REFLEKSI KASUS

DEMAM TIFOID
KONSULEN: dr. William S. Tjeng, Sp.A.
Laporan Kasus
Identitas Pasien • Alamat : Jalan Gurami,
• Nama : An. D Samarinda
• Usia : 4 tahun 4 bulan • Pendidikan terakhir : SMA
• Jenis Kelamin : Perempuan • Pernikahan ke : Pertama
• Berat Badan : 14 kg
• Agama : Islam • Nama Ibu : Ny. M
• Alamat : Jalan Gurami, • Usia : 40 tahun
Samarinda • Pekerjaan : Ibu rumah
tangga
• Alamat : Jalan Gurami,
Identitas Orang Tua Samarinda
• Nama Ayah : Tn A • Pendidikan terakhir : SMA
• Usia : 45 tahun • Pernikahan ke : Pertama
• Pekerjaan : Wiraswasta • MRS tanggal 6 Agustus 2019
Anamnesis
Anamnesis dilakukan pada tanggal 7 Agustus 2019, di ruang
Melati. Dilakukan heteroanamnesis dengan orang tua pasien.

Keluhan Utama
Demam
RPS
• Pasien merupakan rujukan dari RS tipe C, datang ke RS Tipe A
dengan keluhan demam sejak 6 hari yang lalu. Keluhan
demam timbul secara mendadak dan naik turun. Demam
sempat terus meningkat dari hari ke hari. Keluhan demam
cenderung timbul pada saat menjelang malam hari. Orang tua
pasien mengaku sempat memberikan obat penurun panas
namun keluhan demam hanya turun sebentar, lalu naik lagi.
Keluhan kejang tidak ada. Pasien mengalami keluhan batuk
kering sudah 3 hari ini, serta nafsu makan yang menurun.
Pasien juga mengeluh nyeri perut. Tidak terdapat bintik-bintik
merah muncul pada kedua lengan pasien. Tidak ada keluhan
mual dan muntah. Tidak ada keluhan mimisan, gusi berdarah,
muntah darah, maupun BAB darah/hitam.
RPD
Tidak ada riwayat alergi, mau pun keluhan serupa sebelumnya.
Penyakit lain (-).

RPK
Tidak ada riwayat alergi/asma di keluarga. DM (-), HT (-).Keluhan
serupa (-).

Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi.
Riwayat Tumbang
• Berat badan lahir : 2.900 gram
• Panjang badan lahir : lupa
• Berat badan sekarang : 14 kg
• Tersenyum : OT lupa
• Miring : OT lupa
• Tengkurap : 3 bulan
• Duduk : 6 bulan
• Merangkak : OT lupa
• Berdiri : 1 tahun
• Berjalan : 1 tahun
• Berbicara : 8 bulan
• Tumbuh gigi : 8 bulan
Riwayat Makan dan Minum
• ASI : Sejak lahir sampai usia 1 tahun
5 bulan
• Susu sapi : Sejak usia 1 tahun 5 bulan
• Makanan lunak : Mulai usia 9 bulan
• Makan padat dan lauknya : Mulai usia 1 tahun
Riwayat Kelahiran
• Lahir di : Klinik Bersalin
• Ditolong oleh : Bidan
• Usia dalam kandungan : Aterm
• Jenis partus : Spontan per vaginam
Riwayat Imunisasi

Imunisasi

I II III IV Booster I Booster II

BCG + //////////// //////////// //////////// //////////// ////////////

Polio + + + + ///////// ///////////

Campak - //////////// //////////// //////////// //////////// ////////////

DPT + + + //////////// - -

Hepatitis B + + + + - -
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : Sakit sedang
• Kesadaran : Komposmentis
• Berat Badan : 14 kg
• Tinggi Badan : 102 cm
• Tanda Vital :
• TD 90/60 mmHg
• Nadi 116 kali/menit, regular, kuat angkat
• Pernafasan 22 kali/menit
• Temperatur 38.3o C per aksiler
Kepala/Leher
• Kepala/Rambut :Normocephali, rambut warna hitam
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-
/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-),
pupil isokor (3/3mm), refleks cahaya
(+/+), edema palpebra (-/-), mata cekung
(-/-)
• Hidung : Sekret hidung (-), pernafasan cuping
hidung (-), deviasi septum nasi (-)
• Mulut : Mukosa bibir tampak lembab, sianosis
(-), perdarahan (-), faring hiperemis (-),
lidah kotor (-)
• Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-/-)
• Paru :
• Inspeksi : Bentuk dan besar dada normal, tampak
simetris, pergerakan simetris D=S, retraksi
intercostal (-/-), retraksi supra sternum (-/-)
retraksi supraclavicula (-/-),
• Palpasi :Gerakan napas simetris D=S, Pelebaran ICS (-/-),
fremitus raba simetris D=S
• Perkusi : Sonor diseluruh lapangan paru
• Auskultasi :Suara napas vesikuler (+/+), Rhonchi (-/-),
wheezing (-/-) stridor (-/-)
• Jantung:
• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5 midclavicularis
sinistra
• Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
• Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen
• Inspeksi :Flat, distended (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal
• Perkusi : Timpani, asites (-)
• Palpasi : Soefl, nyeri tekan (+), hepatomegali (-),
splenomegali (-)
Ekstremitas
• Ekstremitas superior: Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik
• Ekstremitas inferior: Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik
Pemeriksaan Penunjang
Lab 4/8/2019
Hasil Nilai Rujukan

