BED SITE

TEACHING

Elsha Saskia
12100114021

Preceptor :

dr. Nieke Dewi Riani Sp.PD

RUMAH SAKIT MUHAMADIYYAH BANDUNG

KETERANGAN UMUM

– Nama : Tn. B
– Usia : 76 tahun
– Agama : Islam
– Alamat : Jln Banteng Dalam No III
– Tanggal masuk RS : 24 nov 2018
– Tanggalpemeriksaan : 27 nov 2013
Keluhan Utama

– Sesak napas
– Pasien mengeluhkan sesak napas sejak 4 hari SMRS. Keluhan
muncul tiba-tiba dan terasa ketika pasien sedang beraktivitas,
seperti berjalan ke toilet dan naik tangga, tidak ada bunyi mengi
saat sesak muncul dan terasa membaik ketika beristirahat. Pasien
tidak dapat tidur terlentang karena sesak, sehingga lebih nyaman
tidur dengan menggunakan tiga bantal. Keluhan memburuk ketika
malam hari karna selalu terbangun saat sedang tidur karena
merasa sesak. Keluhan disertai adanya nyeri dada sebelah kiri
yang tidak disertai dengan nyeri yang menjalar ke tangan kiri
ataupun ke leher.
– dan juga disertai adanya lemas, keringat yang berlebih terutama saat
malam hari, batuk yang berdahak warna kuning.
– Pasien tidak mengeluhkan adanya demam, bengkak pada kaki
ataupun perut, tidak ada masalah pada BAK, dan tidak ada mual-
muntah.
– Pasien merupakan perokok sejak usia remaja yang bisa
menghabiskan 2 bungkus dalam 1 hari sampai saat ini, dan memiliki
riwayat penyakit diabetes melitus type II sejak 13 tahun yang lalu
namun jarang berobat ke dokter dan menggunakan pengobatan
herbal, riwayat TB paru dengan pengobatan tidak tuntas, dan riwayat
penyakit jantung sejak 1 tahun yang lalu.
– Ibu pasien meninggal dunia karena diabetes melitus type II
Keadaan Umum dan TTV

– Kesan sakit: Sakit ringan

– Keadaan umum: compos mentis
– Tanda-tanda vital:
– tekanan darah : 120/80 mmHg
– nadi : 86x/menit
– respirasi : 28x/menit
– suhu : 36,9 oC
– Berat Badan : 60kg
– Tinggi Badan : 165cm
KEPALA – Rambut: putih, tidak kusam, lurus, tidak mudah rontok

– Kulit wajah: pigmentasi (-), jaringan parut (-), edema (-)

– Mata: simetris, palpebra edema (-), konjunctiva anemis, sclera icteris (-), kornea
tampak jernih, pupil bulat isokor, refleks cahaya direct dan indirect +/+

– Hidung: simetris, deviasi septum (-), sekret (-), massa (-)

– Telinga: deformitas (-), luka (-), benjolan (-)

– Mulut: bibir tampak kering, perdarahan gusi (-), lidah kotor berwarna putih, faring
hiperemis (-), Tonsil T1/T1

– Gigi: higienitas oral kurang baik

LEHER

– JVP meningkat 5+3 cm H2O

– KGB tidak teraba membesar
– Trakea tidak deviasi
– Pembesaran kelenjar tiroid (-)
THORAX

– Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris

– Gerak dan bentuk simetris
– Warna kulit normal
– Jejas/ kemerahan/ jar.parut/ spider naevi (-)

– Palpasi:
– Pergerakan dada normal
– Massa (-)
– Iktus kordis pada ICS 6 anterior axillary line sinistra
PARU PARU ANTERIOR

– Inspeksi:

– Retraksi otot pernafasan -/-

– Palpasi

– Hemithoraks kiri & kanan : VF normal

– Perkusi

– Hemithoraks kiri dan kanan: sonor

– Batas paru hepar ICS 5 kanan, peranjakan 1 sela iga

– Auskultasi

– Hemithoraks kiri & kanan : VBS normal

– Ronchi -/-

– Wheezing -/-

– Hemithoraks kiri & kanan : VR normal

JANTUNG

– Inspeksi:
– Iktus cordis tampak di ICS VI linea axillary anterior sinistra
– Palpasi:
– Iktus cordis teraba di ICS VI linea axillary anterior sinistra, kuat angkat.
– Perkusi:
– Batas kanan : ICS IV Linea para sternalis dextra
– Batas kiri : ICS VI linea midclavicularis sinistra
– Batas atas : ICS III linea para sternalis sinistra
– Auskultasi:
– Bunyi jantung S1 dan S2 normal, S3 gallop (-), dan murmur (-)
 ABDOMEN

