MORNING REPORT

Hari/tanggal : Selasa, 27 Agustus 2019

 JUMLAH PASIEN

Kasus Trauma Kasus Non-Trauma

 -  3
Kasus 1
 Kasus trauma

I. Identitas Pasien

 Nama : Ny. MJI

 Usia : 74 tahun

 Jenis Kelamin : Perempuan

 Alamat : Benteng

 Tgl Masuk Rumah Sakit : 27-08-2019 Pukul 17:48 WIT

 Agama : Kristen Protestan

 Pengantar : Petugas Kesehatan RS GPM

 Anamnesis Auto dan Alloanamnesis
Keluhan Utama : Bengkak dan nyeri di bagian depan telinga kiri ± 3
hari yang lalu SMRS
Anamnesis Terpimpin :

Seorang perempuan umur 74 tahun rujukan dari rumah sakit GPM dengan keluhan bengkak dan
nyeri di bagian depan telinga kiri ± 3 hari yang lalu SMRS, bengkak muncul secara tiba-tiba di sertai
rasa nyeri dan nyeri menjalar sampai ke bagian kepala dan kepala terasa panas sampai di bagian
mata. Menurut keluarga pasien, ketika pasien banyak bergerak pasien langsung muntah,pusing dan
sakit kepala. Keluhan lainnya pasien juga mengatakan susah membuka mulut ketika mau makan dan
berbicara, saat ini pasien memiliki 2 gigi yang berlubang di bagian rahang bawah bagian belakang,
demam (-), nyeri menelan (-), makan- minum seperti biasa, BAK-BAB lancar. Pasien juga mengeluh
terasa bengkak di bagian dada dan perut bagian atas. Saat ini pasien meminum obat ranitidine
tablet, clyndamicyn tablet, metronidazole dan donperidon untuk menghilangkan rasa sakitnya
namun tidak ada perubahan.
Riwayat Penyakit Dahulu : 1 tahun lalu pasien pernah sakit tumor paru-
paru. Dari hasil pemeriksaan foto thorax dan CT- Scan thorax
teradapat massa disisi superior mediastinum yang meluas ke
inferior
Riwayat Penyakit Keluarga : kanker (-), DM (-), HIPERTENSI (-)
Riwayat Pengobatan : (+)
Riwayat Kebiasaan/Sosial : Pasien kebiasaanya rajin memakan ikan yang sudah di bakar,
gorengan
 PEMERIKSAAN FISIK
 TD = 140/80 mmHg; Nadi = 86x/m; Suhu = 36,5 C; RR = 22 x/m,
SpO2=98% tanpa oksigen

 Kepala : CA (-/-), SI (-/-), otorea (-/-), rinore (-/-), pupil isokor, refleks
cahaya langsung (+/+), Septum nasal deviasi ke kiri, tampak
pembengkakan pada regio mandibula

 Thoraks

 Inspeksi : Pengembangan dada simetris

 Auskultasi : paru : vesikuler, Rh(-/-), WH(-/-). Cor : BJ I/II regular,

murmur (-), gallop (-).

 Palpasi : nyeri tekan (+/+)

 Perkusi :Pekak
Lanjutan…

 Abdomen

 Inspeksi : supel

 Auskultasi : BU (+) normal

 Palpasi : nyeri tekan abdomen (+)

 Perkusi : timpani

 Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

 Ekstremitas : akral hangat (ext atas, dan ext bawah)

 Rectal touche : tidak dilakukan pemeriksaan

Status Lokalis
Status lokalis

 Pembengkakan region mandibula sinistra bagian posterior

dengan perabaan panas, fluktuatif, nyeri tekan,

pmbengkakan berwarna merah padat dengan ukuran

5x3cm, trismus 2cm, teraba angulus submandibula

PEMERIKSAAN LAB

 DARAH RUTIN  DARAH KIMIA

- Hb: 10,9 - GDS : 112

- Leuko : 22,8 - Ureum : 43

- Hematokrit : 31,9 - Kreatinin : 1,3

- SGOT : 11
- Trombosit : 364
- SGPT : 12
Pemeriksaan penunjang
 Diagnosis Kerja

1. Abses Mandibular (S)

2. Tumor mediastinum Susp malignant

 Diagnosis Deferensial
1. Tumor Parotitis
 Terapi :

