PEMERINTAH PROPINSI SULAWESI TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA
JL. R.E. Martadinata Kel. Talise Kec. Mantikulore Palu – 94116 Telp. (0451) 4131445, 4131446
Fax. (04514) 4012995 Email : uptrsundundata@gmail.com

BERITA ACARA PEMINJAMAN BARANG

Pada hari sabtu tanggal 14 Januari 2023 kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nip :
Jabatan : KaRu Kemuning Lt II
Unit Kerja : Kemuning
(Selaku Pihak Pertama /yang meminjamkan)

Nama :
Nip :
Jabatan : KaRu ICU
Unit Kerja : ICU
( Selaku Pihak Kedua/yang meminjam)

Dengan ini Pihak Pertama meminjamkan barang berupa alat Syringe pump merk
SMITH sejumlah 3 unit kepada Pihak Kedua dan selanjutnya Pihak Kedua menyatakan telah
menerima barang berupa alat Syringe pump merk SMITH sejumlah 3 unit dalam keadaan
baik.

Sejak penanda tanganan Berita Acara ini maka barang tersebut menjadi tanggung
jawab Pihak Kedua, memelihara/merawat dengan baik.

Demikian Berita Acara Peminjaman Barang ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Palu, 14 Januari 2023

Pihak Pertama Pihak Kedua

Nama Lengkap Nama Lengkap

Nip Nip