PROSES KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA KASUS

GANGGUAN JIWA
(PENGKAJIAN – RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN)

Oleh:
Ns.FATHRA AN, M.Kep, Sp.Kep.J
Departemen Jiwa-Komunitas
2019
PROSES KEPERAWATAN JIWA
• Metoda ilmiah
• Problem solving
• Menyelesaikan masalah keperawatan klien secara
ilmiah, logis, sistematis, & terorganisasi
• Tujuan proses keperawatan : memberikan askep
sesuai dg kebutuhan & masalah klien sehingga mutu
yankep optimal

2
PROSES KEPERAWATAN JIWA
 Sarana kerjasama perawat-klien
 Pd tahap awal peran perawat lebih besar,
namun pd tahap akhir diharapkan peran
klien lebih besar (mandiri)
 Menghindari perawat dari tindakan yg
bersifat rutin, intuisi, & tdk unik untuk
setiap individu
 Ciri-ciri proskep : dinamik, siklik, saling
bergantung, luwes, & terbuka
3
PELAKSANAAN ASUHAN
KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN
 MANFAAT PROSKEP BAGI
PERAWAT
1. Peningkatan otonomi, percaya diri
2. Tersedia pola pikir/kerja yg logis, ilmiah,
sistematis, & terorganisasi
3. Tanggungjawab & tanggunggugat
(dokumentasi)
4. Peningkatan kepuasan kerja
5. Sarana desiminasi IPTEK keperawatan
6. Pengembangan karir melalui pola pikir
riset
6
MANFAAT PROSKEP BAGI KLIEN
1. Askep yg diterima bermutu
& dapat
dipertanggungjawabkan
2. Partisipasi meningkat
dalam menuju perawatan
mandiri
3. Terhindar dari malpraktik 7
TAHAPAN PROSES KEPERAWATAN

Pengkajian

Diagnosa
Evaluasi Kep

Pelaksanaan Perencanaan

8
9
KEMAMPUAN YANG HARUS DIMILIKI
PERAWAT JIWA :
(STUART DAN SUNDEEN, 1995)

● kesadaran / tilik diri (self awareness)

● mengobservasi dengan akurat
● berkomunikasi secara terapeutik
● berespon secara efektif

KUNCI UTAMA
Terbinanya Hubungan Saling Percaya

Untuk mendapatkan data pengkajian, Klien

harus ikut serta dalam askep
PENGKAJIAN
 Tahap awal proses keperawatan
 Dasar utama dari proses keperawatan

 Kegiatan : pengumpulan data – analisa data

 Data meliputi biologis, psikologis, sosial, &

spiritual

11
PENGKAJIAN
 Merupakan langkah mengidentifikasi data
obyektif dan subyektif
 Tujuan : mengidentifikasi apa maslah
keperawatan klien
 Metode : Wawancara, observasi, pemeriksaan
fisik, pengukuran
 Mengidentifikasi data senjang untuk
merumuskan masalah keperawatan
MACAM-MACAM DATA
Jenis Sumber
Objektif Primer

Subjektif Sekunder
13
PENGKAJIAN : KEJELIAN PERAWAT
PENGKAJIAN

1. Identitas Klien
2. Keluhan utama / alasan masuk/ Faktor
Presipitasi
3. Faktor predisposisi
4. Aspek fisik / biologis
5. Aspek psikososial
6. Status mental
7. Kebutuhan persiapan pulang
8. Mekanisme koping
9. Masalah psikososial dan lingkungan
10. Pengetahuan
11. Aspek medis
1. IDENTITAS KLIEN
 Didapatkan melalui wawancara (Data Primer
dan sekunder) dari data rekam medis.
 Khusus Pada pasien G3 Jiwa data dari
wawancara perlu di validasi dengan data rekam
medis.

