IDLK KELOMPOK 2 :

GANGGUAN TULANG DAN SENDI

ARI AULIA / 21171053

BEGIN TIZA QUINTARI / 21171056
DINDA TEPIANE / 21171059
HARYATI DISKA AZHARI / 21171065
IRWIN MAULIDA / 21171071
FITRIA WAHYU PRATIWI / 21171062
NURUL APRIANI / 21171081
RIZAL ABDULLAH / 21171084
TIARA DEVIANI / 21171091
MIKE WIDYA HASTUTI / 21171077
WIDA DENI NURAENI / 21171095
GOUT
 DEFINISI

Gout
Penggambaran spektrum klinis penyakit yang ditandai dari
peningkatan konsentrasi serum asam urat dalam darah
(hyperuricemia), serangan artritis akut yang berulang
berkaitan dengan kristal monosodium urat pada cairan
leukosit fluida sinovial, endapan kristal monosodium urat
(tophi) pada jaringan di dalam dan sekitar persendian,
penyakit ginjal interstisial, dan nefrolitiasis asam urat.

Hiperuricemia
Kadar Asam urat melebihi 7 mg / dL (416 μmol / L) untuk
pria dan 6 mg / dL (357 μmol / L) untuk perempuan.
GOUT ARTHRITIS
Hiperurisemia

Nephrolithiasis

Topi Gout

Nepropati
 DIAGNOSIS GOUT

1. Uji cairan sendi

Sampel cairan dapat diambil menggunakan jarum untuk menarik
cairan dari sendi yang terkena. Saat diperiksa di bawah mikroskop,
cairan sendi tersebut dapat mengungkapkan kristal kecil yang
menyebabkan asam urat. Dan dapat diuji infeksi untuk menyingkirkan
septic arthritis.
2. Tes darah
Tes darah yang dikenal sebagai tes asam urat serum dapat
digunakan untuk mengukur jumlah asam urat dalam darah. Tingkat tinggi
atau asam urat sering dikaitkan dengan asam urat.Terkadang lebih baik
menunggu sampai dua sampai empat minggu setelah serangan asam urat
sebelum tes ini dilakukan, karena tingkat asam urat dalam darah Anda
seringkali tidak meningkat pada saat terjadi serangan. Ini karena kadar
asam urat dalam darah Anda bisa turun saat kristal asam urat terbentuk di
persendian
3. Sinar-X
X-ray jarang digunakan untuk mendiagnosis gout karena kondisinya
biasanya tidak terdeteksi dengan menggunakan metode ini.Namun, sinar-
X kadang-kadang digunakan untuk membantu menyingkirkan kondisi
serupa yang mempengaruhi sendi, seperti chondrocalcinosis
(penumpukan kristal kalsium di sendi) atau untuk menilai apakah telah
terjadi kerusakan sendi karena berulang atau terus-menerus. serangan
asam urat.

4. Pemindai suara ultra

Pemindaian ultrasound pada sendi yang terkena adalah penyelidikan
sederhana dan aman yang semakin sering digunakan untuk mendeteksi
kristal di sendi. Ini juga bisa mendeteksi kristal jauh di kulit yang tidak
jelas saat melakukan pemeriksaan fisik.
 PENATALAKSANAAN
TERAPI FARMAKOLOGI GOUT AKUT
Terapi pencegahan kekambuhan
 NON
PHARMAKOLOGI

Keadaan Klinis

Kompres Es Lokal (Ice Pack)

