SURAT PERJANJIAN PEMAKAIAN TANAH

Pada hari ini Senin tanggal 20 November 2006,kami yang bertandatangan dibawah ini:

I. Nama : Cucu Hikmat

Jabatan : PNS Puskesmas Pancatengah
Tempat tanggal lahir : Tasikmalaya,28Juli 1964
Alamat : Kp. Jamupu RT/RW 02/01 Desa Mandalawangi
Kec Salopa

Selanjutnya disebut pihak ke I (satu)

II. Nama : Bambang Alamsyah,Drs.MM

Jabatan : Kepala Tata Usaha Dinas Kesehatan Kabupaten Tsm
Tempat Tanggal lahir : Garut,13 Desember 1966
Alamat : Jln Tanuwijaya no 7 Tasikamalaya

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten
Tasikmalaya dan selanjutnya disebut pihak ke II

Pihak ke satu dan pihak ke dua telah sepakat sec.Dan ara sepakat membuat dan
melaksanakan perjanjian pemakaian sebidang tanah yang terletak di kp.Jamupu
RT/RW 02/01 Desa Mandalawangi kec Salopa Kabupaten Tasikmalaya seluas 12
bata milik pihak kesatu yang dipakai pembangunan Polindes Desa Mandalawangi
dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:
Pasal 1 :

Pihak kesatu selaku pemilik tanah yang terletak di kampung Jamup Desa
Mandalawangi kec Salopa kabupaten Tasikmalaya seluas 12 bata memberi izin
penggunaan tanah (lahan) dimaksud untuk lokasi pembangunan Polindes Desa
Mandalawangi Kecamatan Salopa
Pasal 2

Masa berlaku izin/Penggunaan Tanah:

Izin dan atau penggunaan tanah dimaksud pasal 1 perjanjian ini adalah :
- Selama Polindes tersebut berdiri dan atau masih diperlukan masyarakat.
- Apabila pihak ke satu akan memakai tanah dan lahan tersebut
Pasal 3
Sewa Tanah
Pihak ke satu dan pihak ke dua sepakat pemakain tanah dimaksud perjanjiann ini
adalahgratis dan atau dipungut sewa.