FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI BARU

Nomor Pendaftaran : OL119070

FORM 1a

1. Nama Lengkap : MUHAMMAD MALIK GINTING

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 1207022109940001
3. Tempat Lahir : MEDAN
Kota/Kabupaten : DELI SERDANG
Provinsi : SUMATERA UTARA
4. Tanggal Lahir : 21-09-1994
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Alamat Rumah : Wonosari Dusun VI
RT. 000 RW. 003
Kelurahan : WONO SARI
Kecamatan : TANJUNG MORAWA
Kabupaten / Kota : DELI SERDANG
Provinsi : SUMATERA UTARA
Kode Pos : 20362
7. Alamat Korespondensi : Perumahan Putri Tujuh blok kk no.3
RT. 007 RW. 003
Kelurahan : SIDOMULYO
Kecamatan : TAMPAN
Kabupaten / Kota : KOTA PEKANBARU
Provinsi : RIAU
Kode Pos : 28294
8. Alamat Tempat Bekerja :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja :
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : - (Ext. )
Nomor HP : 081260359256
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : muhammadmalik1994@gmail.com
12. Universitas : Islam Sumatera Utara
No Ijazah : 71.19.08.2.0951
Tanggal Ijazah : 2019-11-11
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Data Pembayaran

Nama Lengkap : MUHAMMAD MALIK

GINTING
No. Identitas : 1207022109940001
Tempat, Tanggal Lahir : MEDAN, 21-09-1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kode Billing : 820191212680441
Tanggal Billing : 2019-12-12 09:45:51
Tanggal Kadaluarsa : 2019-12-18 02:45:40
Tanggal Bayar : 2019-12-12 09:47:49
Jumlah : 400000
NTB : 000000512113
NTPN : BCF561JNEH5AFD7P

STR Dikirim melalui PT.POS

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Kota pekanbaru, 11 December 2019

Yang membuat pernyataan

(MUHAMMAD MALIK GINTING )

Catatan :

Formulir 1a ini harap dilampirkan pada berkas permohonan STR yang akan di kirim ke Konsil Kedokteran
Indonesia
 SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng
Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186

BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE

Nomor Pendaftaran : OL119070
Nama : MUHAMMAD MALIK GINTING
Kompetensi : Dokter
Alamat : Perumahan Putri Tujuh blok kk no.3 RT. 007 RW. 003
Korespondensi
Kecamatan. TAMPAN Kelurahan. SIDOMULYO
Kota pekanbaru, Riau 28294

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kota pekanbaru, 11 December 2019

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL119070
SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL119070
Dikirim Ke:
Konsil Kedokteran Indonesia
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Pengirim:
Muhammad Malik Ginting
Perumahan Putri Tujuh blok kk no.3 RT. 007 RW. 003
Kecamatan. SIDOMULYO Kelurahan. TAMPAN
Kota pekanbaru, Riau 28294

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)