Leukosit 8.820/mm3 6.000 – 17.000/ mm3

Hemoglobin 11.7 g/dl 12,0 – 16,0 g/dl

Hematokrit 34 % 34,0% – 40,0%

Trombosit 276.000 / mm3 150.000 – 450.000/ mm3

N/L/M/E/B 40/48/12/0/0 40-74/19-48/3-9/0-7/0-1

Tes Widal

S. Typhii O 1/320 Negatif

S. Typhii H 1/160 Negatif

S. paratyphii AO Negatif Negatif

S. paratyphii AH Negatif Negatif

S. paratyphii BO 1/320 Negatif

S. paratyphii BH 1/320 Negatif

S. paratyphii DO Negatif Negatif

S. paratyphii DH Negatif Negatif

Pemeriksaan Penunjang
Lab 6/8/2019
Hasil Nilai Rujukan

Leukosit 5.360/mm3 6.000 – 17.000/ mm3

Hemoglobin 11.0 g/dl 12,0 – 16,0 g/dl

Hematokrit 32.2 % 34,0% – 40,0%

Trombosit 198.000 / mm3 150.000 – 450.000/ mm3

N/L/M/E/B 36/54/10/0/0 40-74/19-48/3-9/0-7/0-1

Dengue Ig G Negatif Negatif

Dengue Ig M Negatif Negatif

NS1 Negatif Negatif

• Diagnosis
• Demam Tifoid

• Penatalaksanaan
• Injeksi parasetamol 150 mg/IV
• Injeksi cefotaxime 500 mg/IV
Follow Up

Tanggal Pemeriksaan Terapi

06/08/2019 S: Demam, batuk kering, nyeri P:

perut Injeksi parasetamol 150 mg/IV
O: Kesadaran CM, Nadi 91x/m, Injeksi cefotaxime 500 mg/IV
RR 22 x/m, TD 90/60 mmHg, T
37,9oC, SpO2 99%
A: Demam tifoid
Definisi
• Demam tifoid adalah suatu penyakit infeksi sistemik bersifat
akut yang disebabkan oleh Salmonella typhi.
• Demam paratifoid secara patologik maupun klinis adalah sama
dengan demam tifoid namun biasanya lebih ringan, penyakit
ini biasanya disebabkan oleh spesies Salmonella enteriditis,
sedangkan demam enterik dipakai baik pada demam tifoid
maupun demam paratifoid
Etiologi
• Bakteri Salmonella Typhi berbentuk batang, Gram negatif,
tidak berspora, motil, berflagel, berkapsul, tumbuh dengan
baik pada suhu optimal 370C, bersifat fakultatif anaerob dan
hidup subur pada media yang mengandung empedu.
• komponen antigen s. typhii antara lain:
• Antigen O (antigen somatik), terletak pada lapisan luar tubuh
kuman.
• Antigen H (antigen flagela), terletak pada flagela, fimbriae atau
pili dari kuman.
• Antigen Vi, terletak pada kapsul (envelope) kuman yang dapat
melindungi kuman terhadap fagositosis.
Epidemiologi
• WHO mencatat lebih dari 17 juta kasus demam tifoid terjadi di
seluruh dunia, dengan angka kematian mencapai 600.000, dan
90% dari angka kematian tersebut terdapat di negara-negara
Asia.
• Indonesia merupakan salah satu negara dengan insidens
demam tifoid, dilaporkan 180,3 per 100,000 penduduk.
• Prevalensi tifoid ditemukan cenderung lebih tinggi pada
kelompok dengan pendidikan rendah.
Patogenesis
• Patogenesis demam tifoid melibatkan 4 proses kompleks yang
mengikuti ingesti organism, yaitu:
• 1) penempelan dan invasi sel- sel pada Peyer Patch,
• 2) bakteri bertahan hidup dan bermultiplikasi dalam makrofag
Peyer Patch, nodus limfatikus mesenterica, dan organ- organ
extra intestinal sistem retikuloendotelial
• 3) bakteri bertahan hidup di dalam aliran darah,
• 4) produksi enterotoksin yang meningkatkan kadar cAMP di
dalam kripta usus dan meningkatkan permeabilitas membrane
usus sehingga menyebabkan keluarnya elektrolit dan air ke dalam
lumen intestinal
Port D’Entry
Makanan yang
terkontaminasi

