LAPORAN JAGA

Senin, 01 JULI 2019

Dilaporkan Selasa, 02 Juli 2019

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R
Umur : 35 tahun
Tempat, Tanggal lahir : Kab. Semarang, 20/11/1984
Alamat : Krajan Lor, Sumberejo, Kab. Semarang
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan terakhir : SMTP
Masuk Rumah Sakit : 30 Juni 2019
Bangsal : IGD
 DAFTAR MASALAH
NO. MASALAH AKTIF TANGGAL NO MASALAH PASIF TANGGAL
1 30 Juni 2019
2 30 Juni 2019
3 30 Juni 2019
 ANAMNESIS (Autoanamnesis /Aloanamnesis):
• Tanggal/ jam : 1 Juli 2019
• Keluhan Utama : Hamil dengan tensi tinggi

• Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien rujukan dari RS Puri Asih Salatiga dengan G3P1A1 hamil 29
minggu, dengan PEB dan HELLP syndrome. Pasien datang ke RS Puri Asih
dengan keluhan sesak disertai pusing dan pandangan kabur. Saat pemeriksaan
didapatkan hasil tekanan darah 220/100 mmHg. Oleh karena itu pasien
diberikan obat anti kejang dan penurun tensi. Dari hasil laboratorium
didapatkan trombositopeni 73.000 dan protein urin +4. Pasien kemudian
dirujuk ke IGD RSDK untuk penanganan lebih lanjut.
Pada pemeriksaan yang dilakukan di IGD RSDK, pasien mengeluh masih
pusing. Tidak ada mual muntah, nyeri ulu hati, maupun pandangan kabur. Saat
dilakukan pemeriksaan didapatkan tekanan darah pasien 166/117 mmHg.
Kemudian pasien diberikan MgSO4 20% 1 gr/ jam, dexametason 10 mg,
dopamet 500 mg, dan nifedipine 10 mg. Pasien mengaku memiliki riwayat tensi
tinggi dari sebelum kehamilan anak ketiga, namun tidak rutin berobat karena
tidak ada keluhan.
Saat di VK pasien tidak ada nyeri kepala maupun pandangan kabur.
Mual muntah dan nyeri ulu hati disangkal. Keluar lendir darah dan air dari jalan
lahir (-) kenceng-kenceng (-).
• Menarche : 13 tahun Siklus : 28 hari
• Lama : 7 hari Teratur / Tidak
• HPHT : 06/12/2018
• HPL : 13/09/2019
• Riwayat Menikah
1x menikah ~ dengan suami sekarang 14 tahun
 Riwayat Obstetri : G1P0A0
Jenis Cara Umur Penolong Penyulit Kehamilan/
No Berat Lahir Usia Saat Ini
Kelamin Persalinan Kehamilan Persalinan Persalinan

1 Laki-laki spontan aterm 2700 gr Dukun bayi 13 th --

2 Abortus kuretase 2 bln dokter

3 Hamil ini

Riwayat ANC : periksa ke bidan 4x, SpOG 3X

Riwayat KB : suntik KB
Riwayat Penyakit Dahulu : Asma (-), HT (+), DM (-), penyakit jantung (-), alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : Asma (-), HT (+), DM (-), penyakit jantung (-), alergi (-)
Riwayat Operasi : disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien adalah seorang buruh konveksi. Suami sebagai buruh
bangunan. Pembiayaan dengan JKN non PBI kelas 3. Kesan sosial ekonomi cukup.
 Pemeriksaan fisik
Tanggal : 1 Juli 2019

Status Generalisata
Keadaan Umum : Baik BB/TB : 55 Kg / 156 cm
Kesadaran : Komposmentis Status Gizi (BMI) : 22,6 kg/m2 (normoweight)
Turgor Kulit : normal
Tensi : 150/100 mmHg Nadi: 92x/menit Pernapasan : 20 x/menit Suhu : 36,70C

