Clinical Report Sesion

Morbus Hansen
Ida Astuti 12100118034
Raudatul Jannah 12100118045
Intan Permatasari 12100118128

Preseptor :
Deis Hikmawati, dr, Sp.KK., M.Kes

SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Universitas Islam Bandung
2019
Identitas Pasien
× Nama : Tn. A
× Jenis Kelamin : laki-laki
× Usia : 56 tahun
× Agama : Islam
× Alamat : Baleendah
× Suku : Sunda
× Pekerjaan : Pensiun
× Tanggal masuk RS : Senin, 8 September 2019
× Tanggal pemeriksaan : Senin, 8 September 2019

2
Keluhan Utama

Bercak kemerahan yang terasa baal pada daerah

perut, dada, wajah, lengan, dan telapak tangan

3
Anmnesis
Pasien datang ke Poli kulit RSUD Al Ihsan
dengan keluhan adanya bercak kemerahan yang mati
rasa di area perut dan dada sejak 5 bulan sebelum
masuk rumah sakit. Bercak kemerahan tersebut tidak
disertai dengan rasa nyeri, perih ataupun gatal.
Sejak 3 bulan yang lalu bercak kemerahan
tersebut menyebar ke area lengan dan telapak
tangan. Kemudian sejak 1 bulan terakhir, bercak
kemerahan muncul diarea wajah terutama diarea
dagu, dahi dan pipi.
 Pasien juga merasa bahwa cuping telinga dan
area sekitar wajahnya menjadi lebih tebal dan
kemerahan. Pasien juga mengeluhkan pada tangan
kirinya terasa lebih lemah dibandingkan dengan tangan
kanannya apabila digerakan. Pasien mengatakan bahwa
kulitnya menjadi lebih kering dan jarang berkeringat.
Keluhan juga disertai dengan peubahan suara menjadi
lebih parau.
 Pasien menyangkal terdapat keluarga yang
memiliki penyakit yang sama dengan pasien,
menyangkal dilingkunganya terdapat seseorang yang
mengalami penyakit yang serupa. Menyangkal pernah
berkontak dengan pasien kusta.
Pasien telah melakukan pengobatan ke
klinik terdekat dirumahnya namun keluhan tidak
membaik, kemudian pasien dirujuk ke RSUD Al Ihsan.
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
× Keadaan umum : Terlihat sakit ringan
× Kesadaran : compos mentis
× Tanda vital
T :N
TD : tidak dilakukan
PR : tidak dilakukan
RR : tidak dilakukan
Kepala
× Rambut × Hidung
Alopesia (-) Saddle nose (-)
Madarosis pada alis(-) Epistaksis (-)
× Wajah × Mulut
Facial Leonina (+) Mukosa mulut kering
× Mata Lidah : ulkus (-)
Lagoftalmus (-) Sudut bibir simetris, tidak
Konjungtiva anemis (-) ditemukan deviasi
Sklera Ikterik (-)
Exposure keratitis (-)
Leher : KGB tidak Ekstremitas :
membesar × Atrofi otot (-)
Thoraks : × Claw hands (-)
× Bentuk dan gerak simetris × Claw toes (-)
× Ginekomastia (-) × Drop foot (-)
× Kelainan kulit : Lihat × Kelainan kulit : Lihat
status dermatologis status dermatologikus
Abdomen : × Kuku : tidak ada kelainan
× Kulit : Lihat status
dermatologis
Genitalia : tidak dilakukan
pemeriksaan

9
Pemeriksaan saraf tepi
× N. Aurikularis magnus : tidak dilakukan
× N. Ulnaris : tidak dilakukan
× N. Paroneus Lateralis : tidak dilakukan

10
 MOTORIK
Tonus otot : dalam batas normal
Nyeri tekan : (-)
N. Ulnaris : tidak dilakukan
N. medianus : tidak dilakukan
N. radialis : tidak dilakukan
N. peroneus comunis : tidak dilakukan

Kekuatan kontraksi : 5 4
5 5
SENSORIK
Tes sensorik pada lesi
Rasa Raba : hipestesia (+)
Rasa nyeri : hipestesia (+)
Rasa suhu : tidak dilakukan

