Combination of Clinical

Symptoms and Blood Biomarkers

can Improve Discrimination
between Bacterial or Viral
Community-Acquired Pneumonia
in Children
PEMBIMBING :
dr. Desiana Dharmayani, Sp.A

Disusun Oleh :
Nadiyah Bayan Hafizah (2015730098)
Identitas Journal

Author: Mejbah U. Bhuiyan, Christopher

C. Blyth, Rachel West, et al.
Publisher: Biomed Central (BMC)
Publish date: 2nd April 2019
 LATAR BELAKANG

Pada data tahun 2010, di dunia terdapat

Hampir 120 Juta kasus baru pneumonia
pertahunnya

Pada data tahun 2011, di dunia terdapat 1

Juta kematian akibat pneumonia pertahunnya

5-8 dari 1000 anak berusia <5 tahun

mengalami pneumonia
 LATAR BELAKANG
Identifikasi agen penyebab pneumonia penting dilakukan agar
dapat memberikan terapi yang sesuai dengan penyebabnya,
namun untuk membedakan pneumonia yang disebabkan oleh
bakteri atau virus adalah hal yang sulit, mengingat gejala klinis
dari keduanya saling tumpang tindih

Teknik molecular untuk mendeteksi pathogen baik secara

kuantitatif maupun kualitatif sudah mengalami perkembangan,
namun hasil laboratorium baru bisa didapatkan setelah
ditentukannya tatalaksana pneumonia.
 LATAR BELAKANG

Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa C- Reactive

Protein (CRP), perhitungan sel darah putih (WCC) dan
perhitungan neutrophil absolut (ANC) dapat membedakan
infeksi bakteri dan non bakteri. Hal ini dibuktikan dengan
hasil CRP, WCC dan ANC yang meningkat pada infeksi
bakteri dibanding infeksi virus
 LATAR BELAKANG

Diharapkan hasil penemuan dari penelitian ini dapat

membantu dalam mengembangkan alat diagnostic atau
algoritma untuk memperkirakan pathogen penyebab dan
membantu klinisi dalam memberikan tatalaksana yang
sesuai untuk anak-anak dengan pneumonia
 METODE PENELITIAN

Case-control

Komorbiditas lain tidak 15 Mei 2015 – 31 Okt 2017

dijadikan factor eksklusi

Metode
PENELITIAN

Anak Usia < 17 tahun

secara pemeriksaan Dirawat di Perth
radiologi terdiagnosis Children Hospital atau
Pneumonia Princess Margaret
Hospital
 METODE PENELITIAN
Pengumpulan specimen dan
Prosedur Laboratorium

• Spesimen darah dan cairan

pleura
• Pemeriksaan lab:
a. CRP
Pengumpulan data demografis b. WCC
dan klinis c. ANC
• Kuesioner d. Kultur pleura
• Catatan klinis e. PCR
f. Swab nasofaringeal
 METODE PENELITIAN
Manajemen dan analisis data
• Takipneu berdasarkan usia
• Derajat keparahan penyakit
dengan RISC (Respiratory Index
Severity in Children)
• Pengelompokkan Pneumonia
berdasarkan kemungkinan
etiologi:
a. Kelompok bakteri
b. Kelompok virus
c. Pneumonia lain
Manajemen dan analisis data
• Chi-Square & Fisher’s exact
• Uji Student’s T atau Uji Wilcoxon
• CRP,WCC dan ANC dianalisis dengan
melihat daerah di bawah kurva
Reciever-Operating-Characteristic
(ROC)
• Semua data dianalisis dengan STATA
13 dan GraphPad Prism 5
HASIL
HASIL
230 anak dengan pneumonia.142 (64%) di antaranya
berusia < 5 tahun, dengan median usia 38 bulan

120 (52%) laki-laki

21 (9%) suku Aborigin

210 (91%) sudah menerima vaksin pneumokokus

konjugasi 13 valent sebanyak 2 dosis
HASIL Median lama dirawat: 2 hari

38 (17%) dengan SpO2 <92%

88 (38%) Takipneu

• 109 dapat antibiotic sebelum rawat inap

• 227 (99%) dapat antibiotic selama
dirawat inap
• 24 mengalami Efusi Pleura, 21 (88%) di
antaranya diambil cairan pleuranya
HASIL 30 Pneumonia bakteri:
• 9 bacteremia Pada 12 sampel
• 15 empyema terdapat setidaknya 1
virus pada NPS
• 6 bacteremia + Empiema

Dari 21 kasus empiema, diambil sampel cairan pleura yang hasilnya:

• 1 Positif PCR
• 9 Positif PCR hanya streptokokus pneumonia
• 1 kultur Staphylococcus aureus yang resisten terhadap methicillin
• 1 kultur Streptococcus pyogenes yang sensitive terhadap
methicillin
• 1 kultur staphylococcus aureus yang sensitive terhadap methicillin
• 1 PCR positif untuk Mycoplasma pneumoniae
 230 Anak-anak pneumonia

