Sabtu, 15 Juni 2019

IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI 19017523/1125858

Nama : Tn. ES
Umur : 62 tahun
Pekerjaan :Tidak Bekerja
Alamat : Alang-Alang Lebar, Kota Palembang
MRS IGD : 14-06-2019 (00.47 WIB)
MRS bangsal : 15-06-2019 (17.30 WIB)
Komering 1.1 Kamar 1bed3
 KELUHAN UTAMA
(Autoanamnesis)

Lemas sejak 1 minggu SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
(Autoanamnesis)

-
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

2 Bulan SMRS
 Pasien mengeluh badan lemas, penglihatan berkunang
ada, telinga berdenging tidak ada, Mimisan tidak ada, gusi
berdarah tidak ada , lebam pada tubuh tidak ada.
 Mual ada, muntah tidak ada, nafsu makan menurun , berat
badan turun ada, dirasakan dari ukuran pakaian yang
semakin melonggar, demam ada tetapi tidak tinggi, naik
turun, menggigil tidak ada, batuk tidak ada, BAB dan BAK
tidak ada keluhan.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Lanjutan..
 Pasien berobat ke RSMH, dilakukan pemeriksaan,
dikatakan kurang darah. Pasien kemudian dirawat inap,
ditransfusi 4 kantong, pasien perbaikan dan rawat jalan
dengan diberikan 3 macam jenis obat.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

1 minggu SMRS
 Pasien mengeluh badan lemas kembali, penglihatan
berkunang ada, sempoyongan tidak ada, pusing tidak ada,
telinga berdenging tidak ada
 mimisan tidak ada, gusi berdarah tidak ada , lebam pada
tubuh tidak ada.
 mual ada, muntah tidak ada, perut terasa senap dan cepat
kenyang bila diisi makanan, nafsu makan menurun, berat
badan turun tidak ada, nyeri perut tidak ada, Demam ada
tetapi tidak tinggi, naik turun, menggigil tidak ada, batuk
tidak ada, BAB dan BAK tidak ada keluhan.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Lanjutan..
 Pasien berobat ke RSMH, dilakukan pemeriksaan darah,
dikatakan kurang darah, pasien disarankan untuk rawat
inap untuk tatalaksana lebih lanjut.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat darah tinggi disangkal

 Riwayat kencing manis disangkal.
 Riwayat transfusi darah ada, terakhir 2 bulan yang lalu
sebanyak 4 kantong.
 Riwayat gusi berdarah, mimisan, atau mudah berdarah
sebelumnya tidak ada
 Riwayat batuk lama, demam lama sebelumnya disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Riwayat penyakit kelainan darah dalam keluarga

disangkal.
 RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI

 Riwayat kontak dengan bahan kimia (pestisida, pelarut

benzene, cat) tidak ada
 Riwayat merokok di sangkal
 Pasien seorang kepala keluarga, sudah tidak bekerja,
tinggal bersama istri dan 3 orang anak yang sudah
menikah.
 Pasien berobat menggunakan BPJS kelas 3.
 Kesan ekonomi cukup
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : kompos mentis
TD : 100/ 70 mmHg
Nadi : 75 x/menit, isi dan tekanan cukup
RR : 20 kali/menit, abdominotorakal, dangkal
Temp : 36,4 ºC
TB : 160 cm
BB : 50 kg
IMT : 19,53 kg/m2 (normoweight)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Keadaan Spesifik

Kepala : konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-

), mata cekung (-), gum bleeding (-), gum
hypertrophy (-), mukosa mulut kering (-), atropi
papil lidah (-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Thorax:

Cor
I : Iktus kordis tak terlihat
P : Iktus kordis tak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, kanan LS dextra, kiri LMC
sinistra ICS V
A : BJ I dan II normal, HR 75 x/menit,murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo (anterior)
I : Statis dinamis – paru kanan = kiri
P : Stemfremitus paru kanan = kiri
P : sonor, batas paru hepar ICS V, peranjakan 1 jari
A : Vesikuler normal, ronkhi (-) basal paru, wheezing (-)

