Nomor : 0021/CH/RBG/V/2020 Rembang, 15 Juni

2020
Lampiran : -
Hal : Pemberitahuan

Kepada :
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Bantuan Sarana Produksi Bawang Putih/ Pengadaan Mulsa
Di –
Tempat

Berhubungan telah selesainya pekerjaan Bantuan Sarana Produksi Bawang

Putih/ Pengadaan Mulsa pada Dinas Pertanian Pangan dan Perikanan (Dispertan
PP) Kabupaten Karanganyar, maka guna keperluan penyerahan pekerjaan
tersebut kami mohon untuk diadakan pemeriksaan

Demikian pemberitahuan kami, atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

CV. Citra Harmoni

Bagus Ardianto
Direktur
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Bagus Ardianto
Jabatan : Direktur CV. Citra Harmoni
Alamat : Ds. Gunem Rt. 05 Rw. 02 Kecamatan Gunem Kabupaten Rembang
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
2. Nama : Parno
Jabatan : Ketua Kelompok Tani Mekar Sari
Alamat : Desa Blumbang Kecamatan Tawangmangu Kabupaten Magelang
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama menyerahkan barang kepada Pihak Kedua, dan Pihak Kedua menyatakan telah
menerima barang dari Pihak Pertama berupa daftar terlampir :

No Jenis Barang Jumlah

1. Mulsa Topi Gunung 80 roll
Lubang 10, Diameter 7,5

Demikianlah Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat kedua belah pihak, adapun barang
tersebut diatas dalam keadaan baik dan cukup. Sejak penandatanganan berita acara ini maka
barang tersebut menjadi tanggung jawab Pihak Kedua.

Yang Menerima Yang menyerahkan

Pihak Kedua Pihak Pertama

(PARNO) ( BAGUS ARDIANTO )

 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Bagus Ardianto
Jabatan : Direktur CV. Citra Harmoni
Alamat : Ds. Gunem Rt. 05 Rw. 02 Kecamatan Gunem Kabupaten Rembang
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
2. Nama : Jiyem
Jabatan : Ketua Kelompok Tani Tani Puas
Alamat : Desa Blumbang Kecamatan Tawangmangu Kabupaten Magelang
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama menyerahkan barang kepada Pihak Kedua, dan Pihak Kedua menyatakan telah
menerima barang dari Pihak Pertama berupa daftar terlampir :

No Jenis Barang Jumlah

1. Mulsa Topi Gunung 70 roll
Lubang 10, Diameter 7,5

Demikianlah Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat kedua belah pihak, adapun barang
tersebut diatas dalam keadaan baik dan cukup. Sejak penandatanganan berita acara ini maka
barang tersebut menjadi tanggung jawab Pihak Kedua.

Yang Menerima Yang menyerahkan

Pihak Kedua Pihak Pertama

(JIYEM) ( BAGUS ARDIANTO )

 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Bagus Ardianto
Jabatan : Direktur CV. Citra Harmoni
Alamat : Ds. Gunem Rt. 05 Rw. 02 Kecamatan Gunem Kabupaten Rembang
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
2. Nama : Sawiji
Jabatan : Ketua Kelompok Tani Mawarti
Alamat : Desa Blumbang Kecamatan Tawangmangu Kabupaten Magelang
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama menyerahkan barang kepada Pihak Kedua, dan Pihak Kedua menyatakan telah
menerima barang dari Pihak Pertama berupa daftar terlampir :

No Jenis Barang Jumlah

1. Mulsa Topi Gunung 70 roll
Lubang 10, Diameter 7,5

Demikianlah Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat kedua belah pihak, adapun barang
tersebut diatas dalam keadaan baik dan cukup. Sejak penandatanganan berita acara ini maka
barang tersebut menjadi tanggung jawab Pihak Kedua.