30 Pneumonia bakteri 118 Pneumonia virus 82 Pneumonia lain

12 ditemukan >1 118 ditemukan >1

82 tidak ada virus
virus pada NPS virus pada NPS

• 43 RSV 98 terdapat 51 Ditemukan

• 31 Rhinovirus bakteri bakteri respiratori
• 21 HMPV respiratori pada NPS
• 15 Influenza
• 9 Adenovirus dan parainfluenza
 Type of bacteria Definite bacterial Presumed viral Other pneumonia,
detected pneumonia pneumonia, (N=82)
(N=30) (N=118)

Streptococcus 9 (30%) 36 (31%) 14 (17%)

pneumoniae
Haemophilus 7 (23%) 51 (43%) 17 (21%)
influenzae
Moraxella 13 (43%) 68 (58%) 22 (27%)
catarrhalis
Staphlylococcus 5 (17%) 17 (14%) 16 (19%)
aureus

Pada Table S1 ini menunjukkan tidak adanya perbedaan distribusi

bakteri yang ditemukan pada swab nasofaring di ketiga kelompok
pneumonia
 230 Anak-anak pneumonia

53% Pneumonia 40% Pneumonia 56% Pneumonia lain

bakteri mendapat virus mendapat mendapat
antibiotic sebelum antibiotic sebelum antibiotic sebelum
rawat inap rawat inap rawat inap
HASIL
Demam: Lebih banyak pada Pneumonia bakteria
(90%)

Rinore: Lebih banyak pada Pneumonia virus (79%)

Takipneu: Lebih banyak pada Pneumonia virus

(47%)
IVFD cairan: Lebih dibutuhkan Pneumonia
bakteri (73%)

IVFD cairan + Suplemen O2: Lebih dibutuhkan

Pneumonia bakteri (53%)
Median lama rawat inap: Lebih besar pada
Pneumonia bakteria (6,5 hari)
 HASIL Median konsentrasi CRP: 6x lebih tinggi pada
pneumonia bakteri

CRP, WCC dan ANC tidak berbeda secara

signifikan pada ketiga kelompok pneumonia

Biomarker darah juga tidak terlalu berbeda pada

kelompok pneumonia virus

Blood marker Empyema Bacteraemia (n=9) Both empyema and

(n=15) bacteraemia (n=6)
CRP (mg/L) 175 146 206
WCC (109/L) 19 10 20
ANC (109/L) 14 9 16
HASIL AUC CRP dalam membedakan pneumonia bakteri dan virus
adalah 0,82 (good)

AUC CRP dalam membedakan pneumonia bakteri dengan

pneumonia virus dan lainnya adalah 0,81 (good)
HASIL AUC WCC dalam membedakan pneumonia bakteri dan virus
adalah 0,65 (poor)

AUC WCC dalam membedakan pneumonia bakteri dengan

pneumonia virus dan lainnya adalah 0,63 (poor)
HASIL AUC ANC dalam membedakan pneumonia bakteri dan virus
adalah 0,69 (poor)

AUC ANC dalam membedakan pneumonia bakteri dengan

pneumonia virus dan lainnya adalah 0,68 (poor)
 Definite bacterial versus presumed viral pneumonia Definite bacterial versus presumed
viral plus other pneumonias
CRP cut-off level (mg/L) Sensitivity Specificity PPV NPV Sensitivity Specificity PPV NPV

> 40 83 60 35 93 82 62 24 96
> 40 and fever 81 72 44 93 81 74 32 96

> 40 and absence rhinorrhoea 75 89 63 93 64 78 20 96

> 40 and absence tachypnoea 75 74 38 93 75 73 25 96

> 60 alone 75 77 44 93 75 77 32 96
> 60 and fever 73 83 51 93 73 84 40 96

> 60 and absence rhinorrhoea 65 98 72 93 65 92 50 96

> 60 and absence tachypnoea 65 85 45 93 65 64 31 96

> 100 alone 67 87 56 92 68 86 40 95

> 100 and fever 65 90 61 92 66 89 47 95
> 100 and absence rhinorrhoea 57 98 85 92 57 96 63 95
HASIL

Tabel S3 menunjukkan bahwa dengan mengkombinasikan hasil

CRP dengan gejala klinis, maka akan di dapatkan nilai spesifisitas
dan PPV yang lebih tinggi. Namun pada nilai sensitivitas dan NPV
tidak ditemukan adanya peningkatan meskipun hasil CRP sudah
dikombinasikan dengan gejala klinis.
 HASIL
Tabel Youden Index
HASIL

Sama seperti table S3, table Youden Index juga menunjukkan

bahwa dengan mengkombinasikan hasil CRP dengan gejala klinis,
maka akan di dapatkan nilai spesifisitas dan PPV yang lebih tinggi.
Namun pada nilai sensitivitas dan NPV tidak ditemukan adanya
peningkatan meskipun hasil CRP sudah dikombinasikan dengan
gejala klinis.
 DISKUSI
CRP, WCC dan ANC lebih tinggi pada pneumonia bakteri