Pulmo (posterior)
I : Statis dinamis paru kanan = kiri
P : Stemfremitus paru kanan = kiri
P : sonor paru kanan = kiri
A : vesikuler normal, ronkhi (-) basal paru, wheezing (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Abdomen
I : datar
A : bising usus normal
P : lemas, Nyeri tekan epigastrium (-), hepar teraba 3 JBAC,
tepi tumpul, permukaan rata, kenyal, nyeri tekan (-) dan lien
S3
P : timpani
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Ekstremitas
 Superior:
Akral hangat, palmar pucat (-), edema (-), hematom (-),

 Inferior:
Akral hangat, edema pretibia (-), hematom (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG,
EKG, RSMH, 15 Juni 2019
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, RSMH, 15 Juni 2019

 Irama sinus, axis normal, HR 75 x/mnt, gel P normal, PR

interval 0.16 sec, QRS kompleks 0,06 detik, R/S di V1
<1, SV1 + RV5V6 < 35, ST-T change (-)
 Kesan : Normal EKG
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSMH, 15 Juni 2019)

DARAH RUTIN KIMIA DARAH

 Ureum 19 mg/dL
 Hb 3,2 g/dl  Kreatinin 0,80 mg/dL
 Ht 9%  Ca 9,0 mg/dL
 RBC 1,06 juta /mm3  Na 141 mEq/L
 Leukosit 2.730/mm3
 K 4,1 mEq/L
 Trombosit 212.000/µL
 GDS 123 mg/Dl
 DC 0/3/63/30/4
 MCV 84,9 fl
 MCH 30 pg
Kesan : anemia normokrom
normositer, leukopenia
 PEMERIKSAAN PENUNJANG BMP
LABORATORIUM RSMH
10/01/2019

Pewarnaan : Wright Inti batang Basofil: -

Kepadatan : Cukup Eosinofil: -
Megakariosit : 7 Neutrofil: 6
Bentuk promegakariosit: 5 Inti segmen Basofil: -
Mieloblas : 20 Eosinofil: -
Promielosit :8 Neutrofil: 110
Mielosit Basofil: - Partikel Ada
Eosinofil: - Sel-sel lemak -
Proeritroblas -
Neutrofil: 4
Eritroblas Basofil: 2
Metamielosit Basofil: -
Polikromatofilik: 2
Eosinofil: 1
Asidofilik : -
Neutrofil: 2
 PEMERIKSAAN PENUNJANG BMP
LABORATORIUM RSMH
tanggal 10/ 01/ 2019
Limfoblas :-
Limfosit : 14
Promonosit : -
Monosit :5
Plasmosit :-
Histiosit :
Sel tak dikenal:
Sel mitosis :-
Monoblast :-
Partikel dominan:
Jumlah sel leukosit : Kesan: MDS
M:E Ratio : 161 : 20
 DAFTAR MASALAH

1. Bisitopenia
 PENGKAJIAN MASALAH

1. Bisitopenia
Dipikirkan bisitopenia karena dari anamnesis didapatkan keluhan
badan lemas, pandangan berkunang-kunang,
Dari pemeriksaaan fisik didapatkan konjungtiva anemis, pembesaran
hepar 3 JBAC dan Lien S3.
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan
 Hb 3,2 g/dl
 Ht 9%
 RBC 1,06 juta /mm3
 Leukosit 2730/mm3
 Trombosit 212.000/µL
Dipikirkan suatu bisitopenia ec MDS. Kami rencanakan pemeriksaan
BMP ulang
DIAGNOSIS SEMENTARA

Myelodysplasia Syndrome

DIAGNOSIS BANDING
 Anemia Aplastik
 Leukimia kronik
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Istirahat
• Diet NB
• Edukasi: menjelaskan diagnosis, tindakan yang akan
dilakukan, terapi yang akan diberikan dan pemeriksaan
penunjang yang dibutuhkan.
• Transfusi PRC 800 cc bertahap
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis
 IVFD NaCl 0,9 % gtt xx/m (makro)
 Asam folat 3 x 1 mg PO
 Neurodex 1 x 1 tab PO
 RENCANA

• Cek gambaran darah tepi

• Cek Urin rutin, feses rutin darah samar.
• BMP ulang
• Lapor divisi hematologi onkologi medik
 PROGNOSIS

• Quo ad Vitam : dubia ad bonam

• Quo ad Functionam : dubia ad malam
• Quo ad Sanationam : dubia ad malam