak jelas

Tidak ada sampai tidak
Anestesia Tak jelas Lebih jelas
jelas
BTA
Lesi Kulit Banyak (ada globus) Banyak Agak banyak
Sekret Hidung Banyak (ada globus) Biasanya negatif Negatif
Tes Lepromin negatif Negatif Biasanya negatif
Bagan diagnosis Klinis Menurut WHO (1995)
PB MB
Lesi kulit (makula datar, - 1-5 lesi - >5 lesi
papul yang meninggi, nodus) - Hipopigmentasi/eritema - Distribusi lebih simetris
- Distribusi tidak simetris - Hilangnya sensai kurang
- Hilangnya sensasi yang jelas
jelas

Kerusakan saraf Hilangnya satu cabang saraf Banyak cabang saraf

(menyebabkan hilangnya
sensasi/kelemahan otot yang
dipersarafi oleh saraf yang
terkena)
 DIAGNOSIS
1. Anamnesis
• Keluhan / bercak muncul kapan?
• Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan sama?
• Lahir dan tinggal dimana?
• Riwayat pengobatan sebelumnya?
2. Pemeriksaan Fisik
A. Pemeriksaan Kulit
• Persiapan
• Pelaksanaan
 Pemeriksaan pandang
 Pemeriksaan rasa raba
B. Pemeriksaan saraf tepi
MENGGUNAKAN 5 A:

a. Anestesi (baal);
b. Anhidrosis (tidak berkeringat);
c. Alopesia (kerontokan bulu mata);
d. Akromia (lesi hipopigmentasi/kemerahan); dan
e. Atrofi (massa otot mengecil)
DASAR DIAGNOSIS KUSTA (CARDINAL SIGN) , YAITU:

 1. Lesi (kelainan) kulit yang mati rasa

 2. Penebalan saraf tepi disertai gangguan fungsi
saraf
 3. Basil Tahan Asam (BTA) Positif.
 Diagnosis Kusta = 1 Cardinal Sign (+)
 GEJALA KERUSAKAN PADA SARAF

1. Nervus ulnaris: anestesia pada ujung jari anterior kelingking dan jari manis, clawing
kelingking dan jari manis, dan atrofi hipotenar dan otot interoseus serta kedua otot lumbrikalis
medial.
2. N.medianus adalah anestesia pada ujung jari bagian anterior ibu jari, telunjuk, dan jari tengah,
tidak mampu aduksi ibu jari, clawing ibu jari, telunjuk, dan jari tengah, ibu jari kontraktur, dan
juga atrofi otot tenar dan kedua otot lumbrikalis lateral.
3. N.radialis adalah anestesi dorsum manus, serta ujung proksimal jari telunjuk, tangan gantung
(wrist drop) dan tak mampu ekstensi jari – jari atau pergelangan tangan.
4. N. Poplitea lateralis adalah anestesi tungkai bawah, bagian lateral dan dorsum pedis, kaki
gantung (foot drop) dan kelemahan otot peroneus.
5. N.tibialis posterior adalah anestesi telapak kaki, claw toes , dan paralisis otot intrinsik kaki dan
kolaps arkus pedis.
6. N. Fasialis adalah cabang temporal dan zigomatik menyebabkan lagoftalmus dan cabang
bukal, mandibular serta servikal menyebabkan kehilangan ekspresi wajah dan kegagalan
mengatupkan bibir.
7. N.trigeminus adalah anestesi kulit wajah, kornea dan konjungtiva mata.
 PEMERIKSAAN TAMBAHAN
 Pemeriksaan rasa raba pada lesi
 Pemeriksaan saraf tepi:
 N. facialis
 N. auricularis magnus
 N. radialis
 N. ulnaris
 N. medianus
 N. cutaneus radialis
 N. peroneus communis (poplitea lateralis)
 N. tibialis posterior
 PEMERIKSAAN FISIK

a. Tes Sensibilitas (Suhu, Nyeri, Raba)

b. Tes pembesaran saraf tepi (N. Aurikularis
magnus, N. Ulnaris, N. Peroneus lateralis)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Bakterioskopik
• IB (Indeks Bakteri)
 kepadatan BTA tanpa membedakan solid dan non solid
• MI (Morfologi Indeks)
 persentase bentuk solid dibandingkan jumlah solid dan non solid