Status Internus
• Kepala: edema wajah (-), normocephal
• Mulut : sianosis (-), pucat (-)
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher : deviasi trakhea (-)
• Telinga: discharge (-/-)
• Kulit : turgor kembali cepat
• Hidung: discharge (-)
• Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesar
Jantung I : iktus cordis tidak terlihat
Pa : iktus cordis teraba di SIC V 2 cm lateral LMCS, kuat angkat (-),
thrill (-)
Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal
A : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru – paru I : gerak dada simetris

Pa : stem fremitus +/+ normal
Pe : sonor seluruh lapangan paru
A : Suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen I : Membuncit
A: sulit dinilai
Pa : nyeri tekan (-)
Pe: sulit dinilai

Ekstremitas : Edem - -

- -
STATUS OBSTETRI
• TFU : 18 cm
• TBJ : gram
• Leopold I-IV : Janin I Intrauterine, presentasi
kepala, belum masuk PAP, punggung kiri
• His : 8-9’ (15”)
• PPV : air ketuban
• DJJ : 122 bpm, regular
• VT : pembukaan belum ada, KK
sulit dinilai, eff 10%, portio kenyal posterior,
bagian janin masih tinggi
 Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Keterangan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,3 g/gL 12-15 L
Hematokrit 32 % 35-47 L
Eritrosit 3,5 10^6/uL 4,4 – 5,9 L
MCH 32,3 Pg 27,00 – 32,00 H
MCV 91,4 fL 76 - 96
MCHC 35,3 g/dL 29,00 – 36,00
Leukosit 10,1 10^3/uL 3,6 - 11
Trombosit 52 10^3/uL 150-400 L
RDW 12,9 % 11,60 – 14,80
MPV 10 fL 4-11
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 130 Mg/dL 80 – 160
SGOT 143 U/L 15 - 34 H
SGPT 142 U/L 15 – 60 H
Ureum 26 Mg/dL 15 – 39
Kreatinin 0,7 Mg/dL 0,60 – 1,30
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Keterangan
Elektrolit
Natrium 144 mmol/L 136 – 145
Kalium 4,1 mmol/L 3,5 – 5,1
Chlorida 100 mmol/L 98 - 107
Koagulasi
Plasma Prothrombin Time (PPT)
Waktu Prothrombin 9,4 Detik 9,4 – 11,3
PPT Kontrol 10,9 Detik
Partial Thromboplastin Time (PTTK)
Waktu Thromboplastin 36,8 Detik 27,7 – 40,2
APTT Kontrol 31,0 Detik
 Keterang
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
an
SEKRESI-EKSRESI
URINE LENGKAP
Warna KUNING
Kejernihan JERNIH
Berat Jenis 1,015 11.003-1.025
pH 5 4.8-7.4
Protein 500 mg/dL NEG H
Reduiksi NEG mg/dL NEG
Urobilinogen NEG mg/dL NEG
Bilirubin NEG mg/dL NEG
Aseton NEG mg/dL
Nitrit NEG
blood : 250/uL
Sedimen
Epitel Epitel 3-5/LPK 0.0-49
Epitel Tubulus Neg 0.0-6.0
Lekosit Lekosit: 2-4/LPB 0.0-20.0
Eritrosit Eritrosit 3-5/ LPB 0.0-25.0
Kristal 0.0 /uL 0.0-10.0
 USG 1/7/19
Tampak janin 1 intrauterine, letak kepala
punggung kiri, FM (+), FHM (+), FHR 137,34
bpm, AVG 28w4d, EFW : 1127 gram, plasenta
implantasi di fundus meluas ke anterior tidak
menutupi OUI, kalsifikasi (-), grade I, liquor
amnii jernih, SDP : 3,30 cm. Tak tampak kelainan
kongenital mayor janin. Doppler A.umbilicalis
Ri:0,71, Pi:1,38 diantara persentil 50-95th.
 DIAGNOSIS
• G3P1A1, 35 tahun, hamil 29 minggu 3 hari