CRP dapat membedakan pneumonia bakteri dengan pneumonia virus dan

pneumonia lain

Kombinasi CRP yang tinggi dengan gejala klinis meningkatkan

spesifisitas dan PPV dibandingkan jika hanya dilihat dari tingginya
CRP
Penelitian ini sesuai dengan penelitian-penelitian sebelumnya
sebelumnya pada tahun 2003, 2011 dan 2013 yang menunjukkan
bawah pneumonia virus berhubungan dengan gejala demam derajat
ringan, tekipnea, rinorea dan wheezing
 DISKUSI
Penelitian ini sesuai dengan penelitian di UK tahun 2011 yang
menunjukkan hasil CRP, WCC dan ANC pada pneumonia bakteri lebih
tinggi di bandingkan pneumonia virus, dengan nilai CRP > 80 mg/L,
WCC >15 × 109/L dan ANC >10 × 109/L

Penelitian ini juga sesuai dengan penelitian di Norway pada tahun 2016 yang
menunjukkan bahwa CRP > 80 mg/L dapat membedakan pneumonia bakteri
dan virus, hal ini dibuktikan melalui nilai sensitivitas yang sebesar 71% dan
nilai spesifisitas 52%
 DISKUSI
Penelitian ini sesuai dengan penelitian di Finlandia pada tahun 2016
yang menunjukkan bahwa CRP > 80 mg/L dapat membedakan
pneumonia bakteri dan virus, hal ini dibuktikan melalui nilai
sensitivitas yang sebesar 52% dan nilai spesifisitas 72%

Penelitian ini juga sesuai dengan penelitian di Norway pada tahun 2002 yang
menunjukkan bahwa CRP > 80 mg/L dapat membedakan pneumonia bakteri
dan virus, hal ini dibuktikan melalui nilai sensitivitas yang sebesar 71% dan
nilai spesifisitas 52%
 DISKUSI

Penelitian ini sesuai dengan penelitian di UK, Norway dan Finlandia

yang menunjukkan bahwa CRP dapat membedakan pneumonia
bakteri dan pneumonia virus dengan lebih baik jika dibandingkan
dengan WCC dan ANC yaitu dengan nilai daerah di bawah kurva
sebesar >0,8. Namun nilai prediktif CRP tidak terlalu tinggi, sehingga
belum bisa menentukan antibiotic yang dapat digunakan untuk klinis.
 DISKUSI
Penelitian lain menunjukkan bahwa serum prolacitonin (PCT)
merupakan biomarker yang lebih baik dibanding CRP dalam
menentukan sepsis bakteri, namun penelitian lainnya mengatakan
bahwa CRP lebih baik daripada PCT dalam memperkirakan terjadinya
konsolidasi lobar dan efusi pleura. Namun penelitian ini tidak
dilakukan peninjauan terhadap nilai PCT

Kombinasi antara nilai CRP yang tinggi (>72 mg/L) dengan gejala klinis seperti
demam atau tidak adanya rinore, dapat meningkatkan spesifisitas dan PPV
dibanding jika hanya meninjau dari nilai CRP yang tinggi.
 DISKUSI
Bakteri pernapasan dapat ditemukan pada nasofaring anak sehat yang
asimtomatis, tapi bakteri ini jarang ditemukan pada pemeriksaan
darah.

Virus pernapasan dapat ditemukan di nasofaring anak-anak penderita

pneumonia virus dan pada anak-anak yang sehat
 DISKUSI
Keunggulan
Penelitian
Belum adanya uji mikrobiologis yang dijadikan sebagai
gold standar dalam menentukan pneumonia
berdasarkan penyebabnya, sehingga penelitian ini
mengelompokkan penyebab pneumonia berdasarkan
teknik molekuler yang sensitive dan sudah meliputi
semua jenis bakteri dan virus. Teknik inilah yang
menjadi keunggulan dari penelitian ini.
Keterbatasan DISKUSI
Penelitian

• Adanya kemungkinan bahwa di kemudian hari, kelompok pneumonia lain akan

mengalami pneumonia bakteri atau campuran, mengingat ada banyaknya
bakteri yang ditemukan pada pemeriksaan swab di kelompok ini. Maka dari itu,
kelompok ini kecil kemungkinannya mengalami rinore atau takipneu

• Setengah dari sampel penelitian telah ditatalaksana dengan antibiotic yang

dapat memengaruhi gejala klinis dan biomarker

• Tidak digunakannya sputum sebagai sampel karena sulit didapatkan sputum

dari anak-anak dan sedikitnya kegunaan sputum sebagai alat diagnostik
KESIMPULAN

Penggunaan antibiotic empiric masih

dijadikan landasan penatalaksanaan
pneumonia karena belum ditemukannya titik
yang efektif untuk membedakan pneumonia
virus dan bakteri
KESIMPULAN

Sementara belum ditemukannya biomarker atau

gejala klinis yang dapat membedakan pneumonia
berdasarkan penyebabnya, maka para peneliti
menyarankan penggunaan algoritma yang lebih
baik dalam mengintegrasikan biomarker klinis,
mikrobiologis, inflamasi dan factor radiologis
untuk meningkatkan diagnostik pneumonia
sehingga dapat digunakannya terapi yang lebih
baik
ALHAMDULILLAH

Terima Kasih