 IVFD RL 20 tpm

 Inj. Ketorolac 3 x 30 mg/mL amp/IV

 Inj. ranitiding 2 x 1 amp/IV

 Inj. Ceftriaxone 2x1gram/IV

 Planning:
 Konsul ke dokter Bedah

 ST- Scan kepala

 Foto thoraks

 USG abdomen
Kasus 2
 Kasus trauma

I. Identitas Pasien

 Nama : Ny. W

 Usia : 78 tahun

 Jenis Kelamin : Perempuan

 Alamat : waiheru

 Tgl Masuk Rumah Sakit : 27-08-2019 Pukul 21:50 WIT

 Agama : islam

 Pengantar : Petugas Kesehatan RS Bayangkara

 Anamnesis Auto dan Alloanamnesis
Keluhan Utama : Benjolan pada selangkangan kaki kanan ± 1 minggu
yang lalu SMRS
Anamnesis Terpimpin :

Seorang perempuan umur 78 tahun rujukan dari rumah sakit Bayangkara dengan Benjolan
pada selangkangan kaki kanan ± 1 minggu yang lalu SMRS, benjolan disertai nyeri, nyerinya
hilang timbul menurut pasien keluhan sudah dirasakan sejak 2 tahun yang lalu. Awalnya
benjolan muncul secara tiba-tiba dengan berukuran kecil seperti kelereng dan lama kelamaan
benjolan tersebut bertambah besar dan nyeri, awalnya Benjolan muncul saat beraktivitas
yang berat seperti mengangkat beban dan benjolan dapat hilang jika berbaring. Pasien juga
mengeluhkan mual (+), muntah (+), batuk (+), sesak (+), penurunan nafsu makan, kentut (-
), BAK (+), BAB (-). Namun setelah pasien pergi periksa kesalah satu dokter penyakit dalam
dan diberikan obat pasien saat ini sudah bsa kentut dan BAB lancar. Keluarga pasien
mengatakan bahwa dahulu pasien sering mengangkat beban yang berat. Pasien juga
mengatakan baru pertama kali mengalami kelihan seperti ini.
Riwayat Penyakit Dahulu : DM (-), Hipertensi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : DM (-), HIPERTENSI (-)
Riwayat Pengobatan : (+)
Riwayat Kebiasaan/Sosial : pasien waktu mudah sering mengangkat beban
yang berat
 PEMERIKSAAN FISIK
 TD = 130/70 mmHg; Nadi = 62x/m; Suhu = 36,5 C; RR = 20 x/m,
SpO2=97% dengan oksigen 2 liter.

 Kepala : CA (-/-), SI (-/-), otorea (-/-), rinore (-/-), pupil isokor,

refleks cahaya langsung (+/+),

 Thoraks

 Inspeksi : Pengembangan dada simetris

 Auskultasi : paru : vesikuler, Rh(-/-), WH(-/-). Cor : BJ I/II

regular, murmur (-), gallop (-).

 Palpasi : nyeri tekan (-/-)

 Perkusi :sonor
Lanjutan…

 Abdomen

 Inspeksi : supel

 Auskultasi : BU (+) normal

 Palpasi : nyeri tekan abdomen (+)

 Perkusi : timpani

 Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

 Ekstremitas : akral hangat (ext atas, dan ext bawah)

 Rectal touche : tidak dilakukan pemeriksaan

Status Lokalis
Status lokalis

 Regio inguinal dextra

Inspeksi : warna seperti warna kulit sekitar, tidak terdapat luka

bekas operasi

Palpasi : teraba massa didaerah inguinal dextra, permukaan

rata, perabaan kenyal, nyeri tekan (+), berbatas tegas (+).

