LAPORAN KASUS

Pembimbing:
dr. H. Djoko Kuntoro, Sp.THT

Oleh:
Krisnha Dian Ayuningtyas (122011101022)

LAB/SMF THT-KL RSD DR. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
I. Identitas pasien
• Nama : An. R
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Umur : 16 Tahun
• Status marital : Belum menikah
• Suku : Jawa
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Pelajar
• Alamat : Curah Bamban I/II Tanggul
• No Rekam Medik : 15.35.73
• Tgl. Pemeriksaan : 6 Juni 2017
II. Anamnesa
• Keluhan Utama
Rasa mengganjal di tenggorok

• Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluhkan adanya rasa mengganjal di tenggorok
yang dirasakan sekitar 6 bulan terakhir. Dalam 1 tahun terakhir,
pasien dikeluhkan sering mengalami nyeri tenggorok disertai demam,
batuk dan pilek, sekitar lebih dari 3 kali dalam setahun terakhir.
Biasanya keluhan sering terasa apabila pasien mengkonsumsi
makanan pedas, gorengan dan minuman dingin dan akan membaik
setelah diberikan obat-obatan dari dokter. 6 bulan yang lalu, pasien
berobat ke dr. THT dan disarankan untuk oprasi.
Keluhan batuk, pilek, demam, sakit kepala, nyeri telan, dan
bersin-bersin saat ini disangkal. Keluhan nyeri telinga, telinga merasa
berdengung dan rasa penuh disangkal. Keluhan gangguan suara,
sukar membuka mulut, sesak nafas disangkal.
• Riwayat Penyakit Dahulu
Tonsilitis 4 tahun yang lalu dan mulai sering kambuh 1 tahun
terakhir

• Riwayat Penyakit Keluarga

(-)

• Riwayat Penyakit Obat

obat-obatan antibiotik dan simtomatik

• Riwayat Alergi
(-)
III. Pemeriksaan Fisik
A. Status Generalis

• Kesadaran : Compos Mentis

• Keadaan umum : Baik
• Tanda tanda vital : T = 100/60 mmHg
RR = 20 x/menit
N = 72 x/menit
t = 36,3 0C
• Kepala/Leher : a/i/c/d = -/-/-/-
pembesaran KGB leher (-)
• Thorax : C : S1S2 tunggal
P : Ves +/+ , Rho -/- , Wh -/-
• Abdomen : cembung, bising Usus +N, tympani,
soepel
• Ekstremitas : Akral hangat Oedem
+ + – –
+ + - -
B. Status Lokalis
1. Regio Colli

• Inspeksi : Pembesaran KGB leher (-)

• Palpasi : Pembesaran KGB leher (-)
2. Telinga AD AS

Setelah dibersihkan CAE AD AD AS

CAE:
•Hiperemi - -
•Sekret - -

•Edema - -
•Serumen - -
•Furunkel - -
Membran timpani:
•Warna Putih mutiara Putih mutiara
•Reflek cahaya + +
•Retraksi - -
•Bulging - -
•Perforasi - -
2. Telinga

• Tes Penala : tidak dilakukan

 Palpasi

AD AS

Tragus pain - -
Nyeri tarik auricula - -
Nyeri retroaurikula - -

 Kesan telinga dalam batas normal

3. Hidung

• Inspeksi :
• Deformitas : (-)
• Deviasi Septum : (-)
• Mukosa:
– Cavum nasi : edema (-), hiperemi (-)
– Septum : edema (-), hiperemi (-)
– Konka : edema (-), hiperemi (-)
• Konka : pucat(-), edema (-), hiperemi (-)
• Meatus : sekret (-), massa (-)
• Palpasi :
• Krepitasi : (-)
• Nyeri tekan daerah sinus : (-)

 Kesan hidung dalam batas normal

4. Tenggorokan

• Inspeksi :
• Mukosa faring : hiperemi (-), edema (-), granulasi (-)
• Uvula : deviasi (-), hiperemi (-)
• Arcus Faring : hiperemi (-), edema (-)
• Tonsil : ukuran T3-T2, hiperemi -/-, kripte tidak
melebar, detritus -/-, permukaan rata.

 Kesan tonsil hipertrofi

 Hasil Lab 31 Mei 2017
Hb 14,2 SGPT 40
LED 6/20 GDA 96
Leukosit 10,3 Kreatinin Serum 1,0
Hitung jenis 8/-/-/ BUN 11
HCT 41,2 Urea 21
Trombosit 383
PPT penderita 9,7
PPT kontrol 9,3
APTT penderita 30,4
APTT kontrol 28,5
SGOT 35
IV. RESUME:

• Pasien laku-laki 16 th dengan rasa mengganjal di tenggorok. Tidak

ada nyeri telan, tidak ada demam, tidak ada batuk dan pilek.
• Status Lokalis:
 R. Colli : dalam batas normal
 Telinga:
 AD: CAE & MT : dalam batas normal
 AS: CAE & MT : dalam batas normal
 Hidung : Dalam batas normal
 Tenggorokan : T3/T2, tonsil dan faring hiperemi (-)
V. DIAGNOSIS BANDING
 Tonsilitis kronis
 Tonsilofaringitis kronis

VI. DIAGNOSIS:
 Tonsil hipertrofi
VI.PENATALAKSANAAN

Pro Tonsilektomi  6 Juni 2017

Terapi Post OP
• Inf. RL:D5 = 2:1
• Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr
• Inj. Dexamethasone 3 x 1 ampul
• Inj. Antrain 3 x 1 ampul
• Inj. Asam traneksamat 3 x 1 ampul
• Diet cair H0 post op
• Diet halus H1 post op
Follow up H0 post op
S/ Pasien masih merasakan sedikit nyeri Kepala/Leher :
pada tenggorok. Rasa mengganjal (-),
pembesaran KGB leher (-)
nyeri telan (-), makan (-), minum (+),
perdarahan (-). a/i/c/d = -/-/-/-
Thorax:
O/ Kesadaran : Compos Mentis
C : S1S2 tunggal e/g/m = -/-/-
Keadaan umum : Baik
P : Ves +/+ , Rho -/- , Wh -/-
Tanda tanda vital: Abdomen:

TD = 100/60 mmHg cembung, bising Usus +N, tympani,

soepel
RR = 20 x/menit Ekstremitas:

N = 72 x/menit Akral hangat di keempat ekstremitas

Oedem tidak ditemukan di keempat
t = 36,3 0C
ekstremitas
Follow up H0 post op
Tenggorokan

• Inspeksi :
• Mukosa faring : hiperemi (-), edema (-), granulasi (-)
• Uvula : deviasi (-), hiperemi (-)
• Arcus Faring : hiperemi (-), edema (-)
• Tonsil : ukuran T1-T1, hiperemi -/-, kripte
tidak melebar, detritus -/-, permukaan rata.
VIII. Prognosis:
• Ad vitam : ad bonam
• Ad fungsional : ad bonam
Terima Kasih