12
OTONOM
 Tes Gunawan : tidak dilakukan
 Tes Pilokarpin : tidak dilakukan
 Miksi : tidak ada gangguan BAK
 Defekasi : tidak ada gangguan BAB

13
 Status dermatologi
× Distribusi : generalisata
× Lokasi : regio facialis, anterior trunk, abdomen, brachii dextra-
sinistra, antebrachii dextra-sinistra, palmaris dextra-sinistra.
× Karakteristik :
• Jumlah : multipel, sebagian diskret sebagian konfluens
• Bentuk : numularis
• Batas lesi : berbatas tegas
• Permukaan : sebagian mendatar, sebagian menimbul
• Ukuran lesi
Lesi datar : terkecil: 0,5 x 0,5 cm terbesar 7x5 cm
Lesi menimbul : terkecil 2x1x0,5 cm terbesar 4x2x0,5cm
Efloresensi
× Primer : erithema, makula, plak, nodul
× Sekunder : squama

15
Gambar lesi
Gambar Lesi
Gambar Lesi
Diagnosis banding

1. Morbus Hansen
2. Psoriasis
3. Tinea corpuris
Pemeriksaan Penunjang

× Pemeriksaan bakterioskopik
× Pemeriksaan histopatologik
× Tes lepromin

19
Diagnosis kerja

Susp. morbus hansen tipe LL

Tatalaksana
Non farmakologi Farmakologis
× Edukasi kepada pasien dan 1. Oral -> Methyl prednisone
keluarga mengenai penyakit tab 2x8 mg
pasien dan pengobatannya 2. Topikal ->
× Menjaga higienitas tubuh Betametason cream tube 1
tetap baik dan kulit tidak
Desoximetason cream tube 1
kering
Mometason cream tube 1
× Istirahat yang cukup
× Diet gizi seimbang
Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad kosmetikum : dubia ad malam

22
BASIC SCIENCE .

23
ANATOMI KULIT
× Kulit merupakan organ yang melapisi permukaan luar tubuh dan
merupakan organ terbesar baik dalam luas (1,5 m2) maupun berat (15-
20%) dari berat badan tubuh manusia.

 Secara struktural, kulit tersusun dari:

× - Bagian superficial, lebih tipis yaitu epidermis
× - Bagian dalam, lebih tebal yaitu dermis.

 Berdasarkan struktur dan fungsinya, kulit terbagi menjadi 2 jenis yaitu :

× - Thin (hairy) skin
× - Thick (hairless) skin

24
25
HISTOLOGI KULIT
Epidermis

• Stratified squamous keratinized

epithelium
• Terdapat 4-5 lapisan
• Tersusun dari 4 macam sel yaitu
• Keratinocytes,
• Melanocytes,
• Langerhans cells,
• Merkel cells

26
Stratum Basal
× Simple columnar
× Terdapat desmososm
× Selnya aktif membelah

Stratum Spinosum
× Paling tebal
× Sel polihedral gepeng
× Keratinositnya menghasilkan keratin

28
Stratum Granulosum
× Sel poligonal gepeng
× Pada sitoplasmanya bergranul

Stratum lucidum
× Paling gepeng dan tipis
× Transparan
× Selnya tidak berinti

Stratum corneum
× Sel gepeng
× Selnya tidak berinti mengandung
keratin mature
29
Dermis

Merupakan jaringan ikat, menyokong

epidermis serta berikatan dengan
subcutaneous tissue

Ketebalan 1-4 mm dan tersusun dari 3

tipe jaringan ikat, yaitu :
o Collagen
o Elastin dan reticulin
o Gel-like ground substance

Terdapat hair follicles, sebaceous gland,

sweat gland, blood vessels, lymphatic
vessels, dan nerves, 30
 × Dermis terdiri dari 2 lapisan, yaitu :
a. Papillary Layer
- Merupakan lapisan dermis yang paling superficial
- Berhubungan langsung dengan epidermis tapi dipisahkan oleh
basement membrane.
- Lapisan ini mengandung dermal papillae, loose connective
tissue, colagen fiber tipe I dan III, fibroblast dan sel-sel mast,
makrofag, dan leukosit-leukosit.
- Pada lapisan ini terdapat penjangkaran (anchoring) fibril-fibril
colagen tipe IV yang masuk kedalam basal lamina, membantu
mengikat dermis ke epidermis

31
b. Reticular Layer (deeper)
- Lapisan yang lebih tebal
- Tersusun dari irregular dense connective tissue (terutama
bundle of type I collagen) dan memiliki lebih banyak fiber
dan lebih sedikit sel dibandingkan papillary layer. Suatu
network elastic fibers juga ada, membantu menjaga
elastisitas kulit. Antara collagen dan elastic fibers terdapat
banyak proteoglikan.

