DESA SIAGA AKTIF

DINAS KESEHATAN
KAB. KUNINGAN
 I. FORUM
1. STRUKTUR ORGANISASI
- Sk Kepala Desa / Kelurahan
- Tupoksi
Penanggungjawab

Tim Pembina Ketua Fasilitator

1 2 3 4 5 6 7 8
2. PERTEMUAN FORUM (setiap bulan)
- Surat Undangan
- Daftar hadir
- Notulen
3. RENCANA KEGIATAN TAHUNAN
- 8 Indikator

NO INDIKATOR KEGIATA BULAN

N Jan Peb Mar
 I. FORUM
4. RENCANA KEGIATAN BULANAN
- 12 bulan
Indikator …………… Bulan ………………..

NO KEGIATAN MINGGU
I II III IV

5. PENYULUHAN LANGSUNG KPD MASY

- Surat Undangan
- Daftar hadir
- Notulen / materi

6. PENYULUHAN TDK LANGSUNG

- Poster
- Leaflet
- Stiker
- Spanduk
 I. FORUM
7. DOKUMEN / CATATAN KEGIATAN
- Catatan hasil kegiatan di masing-masing indikator
- Rekap hasil kegiatan
REKAP HASIL KEGIATAN 8 INDIKATOR DESA SIAGA
BULAN …………. TH …………..

NO INDIKATOR JENIS KEGIATAN

8. LAPORAN KEGIATAN

LAPORAN HASIL KEGIATAN DESA SIAGA

INDIKATOR ………………………….
BULAN …………. TH …………..

NO KEGIATAN SASARAN WAKTU JML YG KET

TEMPAT HADIR
 II. KPM / KADER KESEHATAN

1. KPM / FASILITATOR
Orang yg tlh dilatih ttg desa siaga ttpi bukan kader psy / UKBM lain
2. KADER KESEGATAN
Kader psy / UKBM lain
DAFTAR NAMA-NAMA KPM / KADER KES.
DESA …………. KEC…………..
TAHUN …………………….
NO NAMA ALAMAT JABATAN DILATIH KET
KPM K.KES DESI TH
 III. KEMUDAHAN AKSES YANKESDAS
1. DATA SARANA KESEHATAN
2. SISTEM RUJUKAN
3. PETA SARANA KESEHATAN
DATA SARANA KESEHATAN
DESA …………. KEC…………..
TAHUN …………………….
NO SARANA KESEHATAN

PEMERINTAH JML SWASTA JML

1 RSU RS
2 PKM / PKM DTP DOKTER
3 PUSTU BIDAN
4 POSKESDES BP
5 POSYANDU Lain-lain (sebutkan)
6 POSBINDU
7 Lain-lain (sebutka)
 IV. POSYANDU & UKBM LAIN
1. POSYANDU
- Hasil TKP
- Rencana kegiatan posyandu
- Rekap hasil pelaksanaan posyandu

2. UKBM Maternal
- Data / pemetaan bumil
- Stiker waspada / P4K
- Data Gol.darah, termasuk yg aktif mendonor
- Data Anglin dgn MOU-nya
- Buku Dasolin / Tabulin / DUKM

3. PENGAMATAN PENYAKIT
- Buku KIA
- Gizi (gizi kurang, BGM)
- Grafik 10 besar penyakit (menular, tdk menular)
- Peta kewaspadaan
 IV. POSYANDU & UKBM LAIN
4. UPAYA MENCIPTAKAN LINGK.SEHAT
- Data / pemetaan SAB, JK, Rmh sht (RAKSA)
- Sosialisasi hasil pendataan lingk.shat
- RTL

5. GADAR SEHARI-HARI & BENCANA

- Peta rawan bencana
- Alur Evakuasi
- Sosialisasi Gadar sehari-hari

6. KADARZI
- Data / pemetaan kadarzi
- Sosialisasi hasil pendataan kadarzi
- Peta kewaspadaan
 V.Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di
desa(Pemerintah Desa/Kelurahan,Masyarakat,
Dunia usaha).

1.DUKUNGAN DANA

No Kegiatan Jml Dana Sumber Dana Ket

2. IDENTIFIKASI ORGANISASI ATAU KELOMPOK YANG TELAH
AKTIF DALAM KEGIATAN KEMASYARAKATAN DI DESA UNTUK
PENDANAAN :

NO NAMA KLPK JML KEGIATAN

ORGANISASI/KELOMPOK GARAPAN DANA KEMASYARAK
ATAN
1

Dst
3. BUKU KAS DASOLIN / TABULIN

No Nama Umur Alamat Jml Dana Ket

Peserta
 VI. PSM DAN ORMAS
1. PERAN AKTIF ORGANISASI MASYARAKAT
- Jenis Kegiatan
- Notulen
- Daftar Hadir
- Surat Undangan

2. JEJARING PROMKES

No Nama Jejaring Jumlah Ket

Anggota
 VII.PERATURAN KEPALA DESA/KELURAHAN

1. Peraturan Kepala Desa

- Adanya SK
- Adanya struktur kepengurusan desa siaga
- Adanya Kepengurusan Bank Darah Desa
- Adanya Dasolin
 VIII.PEMBINAAN PHBS RUMAH TANGGA(UPAYA
MENCIPTAKAN DAN TERWUJUDNYA PHBS)

1. DATA / PETA PHBS

a. Visualisasi Data PHBS per Indikator (sesuai form PHBS)
b. Grafik PHBS
c. Peta PHBS
2. RTL Hasil Pendataan PHBS

No Kegiatan Tujuan Sasaran Lokasi Waktu Pelaksa Ket

naan

3. Penyuluhan PHBS
a. Notulan Kegiatan
b. Daftar Hadir
4. CATATAN RT / KK BINAAN PHBS

No Nama RT/KK Alamat Masalah Tinjau Ket

 5. Kader Dasa wisma

No Nama Kader Nama Jml RT / KK Ket

Dawis Binaan
 18
Promkes