16
2. ALASAN MASUK

17
2. Faktor Presipitasi
• Stimulus yang bersifat menantang dan
mengancam individu serta menimbulkan
kondisi tegang dan stres sehingga
memerlukan energi yang besar untuk
menghadapinya.
• Bersifat stresor biologis, psikologis, serta
sosial budaya yang berasal dari dalam diri
individu (internal) maupun dari lingkungan
eksternal individu.
• Waktu kurang dari 6 bulan
18
3. Faktor Predisposisi
• Faktor risiko yang yang dapat
menyebabkan individu mengalami
stress.
• dipengaruhi oleh jenis dan jumlah
sumber risiko
• Meliputi biologis, psikologis, dan sosial
budaya
• Jangka waktu lama lebih dari 6 bulan

19
LANJUTAN………

20
4. ASPEK FISIK / BIOLOGIS

21
5. ASPEK PSIKOSOSIAL

22
23
6. STATUS MENTAL

24
LANJUTAN

25
LANJUTAN
9. IsiPikir
Data didapatkan melalui wawancara
a. Obsesi = pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya.
b. Phobia = ketakuatan yang patologik/tidak logis terhadap objek/situasi tertentu.
c. Hipokondria = keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada.
d. Deperonalisasi = prasaan klien yang asing terhadap dirinya sendiri, orang atau lingkungan.
e. Ide yang terkait = keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi dilingkungan yang bermakna dan
terkait pada dirinya.
f. Pikiran magis = keyakinan klien akan kemampuannya melakukan hal-hal mustahil/diluar
kemampuannya.
g. Waham
1. Agama = kepercayaan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara
berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
2. ·Somatik = klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara berulang yang
tidak sesuai kenyataan.
3. Kebesaran = klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang
disampaikan secara berulang yang tidak sesuai kenyataan.
4. Curiga = keyakinan klien bahwa ada seseorang / sekelompok yang berusaha merugikan atau
mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai kenyataan.
5. Nihilistik = klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada didunia /meninggal yang dinyatakan
secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.

26
LANJUTAN……….
6. Waham Yang Bizzar
1. Sisip pikir = klien yakin ada ide pikiran orang lain yang
disampaikan didalam pikiran yang disampaikan secara
beulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
2. Siar piker = klien yakin orang lain mengetahui apa yang dia
pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang
tersebut, dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai
kenyataan.
3. Kontrol pikir = klien yakin pikirannya dikontrol oleh
kekuatan dari luar.

h. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.

27
LANJUTAN……..

28
LANJUTAN……..

29
7. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

30
LANJUTAN……..

31
8. MEKANISME KOPING
• Merupakan suatu usaha yang dilakukan untuk
mengatasi stres.
• 3 tipe utama :
a. Berpusat pada masalah (ex. Negosiasi,
Konfrontasi)
b. Berpusat pada kognitif (ex. Perbandingan
positif, evaluasi thd keinginan)
c. Berpusat pada emosi (ex. denial, supresi, atau
proyeksi)

 Data didapat melalui wawancara pada klien atau

keluarganya. Beri tanda V pada kotak koping yang
dimiliki oleh klien, baik adaptif maupun maladaptive.32
9. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Data didapat melalui wawancara pada klien atau

keluarganya. Pada tiap masalah yang dimiliki klien beri
uraian spesifik, singkat dan jelas 33
10. PENGETAHUAN
PENGETAHUAN KURANG TENTANG
1. Penyakit jiwa Sistem pendukung
2.Faktor prsesipitasi Penyakit fisik
3.Koping Obat-obatan
4. Lainnya

Data didapat melalui wawancara pada

klien. Pada tiap item yang dimiliki oleh
klien simpulkan dalam masalah

34
11. ASPEK MEDIK

 Diagnosa Medik :
______________________________________________

 Terapi Medik : nama dan dosis obat

______________________________________

Tulis diagnosa medik klien yang telah

dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan
obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik,
psikofarmaka dan terapi lain.
35
ANALISA DATA
2. Ada masalah dengan kemungkinan
a. Resiko terjadinya masalah, ada
faktor yang dapat menimbulkan
masalah
b. Aktual terjadi masalah dengan disertai
data pendukung

MASALAH KEPERAWATAN/
DIAGNOSA KEPERAWATAN
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
PADA PASIEN GANGGUAN JIWA

1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi…………..

2. Defisit perawatan diri
3. Isolasi sosial
4. Harga diri rendah kronis
5. Risiko perilaku kekerasan
6. Risiko bunuh diri
7. Waham: ………………….

37
 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Tuliskan semua masalah disertai data
pendukung, yaitu data subjektif dan data
objektif.

 Buat pohon masalah dari data yang telah 38

dirumuskan.