Istirahatkan Sendi 1-2 hari

Terapi
Vitamin C secara Teratur

Infus Daun Pepaya

 NON PHARMAKOLOGI/PREVENTIF

Hindari makanan yang mengandung kadar purin tinggi

menghindari minuman bergula dan makanan ringan

menjaga berat badan yang sehat / ideal

mencoba diet tinggi protein dan rendah karbohidrat

berolahraga teratur

Minum banyak air

mengurangi alkohol / berhenti meminum minuman beralkohol

 MONITORING

 Periksa kadar asam urat serum pada pasien yang dicurigai memiliki
serangan asam urat akut,terutama jika bukan serangan per tama,
dan sebuah keputusan harus dibuat tentang memulai profilaksis.
 Pantau pasien dengan asam urat akut untuk menghilangkan nyeri
sendi simtomatik , juga potensial efek samping dan interaksi obat
yang berkaitan dengan terapi obat
 Bagi pasien yang menerima terapi penurun asam urat, dapatkan
penilaian awal fungsi ginjal , enzim hati, darah lengkap, dan
elektrolit.
 Selama titrasi terapi penurun asam urat, monitor serum asam urat
setiap 2 sampai 5 minggu; Setelah target asam urat tercapai,
monitor asam urat setiap 6 bulan sekali
 Karena tingginya tingkat komorbiditas yang terkait dengan asam
urat (diabetes, penyakit ginjal kronis, hiper tensi, obesitas)
Peningkatan kadar asam urat serum atau asam urat harus segera
dievaluasi. Untuk mengetahui tindakan pengurangan risiko yang
tepat
 OSTEOARTRITIS

 OA merupakan penyakit sendi

degeneratif yang progresif
dimana rawan kartilago yang
melindungi ujung tulang mulai
rusak, disertai perubahan
reaktif pada tepi sendi yang
menimbulkan rasa sakit dan
hilangnya kemmapuan gerak.
 Provinsi Nusa Tenggara Timur
(NTT) merupakan provinsi
dengan prevalensi OA tertinggi
yaitu sekitar 33,1% dan
provinsi dangan prevalensi
terendah adalah Riau yaitu
sekitar 9%. (Riskesdas 2013)
 Faktor Resiko
1. Usia : Peningkatan resiko OA dengan bertambahnya usia
2. Jenis Kelamin : Wanita
3. Cedera Pada sendi
4. Obesitas, menambah beban pada sendi terutama sendi pinggul,
lutut
5. Faktor keturunan
6. Kondisi artritis lain
7. Cacat tulang
8. Pekerjaan atau aktivitas fisik yang berlebihan
 Jenis Osteoartritis
1. OA Primer (Idiopatik), penyebabnya tidak diketahui dan tidak
ada hubunganya dengan penyakit sistemik
2. OA sekunder, disebabkan faktor-faktor seperti penggunaan
sendi yang berlebihan dalam aktifitas kerja, olahraga berat,
adanya cedera sebelumnya, penyakit sistemik, inflamasi.
 Gangguan pada
Kartilago menipis dan
komponen
pecah-pecah
pembentuk kartilago

Terbentuk osteofit,
menimbulkan nyeri
Kerusakan tulang
dan dan mengganggu
gerak sendi

Sendi tidak dapat

Permukaan tulang
bergerak secara
rawan menjadi kasar
halus

Komponene sendi
mengalami
kegagalan dan
kekakuan sendi
 A. Anamnesis

- Nyeri dirasakan berangsur-angsur (onset gradual)

- Tidak disertai adanya inflamasi
- Nyeri sendi saat beraktivitas
- Sendi yang sering nyeri
 B. Pemeriksaan Fisik

- Tentukan BMI
- Tanda-tanda inflamasi/efusi sendi?
- Lingkup gerak sendi (ROM)
- Krepitus - Deformitas/bentuk sendi berubah
- Gangguan fungsi/keterbatasan gerak sendi
- Nyeri tekan pada sendi dan periartikular
- Penonjolan tulang (Nodul Bouchard’s dan Heberden’s)
- Pembengkakan jaringan lunak - Instabilitas sendi
 C. Pemeriksaan penunjang

1 . Tidak ada pemeriksaan darah khusus untuk mendiagnosis OA

(diagnosis lain dan monitor terapi)
Parameter laboratorik : Normal / sedikit
meningkat
 kadar C-reactiveprotein (CRP)
 laju endap darah (LED)
 rheuma factor (RF) negatif

2. Deteksi biomarker OA menggunakan cairan sendi dan serum,

 peningkatan kadar C2C dan C1 ,2C dalam serum = peningkatan
degradasi rawan sendi.
 kadar C2C juga dapat memprediksi peningkatan risiko
progresifisitas kerusakan sendi secara radiografis 4 tahun ke
depan pada pasien OA dini.
 Kadar C2C juga dapat digunakan untuk monitoring efek terapi,
dimana keberhasilan terapi akan menurunkan kadarnya.
KLASIFIKASI RADIOGRAFI OSTEOARTRITIS
MENURUT KRITERIA KELLGREN-LAWRENCE

derajat klasifikasi Gambaran radiografis

0 normal Tidak ada gambaran radiografis yang abnormal
1 meragukan Tampak Osteofit kecil
2 Minimal Tampak osteofit, celah sendi normal
3 Sedang Osteofit jelas, penyempitan celah sendi
4 berat Penyempitan celah sendi berat dan adanya
Sklerosis
 Klasifikasi diagnosis Osteoartritis Lutut berdasarkan
kriteria American College of Rheumatology (ACR)

