Oleh :

MEWANGLO, S.Kep, Ns.

Pendahuluan

 Hasil Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) Depkes

RI tahun 2005,mortalitas penyakit kardiovaskuler
mencapai 25%.
Yanti R, 2007
Pengertian Sindrom Koronari akut
 Syndrom koronari akut adalah sekumpulan gejala yang
menggambarkan adanya iskemia otot jantung.
 Iskemia otot jantung sebagai akibat terganggunya
aliran darah yang membawa oksigen ke otot jantung.
 Suplai oksigen kedalam otot jantung terhambat oleh
karena adanya sumbatan aliran (trombus).
Skema evolusi atherosklerosis koroner. Plak fibrous tumbuh progresif sehingga
terjadi total oklusi arteri, bisa/tanpa pembentuk trombus dengan akibat
organisasi fibrotis.
Kriteria menentukan SKA
1. Nyeri dada khas
2. Gambaran EKG
3. Enzim jantung meningkat
Pemeriksaan diatas, dua
diantaranya ada sudah bisa
ditegakkan diagnosa infark
1.Gambaran nyeri dada
>Retrosternal, sentral, dada kiri, atau ulu hati
>Menjalar ke leher, rahang, bahu, lengan kiri
>Seperti dipukul, ditekan, tertindih benda berat,
diremas atau terbakar
>Disertai keringat dingin, cemas, sesak nafas, mual
dan muntah
>Durasi >30 menit, nyeri tidak hilang : saat istirahat,
pemberian nitrat sublingual
2.Gambaran EKG
>ST Elevasi
>Hiperakut T
>LBBB
3.Enzim Jantung
 CKMB
 Meningkat dalam 3 – 4 jam setelah serangan
 Mencapai puncak dalam 18 – 24 jam I
 Normal kembali pada hari ke 3 – 4
 LDH
 Meningkat dalam 24 jam I
 Mencapai puncak dalam hari ke 3 – 6
 Normal kembali pada hari ke 8 – 12
 Troponin
 Meningkat dalam 3 – 12 jam setelah serangan
 Mencapai puncak dalam 24 – 48 jam setelah serangan
 Normal kembali pada hari ke 5 – 14
Gambaran sindroma koronari akut
Keluhan Gambaran Kelainan
Nyeri Dada EKG ST Enzim
Elevasi atau
Khas Jantung
LBBB baru
STEMI + + +
NSTEMI + - +
UAP + - -

Gambaran EKG pada NSTEMI dan UAP, biasanya

terdapat tanda-tanda penyakit jantung iskemik
Spectrum of Acute Coronary Syndromes
Presentation
Ischemic Discomfort at Rest

No ST-segment ST-segment
Emergency Elevation Elevation
Department

Cardiac
– + + + Markers

In-hospital Unstable Non-Q-wave MI Q-wave MI

6-24 hours Angina (UA) (NSTEMI) (STEMI)

Adapted from Braunwald E, et al. Available at:

http://www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf
Gambaran Perjalanan EKG Pada Kasus
STEMI
 Hiperakut T  30 “ pasca sumbatan total
 ST elevasi  beberapa menit kemudian
 ST evolusi  beberapa jam kemudian
 Q patologis dengan T inverted (tanda nekrosis
miokard)  beberapa hari kemudian
 Q patologis dengan T normal  ± 7 hari kemudian
ECG demonstrates large anterior infarction
 A: Proximal large RCA occlusion

B: ST elevation in leads II, III, aVF, V5, and V6

with precordial ST depression
 A : Small inferior distal RCA occlusion

B : ECG changes in leads II, III, and aVF

 CARDIOGENIC SHOCK

PEA
ASYSTOLE

COMPLICATIONS VF / VT
OF AMI

BRADYCARDIA
TACHYCARDIA

ACUTE PULMONARY EDEMA

Options for Transportation of STEMI
Patients and Initial Reperfusion
Treatment Goals
 Ketidaknyamanan dada yang mengarah ke iskemi

Penilaian EMS dan perawatan dan persiapan rumah sakit:

• Monitor, lakukan ABC. Siapkan diri untuk melakukan
RJP dan defibrilasi
• Berikan oksigen, aspirin, nitrogliserin, dan morfin
jika diperlukan
• Jika ada, pasang EKG 12-sadapan; jika ada ST elevasi:
- Informasikan secara dini rumah sakit dengan
transmisi atau interpretasi
- Mulai ceklist terapi fibrinolitik
• Informasikan dini rumah sakit untuk
mempersiapkan penanganan STEMI
3

Penilaian di Ruang Gawat Darurat segera (<10 mnt)

- Cek tanda vital; evaluasi saturasi oksigen

- Pasang jalur IV
- Dapatkan/kaji EKG 12-sandapan
- Lakukan anamnesis & PF yg terarah & cepat
- Lakukan ceklis terapi fibrinolisis: lihat jika ada kontraindikasi
- Dapatkan level penanda jantung awal, elektrolit awal, dan koagulasi
- Dapatkan pemeriksaan sinar X dada yang portabel (<30 mnt)
Tata laksana umum diruang gawat darurat segera

• Mulai pemberian oksigen 4 L/mnt; pertahankan saturasi

O2 >95%

• Aspirin 160-325 mg (jika belum diberikan)

• Nitrogliserin sublingual, semprot, atau IV

• Morfin IV jika nyeri tidak berkurang dengan nitroglicerin.