Ekskresi via Proses di dalam

feses lambung

Jejunum dan
Hepar dan lien
ileum

Masuk ke
Di fagosit oleh
pembuluh
makrofag
darah

Menyebar
melalui kgb
Manifestasi Klinis
• Periode inkubasi demam tifoid antara 5-40 hari dengan rata-
rata antara 10-14 hari
• Demam, yang lebih tinggi pada sore dan malam hari
• Pola demam step ladder
• Nyeri perut
• Batuk kering
• Malaise
• Anoreksia
• Nyeri kepala
• Hepatomegali dan splenomegali
• Bradikardia
Penegakan Diagnosis
• Anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai dengan gejala dan
tanda demam tifoid
• Pemeriksaan penunjang:
• Darah tepi perifer:
• Anemia
• Leukopenia
• Limfositosis relatif
• Trombositopenia, terutama pada demam tifoid berat
• Pemeriksaan serologi:
• Serologi Widal : kenaikan titer S.Thypi titer O 1:200 atau kenaikan 4
kali titer fase akut ke fase konvalesens
• Kadar IgM dan IgG (Typhi-dot)
• Kultur
• Darah pada minggu 1 dan awal minggu 2
• Tinja dan urin pada minggu 2 dan 3
 Perbandingan beberapa pemeriksaan penunjang untuk demam tifoid. Tabel I. Perbandingan beberapa pemeriksaan
penunjang untuk demam tifoid.

Uji diagnostik Sensitivitas (%) Spesifisitas (%) Keterangan

Pemeriksaan mikrobiologi
Biakan darah 40-80 NA Baku emas, namun sensitivitas rendah di daerah endemis karena penggunaan
antibiotic yang tinggi, sehingga spesifisitas sulit diestemasi

Biakan sumsum tulang 55-67 30 Sensitivitas tinggi, namun invasif dan terbatas penggunaannya

Biakan urin 58 NA Sensitivitas bervariasi

Biakan tinja 30 NA Sensitivitas rendah di negara berkembang dan tidak digunakan secara rutin untuk
pemantauan
Diagnostik molekular
PCR 100 100 Menjanjikan,namun laporan awal menunjukkan sensitivitas mirip biakan darah dan
spesifisitas rendah
Nested PCR 100 100 Menjanjikan dan menggantikan biakan darah sebagai baku emas baru