Klinis dan laboratorium Klinis dan radiologis Klinis

Nyeri lutut + minimal 5 Nyeri lutut + minimal 1 Nyeri lutut + minimal 3

dari 9 berikut : dari 3 berikut : dari 6 berikut :
- umur > 50 tahun - umur > 50 tahun - umur > 50 tahun
- stiffness < 30 menit - stiffness < 30 menit - stiffness < 30 menit
- krepitasi - krepitasi + osteofit - krepitasi
- nyeri pada tulang - nyeri pada tulang
- pelebaran tulang - pelebaran tulang
- tidak hangat pada - tidak hangat pada
perabaan perabaan
- LED < 40mm/jam
- Rheumatoid factor
<1:40
- Cairan sinovial : jernih,
viscous,Lekosit
<2000/mm3
 Kriteria diagnosa OA tangan
Berdasarkan klinis
Nyeri, ngilu atau kaku pada tangan dan min. 3 dari 4 :
1. Pembengkakan jaringan keras dari 2 atau lebih sendi tangan :
• Sendi distal interfalang ke 2 dan 3
• Sendi proksimal interfalang ke 2 dan 3
• Dan sendi pertama karpometakarpofalang kedua tangan

2. Pembengkakan jaringan keras dari 2 atau lebih sendi distal

interfalang
3. Kurang dari 3 pembengkakan sendi metakarpofalang
4. Deformitas sedikit pada 1 dari 10 sendi tangan pada kriteria 2 di
atas.
 KRITERIA DIAGNOSIS OA PINGGUL
Klinis dan laboratory
Nyeri pada sendi panggul / koksa dan
paling sedikit 1 dari 2 kelompok kriteria :
1. Rotasi internal sendi panggul < 15°
disertai LED 45 mm/jam atau fleksi
sendi panggul  115° (jika LED sulit
dilakukan)
2. Rotasi internal sendi panggul > 15°
disertai nyeri yang terkait pergerakan
rotasi internal sendi panggul.
Kekakuan sendi panggul pagi hari 
60 menit dan usia > 50 tahun
Klinis , laboratori dan radiologi
Nyeri paada sendir panggul / koksa dan
paling sedikit 2 dari 3 kriteria di bawah
ini :
1. LED < 20 mm pada jam pertama
2. Osteofit pada femoral dan atau
asetabular pada gambaran radiologis
3. Penyempitan celah sendi secara
radioogis (superior, axial dan atau
medial)
TERAPI FARMAKOLOGI
 OSTEOARTHRITIS

Terapi non farmakologi

Modifikasi gaya hidup, terdiri dari :
a. Edukasi
b. Terapi fisik
c. Penurunan BB
d. Terapi okupasi meliputi proteksi sendi dan konservasi energi
 PREVENTIF

 Olahraga teratur
 Menjaga asupan nutrisi yg
seimbang
 Menghindari makanan
olahan, lemak jenuh
 Menjaga berat badan ideal
 Mengelola stress
 Berdiri, berjalan,
mengangkat barang harus
pada posisi yang benar
RHEUMATOID ARTHRITIS
 Rheumatoid arthritis adalah peradangan kronis pada sendi
yang menyebabkan rasa sakit, bengkak, dan kaku pada
persendian (seperti sendi kaki dan tangan)
 Seiring waktu, peradangan ini bisa menghancurkan jaringan
persendian dan bentuk tulang. Efek dari kondisi ini akan
membatasi aktivitas keseharian, seperti pada kaki sulit untuk
berjalan dan pada tangan sulit untuk digerakkan.
 TANDA DAN GEJALA

 Gejala konstitusional : Demam, lemas, penurunan berat

badan, anoreksia
 Manifestasi sendi :
 Kekakuan sendi pada pagi hari , dengan durasi > 1 jam
 Sendi sulit digerakkan
 Nyeri tekan pada sendi
 Kadang dapat terjadi sinovitis
 Pada sendi jari-jari tangan terkadang dapat terjadi deformitas
:
- Swan neck deformities : (MCP fleksi , PIP ekstensi , DIP
hiperekstensi)
- Boutonniere deformities : (PIP fleksi, DIP hiperekstensi
 TES LABORATORIUM