• Clopidrogel 300mg/PO (ditelan)

Kontraindikasi MONACO
 Morphin: Hipovolemik s/d syok (hipotensi) dapat
diganti Pethidin/ Antalgin/ Paracetamol.
Dosis Pethidin: 0,5 – 2 mg/kg SC/IM (max 100 mg)
tiap 3 – 4 jam.
 Nitrat:
 Hipotensi (sistolik < 90 mmHg)
 Bradikardi (HR < 50 x/menit)
 Takikardi (HR > 100 x/menit) tanpa tanda gagal jantung
 Infark jantung kanan
 Aspirin: tukak lambung dan asma (alergi).
 NSAIDs menyebabkan tekanan darah naik, ruptur
miokard, dan bersifat protrombotik
 STEMI
-Nyeri dada khas angina
-EKG elevasi seg.ST
-Troponin +/CKMB meningkat

Ambulans Dr umum, Ps sendiri

Pra RS Gadar Internist, & keluarga
Paramedik cardiologist
Evaluasi hemodinamik
Transportasi pribadi
Terapi pra RS :
30’’ -Nitrat SL 5mg setiap 5 menit, 3 kali
-Aspirin 160-325mg
-Oksigen 2-4 L/menit
-Infus
Terapi gadar :
-Tirah baring, O2 2-4L/mnt,
Gadar Reperfusi bila onset <12 jam -Infus & monitor
RS tanpa RS dgn -Aspirin 160-325mg
fasilitas PCI fasilitas PCI -Nitrat 5mg SL tiap 5mnt,max 3X
-Clopidrogel 300mg,ljt 75mg/hr
Trombolitik bl tdk PCI primer -Dll sesuai indikasi
ada kontraindikasi -Segera pindah ICVCU

ICCU/CVCU ICCU/CVCU ICCU/CVCU

Tata Laksana NSTEMI & UAP
 Terapi anti trombin
(Heparin/Enoxaparin/Fondaparinux)
 Sama dengan terapi STEMI > 12 jam
 Perhatian:
Kontraindikasi hampir sama dengan terapi fibrinolitik
• Perdarahan aktif
• Baru saja mengalami perdarahan otak, intra spinal, atau
operasi mata
• Gangguan pembekuan darah
• Perdarahan gastrointestinal
Sensivitas menurun jika diberikan bersama nitrogliserin IV
 Penatalaksanaan
Infark Ventrikel Kanan (IRV)
 Manifestasi klinik bervariasi dari asimtomatik hingga
syok kardiogenik
 Infark RV hampir selalu merupakan penyerta dari
infark inferior, kadang-kadang ditemukan pd infark yg
luas.
 Diagnostik klinik IRV yg khas:
- ST Elevasi di lead prekordial kanan (V3R-V4R)
 Strategi penatalaksanaan
 Tergantung dari beratnya hipoperfusi perifer dan beratnya
disfungsi ventrikel kiri yg menyertai
 Obat-obatan yg dpt mengurangi preload spt Nitrat, opioid,
ACE-inhibitor, & Diuretik harus dihindari
 Bila hipotensi, loding cairan untuk meningkatkan Curah
Jantung. Jika tetap rendah pertimbangkan penggunaan
inotropik
 Th/ Fibrinolitik masih dipertanyakan efektivitasnya, tapi
masih mungkin bermanfaat bila PCI tdk tersedia & tdk ada
konttra indikasi
 Bila loding cairan & obat inotropik tidak bisa memperbaiki
hemodinamik, kemungkinan tjd disfungsi Ventrikel kiri,
sebaiknya dilakukan tindakan pemberian obat yg
mengurangi afterload (Sodium Nitroprusid & pemasangan
IABP
 Bila bradikardia pemasangan pacu jantung
Primeri PTCA
Nursing Management
 Perawat pada kondisi akut membantu meminimalkan
dan mengeliminasi iskemia atau mencegah
berkembangnya infark
 Mengatasi nyeri; mencegah stimulus simpatis yg dpt
meningkatkan kerja jtg & meningkatkan kebut O2 shg
tjd kerusakan otot jtg semakin terpuruk atau
kemungkinan irreversibel
 Mandiri & Kolaborasi