Yang Menerima Yang menyerahkan

Pihak Kedua Pihak Pertama

(SAWIJI) ( BAGUS ARDIANTO )

 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Bagus Ardianto
Jabatan : Direktur CV. Citra Harmoni
Alamat : Ds. Gunem Rt. 05 Rw. 02 Kecamatan Gunem Kabupaten Rembang
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
2. Nama : Harsono
Jabatan : Ketua Kelompok Tani Puspo Hati
Alamat : Desa Blumbang Kecamatan Tawangmangu Kabupaten Magelang
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama menyerahkan barang kepada Pihak Kedua, dan Pihak Kedua menyatakan telah
menerima barang dari Pihak Pertama berupa daftar terlampir :

No Jenis Barang Jumlah

1. Mulsa Topi Gunung 50 roll
Lubang 10, Diameter 7,5

Demikianlah Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat kedua belah pihak, adapun barang
tersebut diatas dalam keadaan baik dan cukup. Sejak penandatanganan berita acara ini maka
barang tersebut menjadi tanggung jawab Pihak Kedua.

Yang Menerima Yang menyerahkan

Pihak Kedua Pihak Pertama

(HARSONO) ( BAGUS ARDIANTO )

 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Bagus Ardianto
Jabatan : Direktur CV. Citra Harmoni
Alamat : Ds. Gunem Rt. 05 Rw. 02 Kecamatan Gunem Kabupaten Rembang
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
2. Nama : Bejo Supriyanto
Jabatan : Ketua Kelompok Tani Taruna Tani Maju
Alamat : Desa Kalisoro Kecamatan Tawangmangu Kabupaten Magelang
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama menyerahkan barang kepada Pihak Kedua, dan Pihak Kedua menyatakan telah
menerima barang dari Pihak Pertama berupa daftar terlampir :

No Jenis Barang Jumlah

1. Mulsa Topi Gunung 30 roll
Lubang 9, Diameter 7,5

Demikianlah Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat kedua belah pihak, adapun barang
tersebut diatas dalam keadaan baik dan cukup. Sejak penandatanganan berita acara ini maka
barang tersebut menjadi tanggung jawab Pihak Kedua.

Yang Menerima Yang menyerahkan

Pihak Kedua Pihak Pertama

( BEJO SUPRIYANTO ) ( BAGUS ARDIANTO )

 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Bagus Ardianto
Jabatan : Direktur CV. Citra Harmoni
Alamat : Ds. Gunem Rt. 05 Rw. 02 Kecamatan Gunem Kabupaten Rembang
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
2. Nama : Sugiyanto
Jabatan : Ketua Kelompok Tani Tani Maju
Alamat : Desa Kalisoro Kecamatan Tawangmangu Kabupaten Magelang
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama menyerahkan barang kepada Pihak Kedua, dan Pihak Kedua menyatakan telah
menerima barang dari Pihak Pertama berupa daftar terlampir :

No Jenis Barang Jumlah

1. Mulsa Topi Gunung 60 roll
Lubang 9, Diameter 7,5

Demikianlah Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat kedua belah pihak, adapun barang
tersebut diatas dalam keadaan baik dan cukup. Sejak penandatanganan berita acara ini maka
barang tersebut menjadi tanggung jawab Pihak Kedua.

Yang Menerima Yang menyerahkan

Pihak Kedua Pihak Pertama

(SUGIYANTO) ( BAGUS ARDIANTO )

 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Bagus Ardianto
Jabatan : Direktur CV. Citra Harmoni
Alamat : Ds. Gunem Rt. 05 Rw. 02 Kecamatan Gunem Kabupaten Rembang
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
2. Nama : Larso
Jabatan : Ketua Kelompok Tani Tani Tulus
Alamat : Desa Kalisoro Kecamatan Tawangmangu Kabupaten Magelang
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama menyerahkan barang kepada Pihak Kedua, dan Pihak Kedua menyatakan telah
menerima barang dari Pihak Pertama berupa daftar terlampir :

No Jenis Barang Jumlah

1. Mulsa Topi Gunung 60 roll
Lubang 9, Diameter 7,5

Demikianlah Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat kedua belah pihak, adapun barang
tersebut diatas dalam keadaan baik dan cukup. Sejak penandatanganan berita acara ini maka
barang tersebut menjadi tanggung jawab Pihak Kedua.