Diagnostik serologi
Widal 47-77 50-92 Klasik dan murah. Hasil bervariasi di daerah endemis, perlu standardisasi dan kualitas
kontrol dari reagen
Typhidot 66-88 75-91 Sensitivitas lebih rendah dari Typhidot-M
Typhidot-M 73-95 68-95 Sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi
Tubex 65-88 63-89 Hasil menjanjikan dan harus diuji ditingkat komunitas
Lainnya
Deteksi antigen urin 65-95 NA Data awal
NA = not available
Penatalaksanaan
• Antibiotik
• Kloramfenikol (drugofchoice) 50-100mg/kgbb/hari, oral atau IV,
dibagi dalam 4 dosis selama 10-14 hari
• Amoksisilin 100mg/kgbb/hari, oral atau intravena, selama 10 hari
• Kotrimoksasol 6mg/kgbb/hari, oral, selama 10 hari
• Seftriakson 80mg/kgbb/hari, intravena atau intramuskular, sekali
sehari, selama 5 hari
• Sefiksim 10mg/kgbb/hari, oral, dibagi dalam 2 dosis, selama 10
hari
• Kortikosteroid diberikan pada kasus berat dengan gangguan
kesadaran
• Deksametason1-3 mg/kgbb/hari intravena, dibagi 3 dosis hingga
kesadaran membaik
Indikasi Rawat
• Demam tifoid berat harus dirawat inap di rumah sakit.
• Cairan dan kalori
• Terutama pada demam tinggi ,muntah ,atau diare, bila perlu asupan cairan dan
kalori diberikan melalui sonde lambung
• Pada ensefalopati, jumlah kebutuhan cairan dikurangi menjadi 4/5 kebutuhan
dengan kadar natrium rendah
• Penuhi kebutuhan volume cairan intravascular dan jaringan
• Pertahankan fungsi sirkulasi dengan baik
• Pertahankan oksigenasi jaringan , bila perlu berikan O2
• Pelihara keadaan nutrisi
• Pengobatan gangguan asam basa dan elektrolit
• Antipiretik, diberikan apabila demam >39°C, kecuali pada pasien dengan
riwayat kejang demam dapat diberikan lebih awal
• Diet
• Makanan tidak berserat dan mudah dicerna
• Setelah demam reda, dapat segera diberikan makanan yang lebih padat
dengan kalori cukup
• Transfusi darah: kadang-kadang diperlukan pada perdarahan saluran cerna dan
perforasi usus
Pemantauan
• Terapi
• Evaluasi demam dengan memonitor suhu. Apabila pada hari ke-4-
5 setelah pengobatan demam tidak reda, maka harus segera
kembali dievaluasi adakah komplikasi, sumber infeksi lain,
resistensi S.typhi terhadap antibiotik, atau kemungkinan salah
menegakkan diagnosis.
• Pasien dapat dipulangkan apabila tidak demam selama 24 jam
tanpa antipiretik, nafsu makan membaik, klinis perbaikan, dan
tidak dijumpai komplikasi. Pengobatan dapat dilanjutkan
dirumah.
Pembahasan
Anamnesis
Fakta Teori
• Demam 6 hari sebelum MRS Demam tifoid:
tearutama pada malam hari yang Demam naik secara bertahap tiap hari, mencapai suhu
terus menerus meningkat tiap hari tertinggi pada akhir minggu pertama, minggu kedua
• Batuk kering demam terus menerus tinggi. Anak sering mengigau
• Nyeri perut (derilium), malaise, anoreksia, nyeri kepala, nyeri perut,
diare atau konstipasi, muntah, perut kembung. Pada
demam tifoid berat dapat dijumpai penurunan kesadaran,
kejang, dan ikterus.
Pemeriksaan Fisik
Fakta Teori
 Compos mentis  Kesadaran menurun, derilium
 Nadi = 116x/menit  Suhu badan meningkat
 RR= 22x/menit  Bradikardi relatif jarang dijumpai pada anak
 Suhu = 38,30C  Bibir kering dan pecah-pecah
 Kepala: bibir kering,  Lidah tampak kotor dengan putih di tengah sedangkan tepi
 Dada: bintik merah (-), ronki (-/-) dan ujungnya kemerahan.
 Abdomen: hepar dan lien tidak teraba,  Rose spot
tympani, BU (+) normal  Ronki dapat terdengar
 Hepatomegali, splenomegali, meteorismus
Pemeriksaan Penunjang
Fakta Teori
4 Agustus 2019  Anemia
Leukosit : 8820/mm3  Leukopenia
Hb : 11,7 g/dl  Limfositosis relatif
Ht : 34 %  Trombositopenia
Trombosit : 276.000/mm3  Serologi Widal: kenaikan titer Salmonella typhi O
Limfosit : 48%  Biakan darah terutama pada minggu 1-2 dari perjalanan
Tes Widal penyakit.
S. Typhii O : 1/320  Biakan feses dan urin positif biasanya pada minggu
S. Typhii H : 1/160 kedua, ketiga.
6 Agustus 2019  Biakan sumsum tulang masih positif sampai minggu ke-
Leukosis : 5.360/mm3 4.
Trombosit : 198.000/mm3
Dengue IgG : negatif
Dengue IgM : negatif
NS1 : negatif
Penatalaksanaan
Fakta
Injeksi parasetamol 150 mg/IV
Injeksi cefotaxime 500 mg/IV
Teori
Medikamentosa
 Antibiotik: kloramfenikol (drug of
choice), amoksisilin, kotrimoksazol,
seftriakson, sefiksim
 Kortikosteroid diberikan pada kasus
berat dengan gangguan kesadaran
Bedah
 Pada penyulit perforasi usus.
Suportif
 Tirah baring
 Isolasi memadai
 Kebutuhan cairan dan kalori
dicukupi
kesimpulan
• Pasien dengan inisial An. D di diagnosis dengan demam
thypoid. Anamnesis hingga penatalaksanaan sesuai dengan
teori. Perlu kajian lebih lanjut untuk kondisi awalnya.
Terima kasih