MORNING REPORT

Hari/tanggal : Rabu, 19 September 2019

 JUMLAH PASIEN

Kasus Trauma Kasus Non-Trauma

 -  2
Kasus 1
 Kasus non-trauma

I. Identitas Pasien

 Nama : Ny. JK

 Usia : 46 tahun

 Jenis Kelamin : perempuan

 Alamat : Kayu Putih

 Tgl MSK : 18-9-2019 Pukul 19.05 WIT

 Agama : Kristen protestan

 Pengantar : keluarga

 Status pernikahan : Menikah

 Anamnesis
Keluhan Utama : luka pada payudara kanan
Anamnesis Terpimpin :

Keluhan dirasakan sejak ± 10 bulan yang lalu SMRS, luka tersebut keluar darah segar ± sejak 2
jam yang lalu ebelum pasien sampai ke RS, darah yang keluar berwarna merah segar dan
bergumpal-gumpal. Pasien mengatakan awalnya muncul benjolan kecil di payudara kanan ± 2
tahun yang lalu, namun kama-kelamaan benjolan tersebut bertambah besar dan menyebar
diseluruh lapangan payudara kanan disertai rasa seperti bedenyut-denyutpada tempat benjolan.,
batuk (+), sesak nafas (+), Mual (-), muntah (-), demam (-), makan – minum baik, BAK-BAB
lancar. Namun saat ini pasien tidak pernah berobat di RS dan pasien hanya berobat alternative
saja seperti memakai daun-daun untuk mengobati keluhan yang dialami.

Riwayat Penyakit Dahulu :-

Riwayat Penyakit Keluarga : -

Riwayat Kebiasaan :-
 PEMERIKSAAN FISIK
 TD =110/70mmHg ; Nadi = 146x/m; Suhu = 36,8C; RR = 26 x/m, Spo2 = 90 % tanpa oksigen9

 Kepala :Normocephalic

 Mata : anemis (+/+), ikterik (-/-)

 Thoraks

 Inspeksi : Pengembangan dada simetris

 Auskultasi : Pulmo :Vesikuler (+/+), wheezing (-), rhonki (-),

Cor : BJ I/II regular, gallop (-), Murmur (-)

 Palpasi : nyeri tekan (-/-)

 Perkusi : sonor
 Lanjutan…

 Abdomen

 Inspeksi : Datar

 Auskultasi: BU (+) normal 8x/mnt

 Palpasi : nyeri tekan (-)

 Perkusi : timpani

 Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

 Ekstremitas : akral hangat, merah dengan CRT<2dtk,

 Rectal touche : tidak dilakukan pemeriksaan

Status Lokalis

 Regio mammae dextra terdapat luka

dengan ukuran 10x8mm, dengan permukaan
kasar, berbenjol-benjol, berbatas tidak
beraturan,berwarna kemerahan, fluktuatif (+)
Diagnosis Kerja :
Tumor mammae dextra

 Pemeriksa penunjang :
Darah rutin : Hb: 9,7/dl, HCT : 29,5%, trombo : 518
leukosit :18,1. GDS:189mg/dl, SGOT/SGPT : 142/58 ul
ureum : 10mg/dl, creatinine : 0,8mg/dl

 Terapi
o IVFD NaCL 0,9% 20tpm
o Inj. Asam traneksamat 3x1 amp/IV
o Inj. Ketorolaks 3x1 amp/IV
o Inj. Ceftriaxone 2x1gr/vial/IV
Planning
 Foto thorax PA
 konsul dokter spesialis bedah
Kasus 2
 Kasus non-trauma

I. Identitas Pasien

 Nama : Ny. AT

 Usia : 37 tahun

 Jenis Kelamin : Laki-Laki

 Alamat : Stain

 Tgl MSK : 18-9-2019 Pukul 21.26 WIT

 Agama : islam

 Pengantar : surat pengantar dari dokter Sp.B

 Status pernikahan : Menikah

 Anamnesis
Keluhan Utama : nyeri di bagian anus saat BAB
Anamnesis Terpimpin :

Keluhan dirasakan sejak ± 1 minggu yang lalu SMRS, nyeri seperti tertekan dan hilang timbul,
nyerinya bertambah ketika pasien BAB dan nyerinya hilang saat pasien selesai BAB. Mual (-),
muntah (-), demam (-), makan minum baik, BAK-BAB lancar. Pasien mengatakan baru
pertamakali mengalamai keluhan seperti ini.

Riwayat Penyakit Dahulu :-

Riwayat Penyakit Keluarga : -

Riwayat Kebiasaan : pasien sering duduk dan kurang minum air putih, makan-
makanan yang kurang serat.
 PEMERIKSAAN FISIK
 TD =110/70mmHg ; Nadi = 146x/m; Suhu = 36,8C; RR = 26 x/m, Spo2 = 90 % tanpa oksigen9

 Kepala :Normocephalic

 Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-)

 Thoraks

 Inspeksi : Pengembangan dada simetris

 Auskultasi : Pulmo :Vesikuler (+/+), wheezing (-), rhonki (-),

Cor : BJ I/II regular, gallop (-), Murmur (-)

 Palpasi : nyeri tekan (-/-)

 Perkusi : sonor
 Lanjutan…
 Abdomen

 Inspeksi : Datar

 Auskultasi: BU (+) normal 8x/mnt

 Palpasi : nyeri tekan (-)

 Perkusi : timpani

 Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

 Ekstremitas : akral hangat, merah dengan CRT<2dtk,

 Rectal touche : tidak dilakukan pemeriksaan

 Status Lokalis

 Pemeriksaan anus : tampak benjolan diregio anus, berwarna merah, berbatas

tegas, dengan ukuran 6x7mm. Nyeri (+), panas (-).
Diagnosis Kerja :
Hemoroid Externa

 Pemeriksa penunjang :
Darah rutin : Hb: 17,3/dl, HCT : 49,1%, trombo : 341
leukosit :9,3. GDS:96mg/dl, SGOT/SGPT : 20/19 ul
ureum : 24mg/dl, creatinine : 0,7mg/dl

 Terapi
o IVFD NaCL 0,9% 20tpm
o Inj. Ketorolaks 3x1 amp/IV
o Inj. Ceftriaxone 2x1gr/vial/IV
Planning
 konsul dokter spesialis bedah
 Pro Hemoroidektomy
TERIMA KASIH