• Janin I hidup intrauterine

• Presentasi kepala, belum masuk PAP, punggung kiri

• Superimposed preeklamsia

• IUGR

• HELLP Syndrome
• IpDx
– S: -
– O:-
• IpTx
– Akhiri kehamilan dengan priming misoprostol 1/8 tab per vaginam
– Ijin tindakan
– Evaluasi 6 jam
– Konsul TS perinatology

• IpMx
– Pengawasan KU, TV, PPV, His, DJJ
• IpEx
– Memberikan penjelasan ke pasien dan suami mengenai diagnosis pasien
– Memberikan penjelasan dan meminta persetujuan ke pasien dan suami mengenai
tindakan yang akan dilakukan
 LAPORAN PERSALINAN
Tanggal/ Tanda Vital His DJJ Keterangan
Jam
1 Juli N : 80 x/menit Tidak ada 142 x/menit TFU: 18 cm
TD : 160/100
2019 / mmHg reguler LI-IV: janin I intrauterine
11.00 T : 36,6 Presentasi kepala, belum masuk PAP, punggung kiri
WIB VT: pembukaan belum ada, KK sulit dinilai, eff 10%, portio kenyal posterior, bagian
janin masih tinggi
Diagnosis:
G3P1A1, 35 tahun, hamil 29 minggu 3 hari
Janin I hidup intrauterine
Presentasi kepala, belum masuk PAP, punggung kiri
Superimposed preeklamsia
IUGR
HELLP Syndrome
Sikap:
Akhiri kehamilan dengan priming misoprostol 1/8 tab per vaginam
Ijin tindakan
Evaluasi 6 jam
Konsul TS perinatology
Pengawasan KU, TV, PPV, His, DJJ
Tanggal/ Tanda Vital His DJJ Keterangan
Jam
1 Juli N : 80 x/menit Tidak ada S: -
TD : 160/100
2019 / mmHg O: VT: pembukaan 1 jari, KK (+), eff 25%, portio kenyal medial, kepala turun H I
17.45 T : 36,6 A: Idem
WIB Belum inpartu
P: usul drip oksitosin 5 IU dalam 500 cc RL, mulai 8 tpm naik bertahap 4 tpm
setiap 30 menit maksimal 20 tpm atau sampai His adekuat

1 Juli Lapor DPJP:

2019 / - Masuk misoprostol 1/8 tab pervaginam 1x lagi
18.00 - Evaluasi 6 jam (00.00)
WIB - Besok pagi (04.00) masuk induksi oksitosis
2 Juli N : 76 x/menit Tidak ada 148x/menit VT Evaluasi: pembukaan 1 jari, KK (+), eff 25%, portio kenyal medial, bagian bawah
TD : 140/90
2019 / mmHg janin turun H I
00.00 T : 36,8 Diagnosis:
WIB Idem
Belum inpartu
Sikap:
Induksi dengan drip oksitosin 5 IU dalam 500 cc RL, mulai 8 tpm naik bertahap 4
tpm setiap 30 menit maksimal 20 tpm atau sampai His adekuat, mulai pukul 04.00
 Follow up
Tanggal Jam Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan, dan Terapi
02/07/2019 00.00 S:-
O : KU : baik
Kesadaran: komposmentis
TD : 140 / 90 mmHg RR : 20 x/menit
N : 78 x/menit T : 36,8 oC
Status Internus : dalam batas normal
His: tidak ada DJJ: 148x/menit
A:
G3P1A1, 35 tahun, hamil 29 minggu 3 hari
Janin I hidup intrauterine
Presentasi kepala, belum masuk PAP, punggung kiri
Belum inpartu
Superimposed preeklamsia
IUGR
HELLP Syndrome
P:
Induksi dengan drip oksitosin 5 IU dalam 500 cc RL, mulai 8 tpm naik bertahap 4 tpm setiap 30 menit maksimal 20 tpm atau sampai His
adekuat, mulai pukul 04.00