Laporan Kasus

kolesistolitiasis
Oleh : dr Renata Timoty Pasaribu

RSU Bhakti Rahayu Denpasar 2019

Identitas Pasien

▪ Nama : IPTD
▪ Usia : 24 tahun
▪ Jenis kelamin : laki- laki
▪ Alamat : Desa Padangsambian Denpasar
▪ Agama : Hindu
▪ Tanggal MRS : 27-8-2019
▪ Tanggal pemeriksaan : 28-8-2019
Anamnesis

▪ Anamnesis dilakukan secara auto anamnesis pada tanggal 28-8-2019

– Keluhan utama : nyeri ulu hati
– Keluhan penyerta : mual + muntah + sesak+

▪ Riwayat penyakit sekarang

▪ Pasien mengalami keluhan nyeri di ulu hati dan menembus ke punggung sejak
4 jam SMRS. Nyeri perut muncul tiba tiba , terasa terus menerus seperti
ditusuk dan menembus hingga punggung. Nyeri tidak berkurang setelah
makan, nyeri tidak dipengaruhi perubahan posisi. Keluhan nyeri disertai mual
dan muntah. Muntah 2x berisi air dan sisa makanan. Namun pasien masih
dapat makan dan minum sedikit sedikit. Keluhan kembung + sendawa terus
menerus disertai keluhan tidak nyaman di dada dan terasa sulit untuk bernafas,
meriang+ . Nyeri dada kiri – dada seperti ditindih – keringat dingin-
▪ BAK berwarna kuning kecoklatan, BAB berwarna pucat
▪ RPD maag+ HT- DM- Asma –
▪ RPK tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa
▪ Riw MRS pasien baru pulang dirawat di RSUP Sanglah selama 3 hari
karena penyakit lambung
▪ Riw kebiasaan jadwal makan tidak teratur, suka makanan pedas dan
berlemak. Minum kopi + Merokok + peminum alkohol +
Pemeriksaan fisik

▪ Keadaan umum : tampak sakit sedang

▪ Kesadaran : compos mentis
▪ GCS : E4V5M6
▪ Tanda vital
– Tekanan Darah 130/90 mmHg
– Nadi 69 x/menit
– Respirasi 18x/menit
– Suhu 37.4 C

▪ Status gizi : baik

▪ BB 70kg TB167cm
▪ Konjungtiva anemis -/- ikterik -/-
▪ Thorax
– VBS +/+ ronkhi -/- wheezing -/-
– BJ S1S2 murmur – gallop-

▪ Abdomen cembung,soepel, timpani, BU+normal nyeri tekan RUQ+

epigastrium + murphy sign+
▪ Akral hangat CRT < 2 detik
▪ nyeri ketok CVA -/-
Pemeriksaan penunjang

▪ Hasil pemeriksaan USG abdomen atas-bawah

– Batu GB (cholelithiasis multiple) uk 0.93cm dan 0.73cm
– Sonografi Hepar/pancreas/lien/ginjalkanan dan kiri/ buli dan uterus
saat ini tak tampak kelainan

▪ Hasilfoto thorax PA
– Jantung dan paru tak tampak kelainan
Pemeriksaan penunjang

▪ Hasil cek darah lengkap

– Hemoglobin 15.4 g/dL
– Hematokrit 46.5 %
– Lekosit 17.2 ribu/mm3
– Trombosit 333 ribu/uL
– Eritrosit 5.16 juta /uL
Pemeriksaan Penunjang

▪ Hasil pemeriksaan kimia klinik

– GDS 148 mg/dL
– BUN 14.2 mg/dL
– Kreatinin 1.0 mg/dL
– SGOT 17 U/L
– SGPT 26 U/L
– Natrium 133 mmol/L
– Kalium 4.0 mmol/L
– Klorida 98 mmol/L
– Bilirubin total 1.46 mg/dL
– Bilirubin direk 0.43 mg/dL
– Amilase 28.3 U/L
Diagnosis

▪ Diagnosis kerja
– Cholesistitis
– Cholelithiasis
– Dyspepsia

▪ Diagnosis banding
– Choledocholithiasis
– Pancreatitis
Penatalaksanaan

▪ IVFD NS 20tpm
▪ Pantoprazole 2x40mg iv
▪ Sukralfat 4x1C
▪ Ondansetron 3x4mg iv
▪ Parasetamol flash tiap 8 jam
▪ Ketorolac 1x1 amp injeksi
▪ Ceftriaxon 1x 2gr
▪ Diit lunak
▪ Lab lengkap, thorax photo, USG abdomen atas-bawah
Follow up 29-8-2019