2. Pemeriksaan Histopatologi
• Pemeriksaan PA → “FOAM CELL” Sel virchow atau sel lepra atau sel busa

3. Pemeriksaan Serologik
• Uji MLPA (Mycobacterium Leprae Particle Aglutination)
• Uji ELISA (Enzyme Linked Immuno-sorbent Assay)
• ML Dipstick (Mycobacterium leprae dipstik)
• ML Flow test (Mycobacterium leprae flow test)
• Tes Lepromin
Indeks Bakteri pada Pemeriksaan Bakteri Tahan Asam Lepra

Indeks Bakteri
0 BTA dalam 100 lapangan pandang,
0
hitung 100 lapangan pandang

1 -10 BTA dalam 100 lapangan pandang,

+1
hitung 100 lapangan pandang

1-10 BTA dalam 10 lapangan pandang,

+2
hitung 100 lapangan pandang

1-10 dalam rata-rata 1 lapangan

+3
pandang, hitung 25 lapangan pandang

10 – 100 BTA dalam rata-rata 1 lapangan

+4
pandang, hitung 25 lapangan pandang
100 -1.000 BTA dalam rata-rata 1
+5 lapangan pandang, hitung 25 lapangan
pandang
>1.000 BTA atau lebih dari
5 clumps ditemukan dalam rata-rata 1
+6
lapangan pandang, hitung 25 lapangan
pandang
 UJI BAKTERIOSKOPIK
 Indeks Morfologi (IM) adalah persentase
bentuk solid dibandingkan dengan jumlah
solid dan non solid.
 Rumus
 Jumlah solid x 100% =….%
 Jumlah solid + non

Strandarisasi IB msh dpt dilaksanakan, IM sangat

sulit, bahkan ada yang berpendapat tidak
mungkin
HISPATOLOGI
STRUKTUR ANTIGEN
 Penderita lepra memberikan hasil positif pada tes kulit
yang dilakukan
dengan penyuntikan intrakutan dari antigen yang dibu
at dari nodul lepromatous. Tes ini disebut teslepromin.
Hasil test lepromin:
 Early Fernandez Reaction (dibaca setelah 48

jam)
 Reaksi timbul cepat dalam kurun waktu 24-48 jam.
 Positif: terdapat eritema dan indurasi. 
 Negatif: bila hanya timbul eritema saja atau tidak ada perub
ahan pada tempatsuntikan.
DELAYED MITSUDA REACTION (DIBACA SETELAH 4-6
MINGGU)
 Positif: terdapat papula kecil yang timbul setelah

7-10 hari, kemudian berubahmenjadi papula besar

dan selanjutnya menjadi nodul dengan diameter
1 cm.
  Negatif: tidak ada reaksi lokal, atau reaksi lokal ya

ng positif berubah menjadinegatif. Reaksi yang

tertunda (delayed reaction) ini disebabkan adanya
basil leprayang utuh.
 Reaksi Mitsuda bernilai :
 0 : Papul berdiameter 3 mm atau kurang
 +1 : Papul berdiameter 4-6 mm
 +2 : Papul berdiameter 7-10 mm
 +3 : Papul berdiameter lebih dari 10 mm atau papul
dengan ulserasi.
 DIAGNOSIS BANDING
 Tipe I (makula hipopigmentasi)→ Tinea
versikolor, vitiligo, pitriasis rosea, dermatitis
seboroika atau dengan liken simpleks kronik.
 Tipe TT (makula eritematosa dengan
pinggir meninggi) → Tinea korporis,
psoriasis, lupus eritematosus tipe diskoid, atau
pitriasis rosea.
 Tipe BT, BB, BL (infiltrat merah tak
berbatas tegas) → Selulitis, erisipelas, atau
psoriasis.
 Tipe LL (bentuk nodula) → Lupus
eritematosus sistemik, dermatomiositosis, atau
erupsi obat.
 TATALAKSANA
 TERAPI KUSTA PB