1. Rheumatoid factor
Adalah immunoglobulin yang bereaksi dengan molekul igG. RF
digunakan untuk mendiagnosa dan memantau rheumatoid
arthritis.
Tes aglutinasi
Darah dicampurkan dengan partikel lateks yang dilapisi oleh
antibody igG manusia. Jika darah tersebut mengandung RF, larutan
lateks tersebut akan membentuk gumpalan atau aglutinasi.
2. Westergren ESR atau laju endap darah
Pemeriksaan yang digunakan untuk mengetahui tingkat
peradangan dalam tubuh. Proses pemeriksaan sedimentasi
(pengendapan) darah ini diukur dengan cara memasukkan darah
pada suatu tabung khusus LED dalam posisi tegak lurus selama
1 jam.
Nilai :
Pria : ≥ 20 mm/jam
Wanita : ≥ 30 mm/jam
3. C-reactive Protein (CRP)
Tes ini berguna untuk memonitor aktivitas penyakit dan
responnya terhadap pengobatan serta menunjukkan adanya
proses inflamasi.
Nilai : ≥ 0.7 mg/dL atau 7 mg/L

4. Complete Blood Count

Dilakukan untuk mendapatkan informasi mengenai inflamasi
dan anemia yang berguna sebagai indikator prognosis pasien.
Peningkatan nilai leukosit (≥ 10.900/mL) mengindikasikan
adanya penyakit rheumatoid arthritis.
 ACPA

Sampel : Serum darah

Metode : enzyme-linked Immunosorbent Assay
Interpretasi Data :

ACPA + = RA Seropositif = Faktor Resiko ↑ RA

ACPA - = RA Seronegatif = Faktor Resiko ↓ RA
 SYNOVIAL FLUID ANALYSIS

Jumlah Leukosit
Tes Makroskopi - faktor rematoid :
jumlah lekosit 300-
Kuning jernih : 98.000/mm3, rata-
artritis rematoid rata 17.800/mm3
ringan. - artritis rematoid :
Seperti susu jumlah lekosit 300-
(chyloid) : artritis Jumlah Neutrofil 75.000/mm3, rata-
rematoid dengan - faktor rematoid : rata 15.500/mm3
efusi kronik jumlah netrofil 8 –
89%, rata-rata 46%
- artritis rematoid :
jumlah netrofil 5 –
96%, rata-rata 65%.
 JOINT X-RAYS

Sinar-X di sebelah kanan menunjukkan sebuah tangan dengan

rheumatoid arthritis tingkat lanjut.
"Erosi tulang" berarti tulang rawan dan tulang sudah usang.
"Perpindahan tulang" berarti tulang telah keluar dari posisi normalnya.
MRI
 PENEGAKAN DIAGNOSIS RA

Jika
score >6
→ RA

 RF = Rheumatoid Factor, LED = Laju Endap Darah, CRP = C-Reactive

Protein, ACPA = Anti Citrulinated Protein Antibody
 TATALAKSANA PENGOBATAN
Tujuan Pengobatan  Pengobatan Non
Farmakologi
Mengurangi atau
Melindungi 1. Istirahat, mengurangi
menghilangkan
rasa sakit
struktur artikular tekanan pada sendi shg
mencegah kerusakan
sendi
Mencegah 2. Terapi okupasi dan
Mengendalikan
hilangnya fungsi
komplikasi
sendi fisik, meningkatkan
atau mempertahankan
mobilitas
Memperbaiki atau 3. Penggunaan alat bantu
menjaga kualitas
hidup pasien 4. Penurunan berat badan,
mengurangi tekanan
pada sendi
5. Operasi
 TERAPI FARMAKOLOGI

non biologis obat anti rematoid modifikasi penyakit (DMARD) 3

bulan pertama onset gejala yaitu umumnya methotrexate,
sulfalasazine, leflunomide, hydroxychloroquine

Kombinasi DMARDs non biologis

DMARDs biologis, anti-TNF (etanercept, infliximab, adalimumab,

certolizumab, golimumab), modulator Konstimulasi (abatacept)