S O A P

Nyeri ulu hati dan Keadaan umum Kolelitiasis+dyspepsia IVFD NacL 0.9% 20
menembus sampai ke tampak sakit sedang dd/ pankreatitis TPM
punggung masih Kesadaran compos Sucralfat 4x1C
terasa namun sedikit mentis Antasida syr 3x1C
berkurang dari TD 120/80 Pantoprazole
sebelumnya Mual+ Nadi 84x/m 2x40mg
kembung + muntah R 20x/menit Ondansetron 3x4mg
1x berisi air. Namun S 37.1 Ceftriaxone 1x2gr
masih bisa makan Sklera tak ikterik Parasetamol flash
Tidak nyaman di Abdomen tiap 8 jam
dada+ cembung,soepel BU + Ketorolac inj 1 amp
Agak sulit bernafas + normal, timpani, nyeri Pemeriksaan amilase
BAK masih tekan epigastrium +
berwarna kecoklatan RUQ+ murphy sign +
, belum BAB
Follow up 30-8-2019
S O A P

Nyeri ulu hati dan Keadaan umum Cholelithiasis+ IVFD NaCL 0.9% 20
menembus sampai ke tampak sakit sedang dyspepsia tpm
punggung + Kesadaran compos Sucralfat 4x1C
kembung + mentis Antasida syr 3x1C
Mual + TD 110/70 Pantoprazole
muntah 1x berisi air. Nadi 80x/m 2x40mg
Namun masih bisa R 20x/menit Ondansetron 3x4mg
makan S 36.C Ceftriaxone 1x2gr
Rasa tidak nyaman Sklera tak ikterik Parasetamol flash
di dada+ Abdomen tiap 8 jam
Sulit bernafas + cembung,soepel BU + Ketorolac inj 1 amp
BAK masih coklat normal, timpani, nyeri
BAB - tekan epigastrium +
RUQ+ murphy sign +
Pemeriksaan lain
dalam batas normal
Follow up 31-8-2019
S O A P
Nyeri ulu hati masih Keadaan umum Cholelithiasis+ IVFD NaCL 0.9%
terasa sedikit tampak sakit sedang dispepsia 20tpm
kembung + Kesadaran compos Sucralfat 4x1C
muntah – mentis Antasida syr 3x1C
Mual+ TD 110/80 Ondansetron 3x4mg
makan + sedikit Nadi 88x/m Pantopraazole drip
sedikit R 20x/menit 8mg/jam
Sesak berkurang S 36.4 UDCA 2x1
BAK kuning Sklera tampak sedikit Konsultasi dr Suetta
kecoklatan ikterik SpB
belum BAB Abdomen Advis cek bilirubin
cembung,soepel BU + direct dan total
normal, timpani, nyeri Drip ketorolac 90mg
tekan epigastrium + dalam D5%
RUQ+ murphy sign + Metronidazole
2x500mg
Ketorolac 1 amp 1x
saja
Follow up 1-9-2019

S O A P

Nyeri ulu hati sangat Keadaan umum dispepsia+cholelithiasi IVFD NaCL 0.9%
berkurang tampak sakit ringan s+kolesistitis 20tpm
kembung + Kesadaran compos Pantoprazole
muntah – mentis 2x40mg iv
Mual- TD 110/70 Ondansetron 3x 4mg
makan + Nadi 88x/m iv
Sesak - R 20x/menit Sucralfat 4x1C
BAK kuning S 36.4 Antasida syr 3x1C
BAB 1x berwarna Sklera tak ikterik Parasetamol flash
kuning Abdomen 3x1 gr K/p
cembung,soepel BU + UDCA 2x1
normal, timpani, nyeri Cefixime 2x100
tekan epigastrium +
RUQ-
Follow up 2-9-2019

S O A P

Nyeri perut Keadaan umum dispepsia+cholelithiasi IVFD NaCL 0.9%

berkurang tampak sakit sedang s+kolesistitis 20tpm
kembung berkurang Kesadaran compos Sucralfat 4x1C
muntah – mentis Antasida syr 3x1C
Mual- TD 120/70 Parasetamol flash
makan + Nadi 84x/m tiap 8 jam
rasa nyaman di dada R 18x/menit Pasien pulang dan
berkurang S 36.6 rawat jalan ke poli
BAK kuning lancar Sklera tak ikterik bedah
BAB kuning tidak Abdomen Sucralfat 4x1C
mencret cembung,soepel BU + Antasida syr 3X1C
normal, timpani, nyeri UDCA 1x1
tekan epigastrium - Cefixime 2x100
RUQ- Domperidon 2x1
Lanzoprazole 2x1
Anatomi and fisiologi hepatobilier
Batu empedu