– Cembung, massa (-), jaringan parut (-), lembut

– NT (-), NL (-)
– Hepar tidak membesar, spleen tidak membesar, ginjal tidak teraba , ballotement (-)
Ruang traube (+)
– Pekak samping (+)
– Pekak pindah (+)
– CVA -/-
– Bising usus (+)normal
EKSTREMITAS

– Inspeksi
1. Bentuk : normal
2. Kulit : normal
3. Pergerakan : normal
4. Palmar eritem : -/-
5. Clubbing finger : -/-
6. Edema : +/+, pitting
DIAGNOSIS BANDING

– CHF Stage 3 ec DM type 2

– CAD
– Miokard infark
– CKD
Usulan Pemeriksaan Penunjang

– Pemeriksaan Laboratorium
• Hb, leukosit, hitung jenis leukosit, laju endap darah
• Glukosa darah puasa dan 2 jam sesudah makan
• Urinalisis rutin, proteinuria 24 jam, Creatinin Clearance Test, kreatinin
• SGPT, Albumin/Globulin
• Kolesterol Total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, trigliserida
• A1C

– Pemeriksaan penunjang lain :

– EKG, foto toraks, funduskopi
Hasil Pemeriksaan

– 24-11-2018 26-11-2018
– HB : 13,4 GDS 260
– HT : 42 ureum 34,6
– Leukosit : 9700 kreatinin 0,97
– Trombosit : 229000 GDPP Siang 188
– GDS 275 GDPP sore 173

– Preparat BTA (-)

EKG
Diagnosis Kerja

CHF NYHA CLASS III e.c. CAD

+
DM type II
 PENATALAKSANAAN

Non farmakologis
– Tirah baring
– Edukasi kepada pasien mengenai:
– Penyakit jantung yang di derita :
– Penyebab dan faktor risiko

– Organ yang terkena dan efeknya terhadap tubuh

– Komplikasi

– Kontrol hipertensi
– Kepatuhan minum obat
– Intervensi farmakologis dan non-farmakologis

– Pemasanga urin kateter

– O2 2-3 L/menit
– Edukasi diet
– Mengurangi makanan bergaram dan berlemak tinggi
DM type II

– DM TIPE 2
• Non Farmakologis (perencanaan makan)
– Komposisi staandar : Karbohidrat 60-70%, protein
– 10-15%, dan lemak 20-25%

– Jumlah kandungan kolesterol disarankan < 300mg/hari. Diusahakan lemak

berasal dari sumber asam lemak tidak jenuh dan membatasi asam lemak jenuh.
Jumlah kandungan serat ± 25g/hr.
Jumlah kalori basal per hari :
Laki-laki : 30kal/kg BB

Penyesuaian (terhadap kalori basal/hari) :

– Status gizi :
– BB gemuk -20%
– BB lebih -10%
– BB kurang +20%
– Umur > 40 tahun : -5%
– Stres metabolic (infeksi, operasi, dll) : + (10 s/d30%)
– Aktivitas :
– Ringan +10%
– Sedang +20%
– Berat +30%
Prinsip : Continous – Rhythmical – Interval – Progressive – Endurance

3-4 kali seminggu selama kurang lebih 30 menit

Edukasi meliputi pemahaman tentang : enyakit DM, makna dan perlunya

pengendalian dan pemantauan DM, penyulit DM, intervensi farmakologis dan non-
farmakologis, hipoglikemia.
FARMAKO

– Farmakologi
- IVFD RL
- Furosemide 2 x 2 amp IV
- Candesartan 1 x 4 mg P.O
- Bisoprolol 3x1o mg P.O
- Spironolacton 1 x 25 mg P.O
– Sansulin 0-0-10
– Humalog 8-1-8
PROGNOSIS

– Quo ad vitam : dubia ad bonam

– Quo ad functionam : dubia ad bonam
– Quo ad sanationam : dubia ad bonam