POHON MASALAH
 Susunan masalah keperawatan
yang berhubungan sebab akibat.
 Langkah:
1. Tetapkan “ core problem” ( CP)
2. Tetapkan “Penyebab” ( Causa )
3. Tetapkan “akibat” ( Efek )
4. Susun dengan tanda anak panah
POHON MASALAH

Risiko Perilaku Akibat (effect)

Kekerasan

Gangguan Persepsi Sensori : Masalah Utama

Halusinasi Pendengaran (core problem)

Isolasi Sosial Penyebab (causa)

Harga Diri Rendah40

Berduka Kompleks Kronik
PERENCANAAN

41
Tindakan Kep
Dx Kep
ditegakkan (Strategi
pelaksanaan)

pros
kep
wa.d
oc
PERENCANAAN

KOGNITIF

42
PSIKOMOTOR

AFEKTIF pros
kep
wa.d
oc
 PELAKSANAAN

Fase
Prainterak
si

43
Fase Fase
Termina SP Orienta
si si

Fase
Kerja pros
kep
wa.d
oc
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien
2. Diagnosis keperawatan

44
3. Tujuan
4. Tindakan keperawatan
B. PROSES PELAKSANAAN TINDAKAN
1. Fase orientasi
2. Fase kerja
3. Fase terminasi
pros
kep
wa.d
oc
 EVALUASI

PROSES

45
PROSES

PROS
ES

HASIL
pros
kep
wa.d
oc
 EVALUASI

 Proses berkelanjutan utk menilai

efek tindakan keperawatan

46
 Evaluasi proses (formatif)  setiap
selesai suatu intervensi
 Evaluasi hasil (sumatif)  respon
klien sesuai tujuan

pros
kep
wa.d
oc
Pendekatan SOAP :
S: respon subjektif klien terhadap
tindakan yg dilakukan
O : respon subjektif klien terhadap

47
tindakan yg dilakukan
A : analisa ulang DO/DS  masalah
teratasi, masalah tetap ada, masalah
baru
P: rencana tindak lanjut berdasarkan
analisa respon klien pros
kep
wa.d
oc
proskepwa.doc
48
CONTOH GAMBARAN
KASUS PASIEN
GANGGUAN JIWA

49
ANALISA DATA

50
LANJUTAN…

51
LANJUTAN….
DATA MASALAH
KEPERAWATAN
DS:
Klien mengatakan jika
ada masalah ia
melampiaskan dengan
bekerja yang berlebihan
Klien mengatakan jika Koping individu inefektif
putus asa ia terkadang
berusaha mencederai
dirinya
DO:
Klien tampak
menghantukkan kepala ke
trali saat klien sedih /
menangis
52
POHON MASALAH

Akibat (effect)
Resiko Isolasi Sosial

Gangguan Konsep Diri: Masalah Utama

Harga Diri Rendah Kronis (core problem)

Koping Individu Tidak

Efektif Penyebab (causa)

53
 TUGAS KELOMPOK
GAMBARAN KASUS
Ny.L berusia 35 tahun masuk ke Rumah Sakit Jiwa Tampan pada tanggal
27 Agustus 2012. Ny L ke rumah sakit jiwa diantar oleh suaminya. Klien
bersuku bangsa batak dan bertempat tinggal di Bengkalis. Klien
seharinya sebagai ibu rumah tangga. Keluhan klien saat pengkajian
adalah klien mengatakan ridak ada gunanya ia hidup, ia akan dibunuh
oleh suaminya, klien mengatakan suaminya berada didekatnya dan ingin
membunuhnya. Klien mengatakan selalu mendengar suara suaminya
yang akan membunuhnya.
Klien masuk dengan riwayat lebih dari 1 minggu marah-marah,
menangis tanpa sebab dan kabur dari rumah. Keluarga mengatakan
menemukan pasien di jalan dengan luka di leher dan kaki. Keluarga
mengatakan klien sudah 5 kali melakukan percobaan bunuh diri yaitu
dengan membakar diri, lompat ke sumur, menenggelamkan diri ke laut,
lompat dari pagar dan memasukkan kepala ke parit. Klien mengatakan
ia masuk rumah sakit jiwa karena di dukun oleh suaminya. Klien baru
pertama kali dirawat di RSJ. Klien juga tidak memiliki riwayat keluarga
dengan gangguan jiwa.