▪ Batu kolesterol
▪ Batu pigmen
▪ Batu campuran
Definisi

▪ Batu kandung empedu adalah batu yang terbentuk dalam kandung empedu dan disebut
kolesistolitiasis. Batu yang terbentuk pada common bile duct disebut koledokolithiasis.
▪ Etiologi
▪ Gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu, stasis
empedu, dan infeksi kandung empedu
▪ Faktor risiko
– 4F : Female, fertile, fat, forty
– Hiperlipidemia
– Pengosongan lambung yang memanjang
– Dismotilitas kandung empedu
– Riwayat keluarga batu empedu

▪
Gejala dan tanda klinis

▪ Asimptomatik
▪ Simptomatik
– Nyeri epigastrium, kuadran kanan atas
– Kolik bilier >15menit
– Nyeri 30-60 menit pascaprandial kuadran kanan atas dipicu oleh makanan berlemak
– Mual, muntah

▪ Ikterus
▪ Nyeri tekan epigastrium, RUQ
▪ Murphy sign
Pemeriksaan penunjang

▪ Darah lengkap
▪ SGOT, SGPT, alkali fosfatase
▪ Bilirubin
▪ Amilase
▪ USG abdomen
komplikasi

▪ Obstruksi duktus sistikus

▪ Kolik bilier
▪ Kolesistitis akut
▪ Peradangan pankreas (pankreatitis)
▪ Perforasi
▪ Kolesistitis kronis
▪ Hidrop kandung empedu
▪ Fistel kolesistoenterik
komplikasi
penatalaksanaan

▪ KIE pasien untuk menghindari asupan lemak dan makan besar

▪ Disolusi medis : ursodeoxycholic acid
▪ Disolusi kontak: menghancurkan batu dengan cairan pelarut
▪ Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)
▪ Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL)
▪ Operatif
Definisi dispepsia

▪ Menurut ROME III

▪ Suatu keadaan yang ditandai oleh salah satu atau lebih gejala utama
area gastroduodenal berikut :
– Nyeri epigastrium
– Rasa terbakar di epigastrium
– Rasa penuh setelah makan
– Sensasi cepat kenyang
klasifikasi

▪ Dispepsia organik
– Kelainan struktural pada saluran cerna
– Ulkus peptikum, ulkus duodenum, esofagitis refluks, gastritis kronis, penggunaan obat
OAINS,
– Penyakit hepatobilier
– Kolesistitis kronik, pankreatitis kronik, hepatitis,hepatoma, keganasan
– Diabetes mellitus, hiperkalsemia, keracunan logam berat, penyakit tiroid, gagal ginjal

▪ Dispepsia fungsional >50% kasus

– Sindrom distress post-prandial
– Sindrom nyeri epigastrik

▪ Univestigated dyspepsia
Klasifikasi dispepsia fungsional
▪ Sindrom distress post prandial (SDP)
– Rasa penuh setelah makan dengan porsi biasa, terjadi beberpa kali dalam seminggu
– Rasa cepat kenyang yang menyebabkan tidak dapat menghabiskan makanan, terjadi beberapa kali dalam
seminggu
– Kriteria suportif
▪ Kembung, mual, bersendawa setelah makan
▪ Dapat terjadi bersamaan dengan sindrom nyeri epigastrik

▪ Sindrom nyeri epigastrik (SNE)

– Nyeri atau rasa terbakar di epigastrium, intensitas moderate minimal 1x dalam seminggu
– Nyeri intermitten, tidak terlokalisasi ke area lain abdomen
– Tidak membaik setelah defekasi atau flatus
– Tidak memenuhi kriteria batu empedu
– Kriteria suportif
▪ Nyeri seperti terbakar
▪ Nyeri diinduksi atau diredakan dengan makanan
▪ Dapat terjadi bersamaan dengan SDP
Pemeriksaan penunjang

▪ Endoskopi
– Dapat mengindetifikasi kelainan struktural dan mukosa sperti gastritis,ulkus dan keganansan
serta dapat dilakukan biposi H. Pylori

▪ USG
– Untuk menilai kelianan pankreatobilier misal batu empedu atau kolesistitis

▪ Barium meal
– Untuk melihat kelainan struktur mukosa atau adanya masa

▪ Laboratorium
– Fungsi pankreas, fungsi tiroid, gula darah dll

▪ Urea breath test

– Gold standar untuk evaluasi infeksi H. pylori
penatalaksanaan

Regimen terapi eradikasi infeksi H.pylori

▪
Penatalaksanaan

▪ Edukasi
▪ Pemberian prokinetik pada SDP
▪ Pemberian PPI pada SNE
▪ Pemberian trisiklik