METODE PENDOKUMENTASIAN

SOAPIED DAN SOAP

DOSEN PENGAMPU : Hj. Erni Setiawati, S.ST, M. Pd
Mata Kuliah : Dokumentasi Kebidanan

Disusun Oleh : Kelompok 8

1. Maria Ulfah
NIM : P07124118207
2. Putu Angriani
NIM : P07124118228
3. Sumiati
NIM : P07124118248

SEMESTER 3 /TINGKAT 2B
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN
JURUSAN D3 KEBIDANAN
2019
A. Metode Pendokumentasian dengan SOAPIED
1. S : Subjektif
a. Pendokumentasian hasil pengumpulan data klien
melalui anamnesis
b. Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien
(ekspresi mengenai kekhawtiran & keluhannya). Dicatat
sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang
berhubungan langsung dengan diagnosa (data subjektif)
c. Pada orang yang bisu, dibelakang data diberi tanda
“O”dan”X”
d. Pada bayi atau anak kecil, data subjektif ini dapat
diperoleh dari orang tua.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil
pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I
Varney.
A. Metode Pendokumentasian dengan SOAPIED

2. O : Objektif
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien
dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa.
Data fisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi
kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X,
rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan
kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan
menjadi kompeten penting dari diagnosa yang
akan ditegakkan.
Catatan ini menggambarkan pendokumen-
tasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil
pemeriksaan laboratorium dan test diagnostik
lainnya yang dirumuskan dalam data fokus untuk
mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa
sebagai langkah I Varney.
3. O : Objektif
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta
yang berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologi, hasil
observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil
laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dll) dapat
digolongkan kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan
akan menjadi kompeten penting dari diagnosa yang akan
ditegakkan.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian
hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan
laboratorium dan test diagnostik lainnya yang dirumuskan
dalam data fokus untuk mendukung asuhan atau
menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.
3. A : Assesment
Analisa atau assessment pengkajian yaitu masalah
atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau
informasi subjektif dan objektif yang dikumpulkan dan
disimpulkan.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian
hasil Analisa dan interpretasi data subjektif dan data
objektif dalam suatu identifikasi :
• Diagnosa/masalah
• Antisipasi diagnosa/masalah
• Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter,
konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan.
• Sebagai langkah II, III dan IV Varney.
4. P : Planning
Plan/Planning/Perencanaan yaitu membuat rencana
tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan
mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau
menjaga/mempertahankan kesejahteraannya.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan
(Implementasi) dan evaluasi Perencanaan berdasarkan
assessment, sebagai langkah V, VI dan VII Varney.
• Perencanaan meliputi :
• Rencana konsultasi
• Rencana tes diagnostik/laboratorium
• Rencana rujukan (bila diperlukan)
• Rencana pemberian Pendidikan kesehatan/konseling
• Rencana follow up/tindak lanjut
5. Intervensi/Implementasi
Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana
tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau
mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini
harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak
dilaksanakan akan membahayakan keselamatan
pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harus
sebanyak mungkin menjasi bagian dari proses ini.
Apabila kondisi pasien berubah, intervensi
mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.
Catatan ini sebagai langkah VI Varney.
6. Evaluasi
Catatan ini merupakan tafsiran/penilaian
dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu
penting untuk menilai keefektifan asuhan yang
diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi
fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau
kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi
dapat menjadi dasar untuk mengembangkan
tindkan alternative sehingga dapat mencapai
tujuan. Catatan ini sebagai langkah VII Varney.
7. Dokumentasi
B. Metode Pendokumentasian dengan SOAP
SOAP adalah cara mencatat informasi tentang pasien yang
berhubungan dengan masalah pasien yang terdapat pada catatan
kebidanan.
Konsep SOAP adalah :
1. S : Subjektif
• Pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesis
• Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien (ekspresi
mengenai kekhawtiran & keluhannya). Dicatat sebagai kutipan
langsung atau ringkasan yang berhubungan langsung dengan
diagnosa (data subjektif)
• Pada orang yang bisu, dibelakang data diberi tanda “O”dan”X”
• Pada bayi atau anak kecil, data subjektif ini dapat diperoleh dari
orang tua.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan
data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney.
2. O : Objektif
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta
yang berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologi, hasil
observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil
laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dll) dapat
digolongkan kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan
akan menjadi kompeten penting dari diagnosa yang akan
ditegakkan.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian
hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan
laboratorium dan test diagnostik lainnya yang dirumuskan
dalam data fokus untuk mendukung asuhan atau
menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.
• 3. A : Assesment
Analisa atau assessment pengkajian yaitu masalah
atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau
informasi subjektif dan objektif yang dikumpulkan dan
disimpulkan.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian
hasil Analisa dan interpretasi data subjektif dan data
objektif dalam suatu identifikasi :
• Diagnosa/masalah
• Antisipasi diagnosa/masalah
• Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter,
konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan.
• Sebagai langkah II, III dan IV Varney.
4. P : Planning
Plan/Planning/Perencanaan yaitu membuat rencana
tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan
mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau
menjaga/mempertahankan kesejahteraannya.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan
(Implementasi) dan evaluasi Perencanaan berdasarkan
assessment, sebagai langkah V, VI dan VII Varney.
• Perencanaan meliputi :
• Rencana konsultasi
• Rencana tes diagnostik/laboratorium
• Rencana rujukan (bila diperlukan)
• Rencana pemberian Pendidikan kesehatan/konseling
• Rencana follow up/tindak lanjut
 Kesimpulan

Dokumentasi kebidanan digunakan sebagai informasi tentang

status kesehatan pasien dan semua kegiatan asuhan kebidanan
yang dilakukan oleh bidan. Dokumentasi juga berperan sebagai
pengumpul, penyimpan, dan desiminasi informasi guna
mempertahankan sejumlah fakta yang penting secara terus
menerus pada suatu waktu terhadap sejumlah kejadian.
SOAP adalah cara mencatat informasi tentang pasien yang
berhubungan dengan masalah pasien yang terdapat pada catatan
kebidanan. Sedangkan SOAPIED pada prinsipnya sama saja dengan
SOAP tetapi metode pendokumentasian ini dibuat lebih tereksplisit
sehingga dapat benar-benar menggambarkan urutan kejadian dari
pasien datang ke RS dengan keluhan yang ada sampai saat pasien
pulang, baik karena sudah sembuh dari sakitnya ataupun karena
pulang paksa serta alasan-alasan lain.
 DAFTAR PUSTAKA

 Muslihatun, Wafi Nur. 2011. Dokumentasi

Kebidanan. Yogyakarta: Fitramaya.
 Wildan, Moh Dan A.Aziz Alimul Hidayat.
2008. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta:
Salemba Medika.
 Kusnadi, Dadang. 1996. Dokuemntasi
Catatan Medik (Rekam Medik). RS Budi
Kemuliaan. Jakarta