54
 Hasil observasi menunjukkan selama pengkajian, klien
kooperatif, namun sering mengulang-ulang cerita dan tiba-tiba
menangis serta marah saat membicarakan hal yang menyangkut
suaminya. Hasil pemeriksaan fisik pada klien terdapat luka
bakar seluas 3% dengan derajat 2 dan luka terbuka di kaki kanan
sepanjang 5 cm. Selama interaksi pembicaraan klien terkadang
inkoheren. Alam perasaan sedih, aktivitas motorik gelisah,
interaksi selama wawancara curiga terhadap suaminya dan
khawatir.
 Menurut klien, klien sebelumnya pernah mengalami aniaya fisik
dan kekerasan dalam rumah tangga saat usia 33 tahun oleh
suaminya. Klien mengatakan sering dipukul oleh suaminya dan
dipasung oleh suaminya. Klien mengatakan bahwa ia menikah
dengan suaminya karena dijodohkan oleh keluarganya. Klien
mengatakan ia tidak pernah dihargai oleh suaminya, sering
disiksa oleh suaminya, suami klien tidak pernah mendengarkan
kata-kata nya, klien merasa diperlakukan seperti budak oleh
suaminya.

55
 Klien merupakan anak ketiga dari 5 bersaudara perempuan
semuanya. Salah satu dari saudara kandung klien, kakak klein
sudah meninggal dunia sejak kecil. Ayah klien sudah lama
meninggal sejak Klien SD sehingga sampai saat ini klien lebih
dekat dengan ibu klien. Klien juga mengatakan bahwa salah
seorang paman klien adik ibu klien juga mengalami sakit yang
sama seperti klien dan berobat di RSJ Padang
 Klien mengatakan akhir-akhir ini sering mendengar suara-suara
yaitu suara suaminya sendiri yang mengancam membunuhnya,
suara sering muncul saat sore dan malam hari dengan frekuensi
lebih dari 10 kali sehari. Saat mendengar halusinasi klien
awalnya mendengarkan, marah-marah dan kemudian
menangis.Klien tampak phobia terhadap suaminya. Saat
interaksi klien tiba-tiba berteriak dan menangis. Klien
mengatakan suaminya mencoba membunuhnya dengan suara-
suara.

56
 Klien mengatakan bahwa ia memiliki suami yang kaya dan baik.
Klien mengatakan ia merasa tidak pernah dihargai oleh
suaminya karena suaminya tidak pernah mendengar kata-
katanya. Klien mengatakan diperlakukan seperti budak oleh
suaminya. Selain itu klien juga mengatakan hanya
berpendidikan sampai SMP, tidak lulus karena tidak memiliki
biaya, padahal klien ingin bercita2 menjadi seorang sekretaris.

 Pada isi pikir klien memiliki phobia dan pemikiran yang magis.
Klien mengatakan takut, kesal dan marah pada suaminya. Klien
mengatakan bahwa setiap makanan yang dihidangkan dirumah
oleh suaminya mengandung racun. Klien mengatakan ia telah
didukun oleh suaminya, suaminya selalu berusaha
membunuhnya dengan suara-suara. Suaminya selalu berpura-
pura baik jika ada orang lain. Klien mudah dialihkan dalam
berbicara, klien tidak focus (flight of idea), terkadang berhenti
mendadak (blocking), klien berbicara berbelit-belit tidak sampai
pada tujuan (tangensial) dank lien sering mengulang-ulang
pembicaraan. Klien mengatakan apa yang terjadi pada dirinya
adalah akibat suaminya. 57
Data rekam medis didapatkan bahwa klien di
diagnosa oleh Dokter dengan Skizofrenia
Paranoid. Dan sudah diberikan terapi medis
berupa Haloperidol 3x5 mg, Trihexilpenidil 3x2
mg dan Chlorpromazine 3x100 mg.

58
TUGAS:
1. Buatlah kasus skenario tersebut kedalam
format pengkajian gangguan jiwa (Terlampir)
2. Rumuskan masalah Keperawatan pada kasus
tersebut
3. Buatlah Pohon Masalah Pada kasus skenario
tersebut
4. Tugas diemail ke fathranauli@yahoo.com
paling lambat diterima dalam bentuk email
Senin, 2 September 2019 pukul 00.00

SELAMAT MENGERJAKAN 59

SEMOGA SUKSES