1. What?

3. How?

2. Why?
KESELAMATAN PASIEN
 Adalah adanya tindakan pencegahan selama
proses perawatan berlangsung
 Merupakan koordinasi untuk mencegah
terjadinya hal yang membahayakan pasien
karena proses perawatan itu sendiri
 Komite keselamatan pasien rumah sakit
(KKP-RS) dibentuk persi 1 juni 2005
 Patient safety artinya..... “PLEASE DO NO
HARM
APA ITU SAFETY???
 S – SENSE THE ERROR
 A – ACT TO PREVENT
 F – FOLLOW SAFETY GUIDELINES
 E – ENQUIRE INTO ACCIDENTS/DEATHS
 T – TAKE APPROPRIATE REMEDIAL MEASURE
 Y – YOUR RESPONSIBILITY
RUMAH SAKIT
Banyaknya jenis obat, jenis pemeriksaan
dan prosedur, serta jumlah pasien dan
staff rumah sakit yang cukup besar,
merupakan hal yang potensial untuk
terjadinya kesalahan
 MENGAPA HARUS SAFETY DI RUMAH
SAKIT

Rumah sakit adalah Setiap orang dapat

Menyediakan pelayanan
tempat orang yang mengakses setiap bagian
untuk orang sakit 24 jam
membutuhkan perhatian dari rumah sakit yang
365 hari selama setahun
intensif menyediakan pelayanan

Karena rumah sakit

beroperasi terus menerus
Suasana rumah sakit
sehingga tekanan dapat
penuh dengan emosi,
muncul, konflik dan
kebahagiaan, kehidupan
agregasi, mengancam
dan kematian, kesedihan
kehidupan karyawan dan
properti rumah sakit
MENGAPA PERLU KESELAMATAN
PASIEN
 IOM: Pasien meninggal karena medical error
98.000 pertahun sedangkan orang mati karena
KLL 43.458.
 Di new york 3,7% terjadi medical error dan
13,6% meninggal
 Laporan dari IOM
 Masalah accidental injury adalah serius
 Penyebabnya bukan kecerobohan individu,
tetapi kesalahan sistem
 Pelu redesign sistem pelayanan
 Patient safety harus menjadi prioritas
nasional
Landasan Hukum
 Keselamatan pasien sebagai isu hukum
Pasal 53(3) UU no.36/2009: pelaksanaan
pelayanan kesehatan harus mendahulukan
keselamatan nyawa pasien
 Tanggung jawab hukum rumah sakit pasal
29b UU no.44/2009: memberikan
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,
antidiskriminasi dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai
dengan standar pelayanan rumah sakit
Conn’t
 Hak pasien pasal 32d UU no.44/2009:
setiap pasien mempunyai hak
memperoleh layanan kesehatan yang
bermutu sesuai dengan standar profesi
dan standar prosedur operasional
APA YANG HARUS SAFETY

TEMPAT
ORANG

SARANA DAN
PRASARANA

KESELAMATAN RUMAH SAKIT

KESELAMATAN TEMPAT

INFRASTRUKTUR

ELEKTRIKAL
KEBAKARAN
MEKANIKAL
KESELAMATAN SARANA DAN
PRASARANA

PENYIM
ASET
PANAN

PERALATAN
KESELAMATAN ORANG

KARYA
WAN

PASIEN
PENGUN
JUNG
DI INDONESIA
 Cockroach theory: for every one you see,
hundreds more are hiding in the woodwork
 Rumah sakit sangat aman dan beberapa
kesalahan dapat “diterima”
 Blaming culture masih tinggi
7 Langkah Keselamatan pasien
 BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP,
 PIMPIN DAN DUKUNG STAFF
 INTEGRASI AKIVITAS PENGOLAAN RISIKO
 KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
 LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN
PASIEN
 BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN
TENTANG KP
 CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI
SISTEM KP
STANDAR KESELAMATAN PASIEN
 Hak pasien
 Mendidik pasien dan keluarga
 Keselamatan pasien dan asuhan
berkesinambungan
 Penggunaan metoda-metoda peningkatan
kinerja, untuk melakukan evaluasi dan
meningkatan keselamatan pasien
 Peran kepemimpinan dalam meningkatkan
pasien
 Mendidik staf tetang keselamatan pasien
 Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai keselamatan pasien
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Patient safety merupakan suatu
transformasi kultural
 Perubahan budaya yang diharapkan:
Culture of safety
Blame-free culture
Reporting culture
Learning culture
BLAME –FREE CULTURE
THE APPROACH TO ERROR

INDIVIDUAL ERROR FAILURE OF SYSTEM

SYSTEM ERROR HUMAN FAILURE

REPORTING CULTURE
 Pelaporan internal RS:
Sistem pelaporan
Alur pelaporan
Format pelaporan
 Pelaporan RS ke KKP RS-PERSI:
KPC/KTC/KNC/KTD
Format baku
Contoh Insiden
 KPC (Kejadian Potensial Cedera):
Kerusakan alat syringe pump/ventilator
 KTC (Kejadian Tidak Cedera): pasien
minum paraseamol dan tidak ada reaksi
apapun padahal dokter tidak meresepkan
 KNC (Kejadian Nyaris Cedera): salah
identitas pasien namun diketahui sebelum
tindakan dilakuakan
 KTD (Kejadian Tidak Diharapkan): tertusuk
jarum, pasien jatuh
 Sentinel
MENGAPA PATIENT SAFETY
PROSES
STRUKTUR HASIL
PERAWATAN

Cost:investasi costly
Patient safety Blaming
Budaya Pengaduan, tuntutan
Pelaporan Tuduhan “malpraktek”
Pembelajaran/analisis/ Proses hukum
penelitian Blow up media
Implementasi dan Pertahanan RS
monitor
Melibatkan pasien

Kepercayaan meningkat Kecurigaan meningkat

Nico A.Lumenta/KKP-RS
Safety beyond quality
Ternyata MUTU pelayanan saja
tidak cukup. Proses hukum di RS
sangat meningkat, RS dan profesi
gencar menjadi sasaran serangan
tudingan
KESELAMATAN PASIEN
mengubah Blaming Culture ke
Safety Culture dan mengurangi
litigasi di RS
Manfaat RS menerapkan
keselamatan pasien
 Mutu rumah sakit akan meningkat
 Kecenderungan “green product” produk yang
aman
 RS yang menerapkan KP akan dicari oleh
3rd party payer
TERIMA KASIH