32
Subcutaneous

Terdiri dari loose connective

tissue yang mengikat kulit
dengan organ sekitar.

Terdapat jaringan adipose

33
CLINICAL SCIENCE .

34
DEFINISI
Penyakit kusta adalah penyakit kronis yang
disebabkan oleh M.Leprae yang pertama menyerang
saraf tepi, selanjutnya dapat menyerang kulit, mukosa
mulut, saluran nafas bagian atas, system
retikuloendotelial, mata, otot, tulang dan testis,
kecuali system saraf pusat.
EPIDEMIOLOGI
Laki laki > Perempuan 2:1

Asia Tenggara
Usia 3 minggu - >70 tahun.
Namun terbanyak pada usia
muda dan produktif
Etiologi

Mycobacterium leprae
Mycobacterium leprae
Portal entry: Kulit, upper respiratory tract (terinhalasi)

× Kingdom : Bacteriae
× Phylum : Actinobacteria
× Ordo : Actinomycetales
× Subordo : Corynebacterineae
× Family : Mycobacteriaceae
× Genus : Mycobacterium
× Species : M. Leprae
Morphology
• Gram (+), acid fast bacilli
• PxL = 0.2-0.4 x 2-10 m
• Non motil
• Obligate aerob organism
• Tidak bentuk spora
• Cell wall :
 Peptidoglycan :
- Polisakarida
- Protein
- Lipid (hidrofobik) : Mycolic acid, Mycoside, Sulfolipids,
Lipoarobinomannan (LAM)
 Porin
Faktor risiko

× Endemik
× Sosioekonomi rendah
× kontak dengan penderita
× Imunitas yang rendah
KLASIFIKASI WHO

Paucibacillary Multibacillary
WHO Tipe PB Tipe MB
1. Lesi kulit  1-5 lesi  >5 lesi
(makula, papul,plak  Hipopigmentasi/eritema  Distribusi
eritem, nodul)  Distribusi tidak simetris lebih simetris
 Hilangnya sensasi yang  Hilangnya
jelas sensasi tidak
jelas

2. Kerusakan saraf  Hanya satu cabang saraf  Banyak cabang

(menyebabkan  Hilangnya sensasi yang saraf
hilangnya jelas  Hilangnya
sensasi/kelemahan sensasi kurang
otot yang jelas
dipersarafi oleh
saraf yang terkena)
KLASIFIKASI
Ridley-Jopling
TT BT (borderline BB (mid
(tuberkuloid) tuberculoid) borderline)

BL (borderline
LL
lepromatous)
(lepromatous)
 Tuberculoid Borderline Mid Borderline Leptomatous
TT Tuberculoid Borderline Leptomatous LL
BT BB BL
Lesi Makula Makula Plak, lesi Makula,plak, papul Makula, papul,
a. Tipe bentuk nodus
kubah,
b. jumlah Satu/ Satu/beberapa Beberapa, Sulit di hitung, Tidak terhitung, tidak
beberapa dengan lesi dapat masih ada kulit ada kulit sehat
satelit dihitung sehat

c. Permukaan Kering bersisik Kering bersisik Kering, Halus, berkilat Halus berkilat
sedikit
mengkilat
d. Distribusi Asimetris & Asimetris Asimetris Simetris Simetris
terlokalisasi
e. Batas Jelas Jelas Jelas / tidak Agak Jelas Tidak Jelas
jelas
f. Sensitibili hilang hilang berkurang Sedikit berkurang Tidak terganggu

Lepromin test 3+ 2+ +/- negatif negatif

BTA pada lesi negatif Negatif/ +1 Agak banyak banyak banyak
kulit
Gambaran Klinis
TT (Tipe Tuberkuloid) BT (Borderline
Tuberkuloid) BB (Mid Borderline)