1. Minum di depan petugas

• Rifampisin 600mg/bulan

• DDS 100mg/bulan


2. Minum di rumah
• DDS 100mg/hari

 1 blister = 1 dosis = 28hari

 Jumlah pengobatan = 6 dosis
 Jangka waktu = 6-9 bulan
 PB Single Lession PB 2-5 Skin Lession
CHILD ADULT
CHILD ADULT
Monthly
Rifampicin 300 Treatment
Rifampicin 600 mg Monthly Treatment :
mg :
Day 1 :
Day 1 :
Ofloxacin 200 Rifampicin 600
Ofloxacin 400 mg Rifampicin
mg mg
450 mg
Dapsone 100
Dapsone
Minocycline 50 mg
Minocycline 100 mg 50 mg
mg Daily  Day 2 –
Daily 
28
Day 2 – 28
Dosage : Single Dose R O M Dapsone 100
Dapsone
mg/daily
50
mg/daily

Duration of treatment : 6 - 9
Months
 TATALAKSANA
 TERAPI KUSTA MB

1. Minum di depan petugas

• Rifampisin 600mg/bulan

• DDS 100mg/bulan

• Clofazimine 300mg/bulan


2. Minum di rumah
• DDS 100mg/hari

• Clofazimine 50mg/hari

 1 blister = 1 dosis = 28hari

 Jumlah pengobatan = 12 dosis
 Jangka waktu = 12-18 bulan
 MB
CHILD ADULT

Monthly treatment
Monthly treatment
Day 1 :
Day 1 :
Rifampicin 450 mg
Rifampicin 600 mg
Clofazimine 150 mg
Clofazimine 300 mg
Dapsone 50 mg
Dapsone 100 mg
Daily  Day 2 – 28 :
Daily  Day 2 – 28 :
Clofazimine 50 mg /
Clofazimine 50 mg / daily
daily
Dapsone 100 mg / daily
Dapsone 50 mg / daily

Duration of treatment : 12 – 18 months

 TERAPI NON-MEDIKAMENTOSA
 Jaga kebersihan kulit
 Lindungi kulit agar tidak terjadi lesi
sekunder akibat gejala anestesi pada
lepra.
 REAKSI KUSTA

Reaksi kusta adalah interupsi dengan episode

akut pada perjalanan penyakit yang sebenarnya
sangat kronik, yang merupakan suatu reaksi
kekebalan (cellular response) atau reaksi antigen
antibody (humoral response).

Reaksi kusta dibagi menjadi dua yaitu :

1. Reaksi tipe I atau reaksi reversal
• disebabkan karena meningkatnya kekebalan
seluler secara cepat.
2. Reaksi tipe II atau reaksi erythema nodosum
leprosum (ENL)
• reaksi humoral yang ditandai dengan
timbulnya nodul kemerahan, neuritis,
gangguan saraf, dll.
REAKSI KUSTA TIPE 1 (REVERSAL)

• Terjadi pada penderita kusta tipe PB dan MB, terutama pada fase
6 bulan pertama pengobatan.
• Diduga disebabkan oleh meningkatnya respon imun seluler secara
cepat terhadap kuman kusta di kulit dan saraf penderita.
• Penderita dengan jumlah lesi yang banyak dan hasil kerokan kulit
positip akan menaikkan risiko terjadinya reaksi tipe I.
• Meskipun secara teoritis reaksi tipe I ini dapat terjadi pada semua
bentuk kusta yang subpolar, tetapi pada bentuk BB jauh lebih
sering terjadi daripada bentuk yang lain sehingga disebut reaksi
borderline.
• Gejala : adanya perubahan lesi kulit (lesi hipopigmentasI menjadi
eritema, lesi macula menjadi infiltrate) maupun saraf akibat
peradangan yang terjadi, onset nya mendadak.
• Berlangsung 6-12 minggu atau lebih
REAKSI KUSTA TIPE 2 (ENL)

• Sering
terjadi pada penderita kusta tipe MB dan merupakan respon imun humoral
karena tingginya respon imun humoral penderita. Pada kusta tipe MB, reaksi kusta
banyak terjadi setelah pengobatan.