Terapi tambahan : NSAID atau Glukokortikoid

 MONITORING PENGOBATAN

 Pengukuran LED atau CRP untuk meningkatkan pengobatan

supaya penyakit lebih terkendali
 Perubahan terapi dilakukan setelah target tidak tercapai
dalam 6 bulan
 sebaiknya dilakukan pemeriksaan rontgen tangan dan kaki
pada awal perjalanan penyakit
 Pantau adanya komplikasi penyakit dan komorbiditas
 Pantau adanya efek samping obat
PREVENTIVE RHEUMATOID ARTHRITIS

perubahan pola Kurangi konsumsi

makan lemak

makanan yang
mengandung anti olahraga
oksidan tinggi

Lakukan diet Istirahat yang cukup

OSTEOPOROSIS
DEFINISI

 Osteoporosis berasal dari kata “Osto” yang berarti tulang

dan “Porosis” yang berarti keropos.
 Osteoroposis adalah suatu kondisi berkurangnya massa
tulang secara nyata yang berakibat pada rendahnya
kepadatan tulang, sehingga tulang menjadi keropos dan
rapuh.
 Menurunnya massa tulang secara keseluruhan terjadi
akibat ketidakmampuan tubuh dalam mengatur
kandungan mineral pada tulang dan disertai dengan
rusaknya arsitektur tulang yang akan mengakibatkan
penurunan kekuatan tulang dalam hal ini adalah
pengeroposan tulang, sehingga meningkatkan risiko
terjadinya patah tulang.
FAKTOR RESIKO

Jenis kelamin (wanita)

Usia
Ras/suku
Keturunan
Gaya hidup kurang baik
Mengkonsumsi obat
Kerangka tubuh yang lemah
OSTEOPOROSIS
Fg
 DIAGNOSIS

 Penyakit osteoporosis terdiagnosis bila telah terjadi

kerusakan tulang
 Standar = BMD (Bone Mineral Density)  informasi Fraktur
 BMD tidak bisa memprediksikan densitas tulang mendatang
 Resiko fraktur tidak selalu berkolerasi dengan BMD ( +
Bone Marker)
 BMD: memberi info sukses pengobatan dlm 2 tahun
 Bone Marker: memberi info suksesnya pengobatan dlm 3 bln
Tx
BMD Nilai BMD
Normal > -1 SD rata-rata org normal
Rendah / Osteopenia -1 SD ~ -2,5 SD
Osteoporosis < -2,5 SD
Osteoporosis berat < -2,5 SD + Fraktur
 JENIS BMD

DEXA
(Dual Energy X- Single X-RAY
RAY Absorptiometry
Absorptiometry)

QTC
(Quantitative Radiographic
Computed Absorptiometry
Tomography)
BONE MARKER

Fx:
Mengetahui keseimbangan
antara
1. r’ pembentukan tulang
2. r’’ apoptosis tulang
3. r’’’ kinetik +
metabolisme tulang
 PENANDA PEMBENTUKAN TULANG

N-MID Osteocalcin / OC / bone-GLA (BGP)

 Peptida spesifik tulang mengandung 49 AA, BM

5.800 Dalton
 Hydroxyapatite-binding protein kecil disentesis o/
Osteoblas, osteoklas, odontoklas dan mrp protein
non kolagen plg penting dlm matriks tulang
 Marker spesifik dr fungsi osteoblas
 N-MID OSTEOCALCIN / OC / BONE-GLA (BGP)

ECLIA
Sampel: serum , plasma (Li-heparin, K3-EDTA)

Nilai Rujukan :
< 70 ng/mL (Lk 18-<30 th),
< 42 ng/mL (Lk 30-50 th),
< 46 ng/mL (Lk >50-70 th),
< 43 ng/mL (Pr premenopause > 20 th),
< 46 ng/mL (Pr postmenopause)
Stabilitas Sampel : 8 jam (15-25◦C),3 hari (2-8◦C),3 bln (-20◦C)
Reagen/Alat : N-MID Osteocalcin / Elecsys 2010
Catatan : tidak hemolisis, darah segera di sentrifuge setelah
pembekuan sempurna
 ISOENZIM ALP

 Dihasilkan o/ osteoblas
 Berperan dlm pemb osteoid dan mineralisasi
 Penanda aktivitas osteoblas dan pemb tulang baru

Metode: EIA
Sampel: 0,5 (0,2) ml Serum

Nilai Rujukan :
15.0-41.3 U/L (Lk > 25th),
11.6-29.6 U/L (Pr 25-44 th, premenopausal),
14.2-42.7 U/L (Pr > 45 th, postmenopausal)