36
 Asessment
>Data biografi:
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal masuk :
Riwayat keluhan utama :
P ( Provocation/precursor): faktor pencetus nyeri
(aktifitas fisik, emosi).
Q ( Quality ): kualitas nyeri dirasakan didaerah mid
sternal,rasa sakit tidak jelas,seperti ditusuk,
terbakar,atau tertindih beban berat.
R ( Radiation/region ): penjalaran nyeri tembus
kebelakang,leher,dan kelengan kiri.
S ( Symptome): mual,muntah, keringat dingin,
berdebar, sesak napas.
T ( TIME): durasi,lama kejadiannya,periodik nyeri
dada.
PENGKAJIAN PRIMER

 Airways
-Sumbatan atau penumpukan secret
-Wheezing atau krekles

 Breathing
-Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
-RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler
dangkal
- -Ronchi, krekles
-Ekspansi dada tidak penuh
-Penggunaan otot bantu nafas
 Circulation
-Nadi lemah , tidak teratur
-Takikardi
-TD meningkat / menurun
-Edema
-Gelisah
-Akral dingin
-Kulit pucat, sianosis
-Output urine menurun
Pengkajia sekunder bila memungkinkan
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
1. Nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder
terhadap sumbatan arteri koroner
# Intervensi :
- Observasi karakteristik, lokasi, waktu, dan
perjalanan rasa nyeri dada tersebut.
- Anjurkan pada klien menghentikan aktifitas selama
ada serangan dan istirahat.
- Hindari valsavah manuever/mengedan.
- Puasakan pasien pd 6 jam pertama setelah serangan
- Pertahankan Oksigenasi dengan O2 binasal 2-4 L/menit .
- Monitor tanda-tanda vital tiap dua jam
- Kolaborasi pemberian“MONACO & TINDAKAN REPERFUSI”
serta terapi lainnya.
- Kaji respon obat-obatan yg telah diberikan
2.Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan
perubahan factor-faktor listrik, penurunan karakteristik miokard
# Intervensi :
 Pertahankan tirah baring selama fase akut
 Kaji dan laporkan adanya tanda – tanda penurunan CO, TD
 Monitor haluaran urin
 Kaji dan pantau TTV tiap jam
 Kaji tanda-tanda adanya syok kardiogenik
 Kaji dan pantau EKG tiap hari khususnya aritmia letal seperti VT &VF.
 Siapkan alat DEFIBRILATOR untuk antisipasi VT/VF
 Auskultasi pernafasan dan jantung tiap jam sesuai indikasi
 Pertahankan cairan parenteral dan obat-obatan sesuai advis
 Berikan makanan sesuai diitnya
 Hindari valsava manuver, mengejan
 Kolaborasi terapi laxantif
3.Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan,
penyempitan/penyumbatan pembuluh darah arteri
koronaria

# Intervensi :
 Observasi perubahan status mental
 Observasi warna dan suhu kulit / membran
mukosa
 Ukur balance cairan (intake & output)
 Kolaborasi : akses IV & berikan cairan IV sesuai
indikasi
 Pantau Pemeriksaan diagnostik / dan
laboratorium mis EKG, enzim jantung, elektrolit ,
GDA, Foto RO.
4.Cemas berhubungan dengan ancaman aktual
terhadap integritas biologis
# Intervensi :
 Kaji tanda dan respon verbal serta non verbal terhadap ansietas
 Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman
 Batasi keluarga/pembesuk
 Bantu klien melakukan tehnik relaksasi, mis. Nafas dalam,
perilaku distraksi, visualisasi, atau bimbingan imajinasi.
Minimalkan rangsang an yang membuat stress
 Diskusikan dan orientasikan klien dengan lingkungan dan peralatan
 Berikan sentuhan pada klien dan ajak kllien berbincang-bincang
dengan suasana tenang
 Berikan support mental
 Kolaborasi pemberian sedatif sesuai indikasi
5.Intoleransi aktifitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara suplai oksigen miocard dan
kebutuhan

# Intervensi :
 Catat frekuensi jantung, irama, dan perubahan TD
selama dan sesudah aktifitas
 Tingkatkan istirahat ( di tempat tidur )
 Batasi aktifitas pada saat nyeri.
 Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat
aktifitas,
 Kaji ulang tanda gangguan yang menunjukan tidak
toleran terhadap aktifitas
6.Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan
udema paru akibat gagal jantung kiri yg disebabkan IMA.
# Intervensi :
 Catat frekuensi & kedalaman pernafasan, penggunaan
otot Bantu pernafasan
 Auskultasi paru untuk mengetahui penurunan / tidak
adanya bunyi nafas dan adanya bunyi tambahan
misal wizhing, ronki dll.
 Lakukan tindakan untuk memperbaiki /
mempertahankan jalan nafas misalnya , batuk,
penghisapan lendir dll.
 Berikan posisi yang menyenangkan
Evaluasi
 Masalah dapat diatasi
 Masalah teratasi sebagian
 Masalah tidak dapat diatasi
 Timbul masalah baru
Latihan membaca EKG ACS
&Komplikasinya