 PEMERIKSAAN LAB

 DARAH RUTIN  DARAH KIMIA

- Hb: 11,0 - GDS : 52

- Leuko : 13,8 - Ureum : 100

- Hematokrit : 49,3 - Kreatinin : 1,4

- SGOT : 33
- Trombosit : 465
- SGPT : 27
- Albumin : 2,8
HIV : -
 Diagnosis Kerja

1. Hernia inguinalis dextra inkarserata

 Terapi :

 Nasal canul 2lpm

 IVFD RL 20 tpm

 Inj. Ketorolac 3 x 30 mg/mL amp/IV

 Inj. ranitiding 2 x 1 amp/IV

 Inj. Ondansentron 3x1 amp/IV

 Inj. Ceftriaxone 2x1gram/IV

 Planning:

 Konsul ke dokter Bedah

 USG abdomen
Kasus 3
 Kasus non-trauma

I. Identitas Pasien

 Nama : Ny. HL

 Usia : 66 tahun

 Jenis Kelamin : Perempuan

 Alamat : Waai

 Tgl Masuk Rumah Sakit : 27-08-2019 Pukul 22.18 WIT

 Agama : Kristen Protestan

 Pengantar :-
 Anamnesis
Keluhan Utama : Sesak Napas
Anamnesis Terpimpin :

Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang dirasakan ± 12 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan yang
dirasakan tiba-tiba setelah pasien dirawat luka pada bagian payudara. Pasien juga mengeluhkan menggigil pada saat itu, keluhan
batuk pada pasien tidak ada. Pasien memiliki riwayat Tumor Mammae pada payudara kiri yang sudah dialami sejak ± 2 tahun yang
lalu dan benjolan mulai membesar pada bulan desember tahun 2018. Benjolan tersebut pecah pada bulan April 2019. Menurut
keterangan dari keluarga pasien, bagian pinggiran luka pada benjolan bertekstur keras sedangkan bagian tengah dari benjolan
bertekstur lunak. Pasien pernah dirawat di RS Tulehu dan RS Ciawi Bogor. Pada RS Ciawi Bogor pasien dilakukan Biopsi pada
daerah tumor mammae dan diberikan tatalaksana Kemoterapi dengan Obat Oral. Pasien sudah mengkonsumi pengobatan
kemoterapi oral 3 kali siklus dari 6 kali target siklus pengobatan. Terakhir konsumsi Kemoterapi oral 1 minggu yang lalu. Riwayat
haid pertama pasien pada saat pasien SMA dan mengalami menopause pada usia 40an tahun. Jumlah anak pasien sebanyak 2
orang dan jarak kelahiran dari anak pertama ke kedua adalah sekitar 3 tahun. Pasien juga mengeluhkan gangguan pendengaran
sejak pasien masih duduk di bangku SMA.

Riwayat Penyakit Dahulu :-

Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada keluarga yang menderita hal yang sama, DM (-), Hipertensi (-)
Riwayat Pengobatan : Xeloda, Candensartan, Furosemid, Veblok, Asam Folat
Riwayat Kebiasaan/Sosial :-
 PEMERIKSAAN FISIK

TD = 120/80 mmHg; Nadi = 105 x/m; Suhu = 36,4 C; RR = 24x/m, Spo2
(masuk ) = 75%, Spo2 (simple mask 8lpm) = 99%

Kepala : CA (-/-), SI (-/-), otorea (-/-), rinore (-/-), pupil isokor, refleks
cahaya langsung (+/+)

Thoraks

 Inspeksi : Pengembangan dada tidak simetris

 Auskultasi : Pulmo :Vesikuler (+/SDE), wheezing (-), rhonki (-),

Cor : BJ I/II regular, gallop (-), Murmur (-)

 Palpasi : nyeri tekan (-/-)

 Perkusi : sonor
Lanjutan…

 Abdomen

 Inspeksi : Supel

 Auskultasi : BU (+) normal

 Palpasi : Nyeri tekan (-)

 Perkusi : timpani

 Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

 Ekstremitas : akral hangat (ext atas, dan ext bawah), CRT < 2’

 Rectal touche : tidak dilakukan pemeriksaan

 Diagnosis Kerja :
Dyspnue ec DD Pneumonia
DD Metastasis Tumor ke Paru
 Terapi :
 IVFD Nacl 0,9% 10 tpm
 Planning :
 Foto Thorax PA/AP
 Konsul dokter spesialis bedah
TERIMA KASIH