Reagen/Alat : Metra/Reader 530

Catatan : Sampel ditolak jika hemolisis (mutlak), lipemik tidak
mutlak), beku ulang (tidak mutlak, <3x)
 PROCOLLAGEN T YPE I PROPEPTIDES (P1NP)

 Berasal dari proses pemb kolagen tipe 1

 Fragmen P1NP dilepaskan sbg konsekuensi proses pemb
kolagen tipe 1 yg baru selama proses pemb tulang
 Pemeriksaan total P1NP (spesifitas: penggunaan 2 buah
AntiBody monoklonal yg mengenali epitop pd fragmen bentuk
trimetrik dan monometrik)
 C-TELOPEPTIDE (CTX)

 tes untuk mendeteksi fragmen Cterminal telopeptides (CTx) dari

Kolagen tipe I
 Fragmen tersebut dilepaskan sebagai konsekuensi dari aktivitas
osteoklas selama proses resorpsi tulang
 Monitoring terapi antiresorpsi osteoporosis
 Mendeteksi peningkatan degradasi kolagen tipe I
 Memperkirakan resiko fraktur osteoporosis
 C-TELOPEPTIDE (CTX)

Metode : Electrochemiluminescence immunoassay (ECLIA)

Sampel : 0,5 (0,3) mL serum, K3 -EDTA & Na heparin (plasma EDTA
lebih disarankan)
Nilai Rujukan : Perempuan
Premenopausal : 0.025 – 0.573 ng/mL
Postmenopausal : 0.104 – 1.008 ng/mL
Nilai Rujukan : Laki- Laki
Hasil CTx > 0.573 ng/mL :
30 – 50 th : 0.016 – 0.584 ng/mL
- adanya peningkatan risiko fraktur
> 50 – 70 th : 0 – 0.704 ng/mL - 2-6 kali lebih tinggi mengalami
> 70 th : 0 – 0.854 ng/ml degradasi tulang

Reagen/Alat : Elecsys b-crosslaps/Elecsys 2010

Catatan :
- Pasien puasa
- pengambilan spesimen dilakukan sebelum pukul 10.00 pagi
- untuk pengamatan jangka panjang selalu diambil pada waktu dan kondisi sama.
 MANFAAT PEMERIKSAAN

 Memprediksikan terjadinya osetoporosis dan memprediksi

kecepatan hilangya massa tulang
 Memprediksi resiko fraktur
 Menentukan pemilihan tx
 Menentukan keberhasilan tx
TERAPI FARMAKOLOGI

1. Suplemen Kalsium 2. Suplemen Vitamin D

a. Kalsium Karbonat a. Vitamin D3: Cholecalciferol
b. Kalsium sitrat b. Vitamin D2: Ergocalciferol
c. Trikalsium Fosfat c. Vitamin D: Calciferol, Rocaltrol PO

3. Bhiposponate 4. Ligand Inhibitor:

a. Alendronat Denosumab
b. Ibandronate 5. Estrogen Agonist/antagonis:
c. Risedronate Rolaxifen
d. Zolendronic acid 6. Calcitonin:
Calcitonin Salmon
 Terapi Non Farmakologi

 Batasi asupan kafein dan alkohol

 Berhenti merokok
 Latihan aerobik atau Latihan beban ringan
 Konsumsi buah dan sayur kaya akan vitamin D dan kalsium
 Kontrol BB
 Konsumsi susu/suplemen khusus pencegah osteoporosis
sesuai dengan petunjuk ahli medis
 Rutin pemantauan terhadap symptom
dan rutin untuk checkup
 Olahraga ringan (ex: joging)
 EVALUASI DAN MONITORING

 Kontrol nyeri setelah 2-3 minggu penggunaan

acethaminophen, NSAID
 Pantau pasien yang menggunakan obat NSAID, meningkatnya
tekanan darah, penambahan berat badan, edema, ruam kulit.
 pantau interaksi obat-obatan termasuk alkohol
 Evaluasi pasien untuk perkembangan osteoporosis, termasuk
tanda dan gejala kerapuhan (misalnya dilokalisasi nyeri),
kehilangan tinggi badan, dan kelainan fisik (misalnya
kyphosis). Kaji pasien secara tahunan atau lebih sering jika
gejala baru hadir
GLUCOCORTICOIDS (?)