• Lesi kulit : • Lesi kulit :

makula/plak, batas • Lesi kulit : makula,
makula/plak disertai
jelas, terdapat central mengkilap, batas lesi
lesi satelit
healing. Permukaan tidak jelas, simetris.
ditepinya.(biasanya
lesi dapat bersisik Terdapat lesi punched
terletak didekat saraf
dengan tepi yang out yang merupakan
perifer yang menebal)
meninggi ciri khas tipe ini
Jumlah dapat
satu/beberapa.
• Kelainan saraf : Hipopigmentasi,kulit
penebalan saraf kering.
perifer, kelemahan
otot, sedikit gatal • Kelainan saraf : tidak
seberat tipe TT.
 BL (Borderline Lepromatous)
• Lesi kulit : makula, menyebar dengan
cepat ke seluruh badan, bervariasi
bentuk dan ukuran. Papul, nodul
ukuran kecil namun distribusi lesi yang
hamper simetris.
• Kelainan saraf : Penurunan sensasi,
hipopigmentasi,berkurangnya keringat
hilangnya rambut
LL (Lepromatosa
• Lesi kulit : sangat banyak, simetris,
permukaan halus, lebih eritematosa,
berkilap, berbatas tidak tegas.
• Distribusi khas pada wajah; dahi, pelipis,
dagu, cuping telinga.
• Distribusi pada badan : bagian badan
yang dingin, lengan, punggung tangan,
permukaan ekstensor tungkai bawah
• Penebalan kulit yang progresif, cuping
telinga menebal, garis muka kasar dan
cekung membentuk fasies leonine,
deformitas hidung
• Pembesaran kelenjar limfe
48
Gambaran klinis organ tubuh lain
1. Mata : Iritis, gangguan visus, kebutaan
2. Hidung : Epistaksis, hidung pelana
3. Tulang & sendi : artritis
4. Lidah : ulkus
5. Testis : epididymitis akut, atrofi
6. Kelenjar limfe : limfadenitis
7. Rambut : alopesia, madarosis
 Predileksi kerusakan saraf
perifer :
1. Nervus Fasialis : Lagoftalmus, mulut mencong
2. Nervus trigeminus : anestesi kornea
3. Nervus Radialis : tangan lunglai (drop wrist)
4. Nervus Ulnaris : anestesi dan paresis/paralisis
otot tangan jari V dan sebagian jari VI
5. Nervus Tibialis Posterior : mati rasa telapak kaki
dan jari kiting (claw toes)
Legoftalmus (facial. N) Drop wrist (radial. n) Claw toes (posterior tibial. n)

Claw hand (ulnar. N)

Foot drop (n. popliteal Lt)

53
DIAGNOSIS (tanda cardinal)
• Bercak hipopigmentasi atau eritematosa, mendatar
Bercak kulit (makula) atau meninggi (plak). Mati rasa pada bercak
yang mati rasa bersifat total atau sebagian saja terhadap raa raba, suhu
dan nyeri

• Disertai rasa nyeri dan dapat juga disertai atau tanpa

gangguan fungsi saraf yang terkena
Penebalan • Gangguan fungsi sensoris : mati rasa
saraf tepi • Gangguan fungsi motoric : paresis atau paralisis
• Gangguan fungsi otonom : kulit kering dan retak-retak,
edema, pertumbuhan rambut yang terganggu.

Ditemukan
• Pemeriksaan hapusan kulit cuping telinga dan lesi kulit
kuman tahan pada bagian yang aktif
asam
Pemeriksaan
Fisik
 Inspeksi Palpasi
• Dengan penerangan yang • Kelainan kulit : nodus,
baik, lesi kulit harus jaringan parut, ulkus
diperhatikan dan juga terutama pada bagian 1. N. aurikularis
kerusakan kulit tungkai magnus
• Kelainan saraf : 2. N. Ulnaris
- membandingkan saraf 3. N. peroneus
kanan dan kiri lateralis
• - membesar/tidak,
• - keras/kenyal
• - pembesaran
regular/irregular, bergumpal
• - nyeri atau tidak