Yang Menerima Yang menyerahkan

Pihak Kedua Pihak Pertama

(LARSO) ( BAGUS ARDIANTO )

 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Bagus Ardianto
Jabatan : Direktur CV. Citra Harmoni
Alamat : Ds. Gunem Rt. 05 Rw. 02 Kecamatan Gunem Kabupaten Rembang
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
2. Nama : Temon
Jabatan : Ketua Kelompok Tani Tani Dadi
Alamat : Desa Kalisoro Kecamatan Tawangmangu Kabupaten Magelang
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama menyerahkan barang kepada Pihak Kedua, dan Pihak Kedua menyatakan telah
menerima barang dari Pihak Pertama berupa daftar terlampir :

No Jenis Barang Jumlah

1. Mulsa Topi Gunung 50 roll
Lubang 9, Diameter 7,5

Demikianlah Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat kedua belah pihak, adapun barang
tersebut diatas dalam keadaan baik dan cukup. Sejak penandatanganan berita acara ini maka
barang tersebut menjadi tanggung jawab Pihak Kedua.

Yang Menerima Yang menyerahkan

Pihak Kedua Pihak Pertama

(TEMON) ( BAGUS ARDIANTO )

 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Bagus Ardianto
Jabatan : Direktur CV. Citra Harmoni
Alamat : Ds. Gunem Rt. 05 Rw. 02 Kecamatan Gunem Kabupaten Rembang
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
2. Nama : Giyatno
Jabatan : Ketua Kelompok Tani Galang Mitra Sejahtera
Alamat : Desa Kalisoro Kecamatan Tawangmangu Kabupaten Magelang
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama menyerahkan barang kepada Pihak Kedua, dan Pihak Kedua menyatakan telah
menerima barang dari Pihak Pertama berupa daftar terlampir :

No Jenis Barang Jumlah

1. Mulsa Topi Gunung 30 roll
Lubang 8, Diameter 7,5

Demikianlah Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat kedua belah pihak, adapun barang
tersebut diatas dalam keadaan baik dan cukup. Sejak penandatanganan berita acara ini maka
barang tersebut menjadi tanggung jawab Pihak Kedua.

Yang Menerima Yang menyerahkan

Pihak Kedua Pihak Pertama

(GIYATNO) ( BAGUS ARDIANTO )

 Form Pendaftaran Lelang Pekerjaan Kontruksi

Nama Paket : Pembersihan Lumpur Di Raw Water Intake (RWI) Chamber PLBC, A50, A05 &
RFCC
Lokasi : Sungai Donan, Kelurahan Lomanis, Kecamatan Cilacap Tengah, Kabupaten
Cilacap
Pemberi Kerja : Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta I

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ragil B. Sumantri, ST
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Blora No. 30 Desa Kemadu Kecamatan Sulang Kabupaten Rembang
Jateng
Nama Perusahaan : CV. SASTRAWIJAYA
Alamat Perusahaan : Jl. Blora No. 30 Desa Kemadu Kecamatan Sulang Kabupaten Rembang
Jateng
Email : bahrilmy@gmail.com dan stra_wjy@yahoo.co.id
No. Hp : 085225857799

Dengan ini menyatakan mendaftar paket pekerjaan tersebut diatas.

Rembang, 17 Juni 2020

CV. SASTRAWIJAYA

RAGIL B. SUMANTRI, ST
Direktur
 MOH ABDUL ARIF
Leran – Sluke – Rembang
085203597875
 SURAT TUGAS
No. 0039/CH/Rbg/2020

Sehubungan dengan adanya pengumuman Pelelangan Terbuka Paket Pengadaan

Penggantian Material OEM COMP AIR No. 021.PM/UJRBG/2020, maka dengan ini
menugaskan kepada :

Nama : Moh Abdul Arif

Alamat : Leras 02/02 Kec. Sluke Kab. Rembang Jateng
Jabatan : Administrasi

Demikian Surat Tugas ini kami buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Rembang, 2 Mei 2020

CV. CITRA HARMONI

Bagus Ardianto
Direktur
1. Tidak melampirkan Surat Pernyataan:
a. Yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan;
b. Yang bersangkutan berikut Pengurus Badan Usaha tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam;
c. Yang bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
d. pimpinan dan pengurus Badan Usaha bukan sebagai pegawai K/L/PD atau pimpinan dan pengurus Badan
Usaha sebagai pegawai K/L/PD yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan Negara;
e. Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen Kualifikasi; dan
f. Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan jika
dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka
Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan/Pimpinan Koperasi, atau Kepala Cabang, dari seluruh anggota
Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan
secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang undangan.
g.

2. Tidak melampirkan Surat Keterangan Tidak masuk dalam Daftar Hitam

3. Tidak melampirkan laporan keuangan tahun terakhir