• Diagnosis
ENL diperoleh dengan pemeriksaan klinik maupun histologi. Secara
mikroskopis spesimen ENL digolongkan menjadi 3 bagian mengikuti lokasi
peradangan utama yaitu : klasikal (subkutis), kulit dalam, dan permukaan.

• Gejala ENL bisa dilihat pada perubahan lesi kulit berupa nodul kemerahan yang
multiple, mengkilap, tampak berupa nodul atau plakat, ukurannya pada umumnya
kecil, terdistribusi bilateral dan simetris, terutama di daerah tungkai bawah, wajah,
lengan dan paha, serta dapat pula muncul di hampir seluruh bagian tubuh kecuali
daerah kepala yang berambut, aksila, lipatan paha dan daerah perineum.

• Lama perjalanan ENL dapat berlangsung 3 minggu atau lebih, kadang lebih lama.
 Perbedaan Berat-Ringan Reaksi Lepra

Reaksi Tipe I Reaksi Tipe II

Organ
Ringan Berat Ringan Berat

•Bercak putih
•Bercak putih
menjadi merah,
menjadi merah, •Nodus merah,
yang merah lebih •Nodus merah,
yang merah lebih tebal, panas, dan
merah lagi. panas, dan nyeri
Kulit merah lagi. nyeri
•Timbul bercak •Dapat menjadi
•Bercak meninggi •Sering menjadi
baru ulkus
•Ulserasi (-) ulkus
•Ulserasi (+) •Jumlah sedikit
•Edema •Jumlah banyak
•Edema
ekstremitas(-)
ekstremitas(+)

•Membesar, tidak •Membesar, tidak

•Membesar, nyeri •Membesar, nyeri
Saraf tepi nyeri nyeri
•Fungsi saraf •Fungsi saraf
•Fungsi saraf tidak •Fungsi saraf tidak
terganggu terganggu
terganggu terganggu
Gejala konstitusi Demam (-) Demam (+/-) Demam (+/-) Demam (+)

Iridosiklitis, nefritis,
Gangguan organ
Tidak ada Tidak ada Tidak ada limfadenitis, atau
lain
radang organ lain
 PENATALAKSANAAN REAKSI KUSTA
1. Reaksi ringan
• Pada reaksi ENL ringan dapat diberikan analgesik / antipiretikseperti Aspirin atau
Asetaminofen, berobat jalan dan istirahat di rumah, reaksi kusta ringan yang tidak
membaik setelah pengobatan 6 minggu harus diobati sebagai reaksi kusta berat.

2. Reaksi berat
• Pedoman WHO untuk pengelolaan reaksi eritema nodosum leprosum (ENL) berat.
• Prinsip umum:
1) Reaksi ENL berat sering berulang dan kronis serta dapat bervariasi dalam manifestasinya.
2) Manajemen ENL berat yang terbaik dilakukan oleh dokter di pusat rujukan.
3) Dosis dan durasi obat anti reaksi yang digunakan dapat disesuaikan oleh dokter sesuai
dengan kebutuhan pasien individu.
4) Pemberian prednisone dengan cara bertahap atau ”tapering off ” selama 12 minggu.
Setiap 2 minggu pemberian prednison harus dilakukan pemeriksaan untuk pencegahan
cacat.
5) Pemberian analgetik, bila perlu sedative
6) Reaksi tipe II berulang diberikan prednison dan clofazimin
7) Imobilisasi lokal dan bila perlu penderita dirawat di rumah sakit
 PROGNOSIS
 Setelah program terapi obat biasanya prognosis
baik, yang paling sulit adalah manajemen dari
gejala neurologis, kontraktur dan perubahan pada
tangan dan kaki. Ini membutuhkan tenaga ahli
seperti neurologis, ortopedik, ahli bedah,
prodratis, oftalmologis, physical medicine, dan
rehabilitasi.