56
Tes fungsi saraf
Tes Sensoris
Menggunakan kapas, jarum serta tabung reaksi berisi air hangat dan dingin

Rasa Raba

Rasa Nyeri

Rasa Suhu

57
Tes Otonom

Tes dengan pinsil tinta (tes Gunawan)

• Pinsil tinta digariskan mulai dari bagian tengah

lesi yang dicurigai terus sampai ke daerah kulit
normal

Tes pilocarpin

• Daerah kulit pada makula dan perbatasanya

disuntik dengan pilocarpine subkutan
• Setelah beberapa menit tampak daerah kulit
normal berkeringat, sedangkan lesi tetap kering

58
Tes Motorik

 Medianus
 Ulnaris

 Radialis
 Peroneus communis (Popliteal lateralis)
 Penunjang

Pemeriksaan Bakterioskopis (sayatan kulit)

Biopsi Kulit

Pemeriksaan Histopatologis dan Serologis

Pemeriksaan bakterioskopis
Kegunaan :
 Menentukan diagnosis
 Menentukan klasifikasi (tipe) penyakit kusta sebelum dilakukan pengobatan
 Menilai respons pengobatan pasien MB
 Menentukan endpoint pengobatan pasien MB
 Menentukan prognosis
Tempat tersering pengambilan specimen
 Cuping telinga
 Lengan
 Punggung
 Bokong
 Paha
Jumlah pengambilan minimun dilaksanakan ditiga tempat 61
• Pemeriksaan apus
• Pewarnaan ziehl neelsen
• Indeks Bakteri
Diagnosis banding
1. Psoriasis 2. Tinea corporis
Reaksi kusta
× Merupakan Reaksi yang dapat dikatakan
sebagai komplikasi.
× Hal ini juga dapat mempengaruhi morbiditas
dan menyebabkan krusakan akut fungsi saraf.
× Terdiri atas:
1. Tipe 1 (hipersensitifitas seluler)
2. Tipe 2 (hipersensitifitas humoral)
Faktor pencetus
Manifestasi reaksi kusta
Reaksi tipe 1
Organ yang terkena Reaksi ringan Reaksi berat
Kulit Lesi kulit menjadi lebih Lesi kulit menjadi lebih
eritematosa eritematosa
Timbul lesi baru kadang
disertai panas dan malaise

saraf Membesar tidak nyeri, Membesar, nyeri, fungsi

fungsi tidak terganggu terganggu

Gangguan organ lain Tidak ada Tidak ada

Reaksi tipe 2
Organ yang terkena Reaksi ringan Reaksi berat
Kulit Nodus sedikit, panas dan Nodus, tebal panas dan
nyeri dan ulkus sedikit nyeri dan ulkus banyak,
demam tinggi

saraf Membesar tidak nyeri, Membesar, nyeri, fungsi

fungsi tidak terganggu terganggu

Gangguan organ lain Tidak ada Nephritis, lymphadenitis

Penanganan reaksi kusta
Prinsip pengobatan:
1. Pemberian obat antireaksi
2. Istirahat atau imobilisasi
3. Analgetik, sedatif untuk mengatasi rasa nyeri
4. Obat antikusta diteruskan
Reaksi ringan
× Non medikamentosa
istirahat, imobilisasi, berobat jalan
 Medikamentosa
1. aspirin untuk mengatasi nyeri dan sebagai antiradang. Dosis yang
dianjurkan 600-1200mg diberikan setiap 4jam. 4-6 kali/hari
2. Kloroquin: kombinasi dengan aspirin lebih baik dibanding pemerian
tunggal. Dosis 3x 150mg/hari
3. Antimon dapat digunakan pada reaksi tipe 2, dosis yang diberikan 2-3ml.
4. Talidomid untuk mengatasi reaksi tipe 2 agar dapat menurunka efek
ketergantungan kortikosteroid. Dosis awal: 400mg/hari sampai reaksi
teratasi lalu turunkan sampai 50mg/hari
Reaksi berat
× Segera rujuk ke Rumah sakit untuk perawatan lebih lanjut
× Untuk tipe 1 harus segera diberikan kortikosterois
× Untuk tipe 2 diberikan: klofazimin, talidomid dan kortikosteroid
cara pemeberian kortikosteroid:
o Dimulai dari dosis tinggi atau sedang
o Gunakan prednison atau prednisolon
o Gunakan dosis tunggal pada pagi hari
o Dosis diturunkan setelah respon maksimal
o Dosis dimulai antara 30-80mg prednison/hari dan diturunkan 5-10mg/2minggu
 2 minggu 1 : 30mg/hari
 2minggu 2 : 20 mg/hari
 2minggu 3 : 15mg/hari
 2 minnggu 4 : 10 mg/hari
 2 minggu 5 : 5mg/hari
Treatment
Tujuan pengobatan MDT
× Memutuskan mata rantai penularan
× Mencegah resistensi obat
× Memperpendek masa pengobatan
× Meningkatkan keteraturan berobat
× Mencegah terjadinya cacat atau mencegah bertambahnya
cacat yang sudah ada sebelum pengobatan

Rifampisin DDS Klofazimin

Efek samping MDT
Tabel dosis pengobatan
MDT berdasarkan usia
pasien
Dosis anak disesuaikan
dengan BB:
• Rifampisin : 10-15 mg/kgBB
• Dapson : 1-2 mg/kgBB
• Lampren : 1 mg/kgBB
Regimen pengobatan MDT (WHO):
1. Pasien Pausibaciller (PB)
Pengobatan bulanan:
- 2 kapsul rifampicin
- 1 tablet dapson (DDS)
Pengobatan harian:
- 1 tablet dapson (DDS)
Pengobatan 6-9 bulan
2. Pasien Multibasiler (MB)
Pengobatan bulanan
- 2 kapsul rifampisin
- 3 tablet lampren (klofazimin)
- 1 tablet dapson (DDS)
Pengobatan harian
- 1 tablet lampren (klofazimin)
- 1 tablet dapson (DDS)
Pengobatan selama 12-18 bulan
77
Obat alternatif lain:
× Ofloksasin
Turunan fluorokuinolon yang paling aktif terhadap M. leprae
in vitro. Dosis optimal harian 400 mg.
× Minosiklin
Kelompok terasiklik. Dosis standar harian 100 mg
× Klaritromisin
Kelompok antibiotik makrolid dan mempunyai aktivitas
bakterisidal terhadap M.leprae. Dosis harian 500 mg
Pengobatan ENL
× Tablet kortikosteroid (prednison), dosis 15-30 mg
sehari
× Talidomid -> di Indonesia tidak ada
× Klofazimin, dosis 200-300 mg sehari

Pengobatan reaksi reversal

× Neuritis akut -> kortikosteroid (prednison 40 mg
sehari)
 × Pemberian prednison
Minggu pemberian Dosis harian yang
dianjurkan
Minggu 1-2 40 mg
Minggu 3-4 30 mg
Minggu 5-6 20 mg
Minggu 7-8 15 mg
Minggu 9-10 10 mg
Minggu 11-12 5 mg

× Pemberian klofazimin
300 mg/hari selama 2-3 bln -> 200 mg/hari selama 2-3 bln ->
100 mg/hari selama 2-3 bln -> 50 mg/hari (dosis semula)
Treatment
Non medikamentosa
1. Rehabilitasi medik -> fisioterapi, terapi okupasi
2. Rahabilitasi non-medik -> rehabilitasi mental, karya dan
sosial
3. Edukasi kepada pasien, keluarga dan masyarakat ->
menghilangkan stigma dan penggunaan obat
4. Setiap kontrol, harus dilakukan pemeriksaan untuk
pencegahan disabilitas
Pencegahan Disabilitas
× Melaksanakan diagnosis dini kusta
× Pemberian pengobatan MDT yang cepat dan tepat
× Mengenali gejala dan tanda reaksi kusta yang disertai
gangguan saraf -> pengobatan kortikosteroid
× Terdapat gangguan sensibilitas -> memakai sepatu
untuk melindungi kaki, memakai sarung tangan bila
bekerja dgn benda tajam/panas, memakai kacamata
× Diajarkan cara perawatan kulit sehar-hari -> tangan dan
kaki direndam, disikat, diminyaki agar tidak kering dan
pecah
Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam hingga dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam hingga dubia ad malam
THANK YOU

84