Journal Reading

Benign Prostatic Hyperplasia: Epidemiology,

Economics And Evaluation

Pembimbing :
.
dr. Angga Hermawan, M.Si, Med, Sp.B

Disusun oleh :
Minachun Syania Rachmadiana (30101407241)

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
 Benign prostatic hyperplasia:
epidemiology, emanomics and evaluation
Penulis :
• Camille Vuichoud, MD
• Kevin R. Loughlin, MD
Publikasi :
• The canadian Journal of Urology, 2015,22 (suppl 1), 1-6
 Pendahuluan

Benign prostatic hyperplasia (BPH) adalah salah satu penyakit yang paling umum
pada laki-laki. Prevalensi persisnya bervariasi.

Sebuah studi oleh Berry et al1 menunjukkan bahwa tidak ada laki-laki yang lebih
muda dari 30 tahun memiliki bukti BPH dan prevalensi BPH adalah 8 persen pada
dekade keempat, sementara 50 persen pria memiliki bukti patologis BPH ketika
mereka berusia antara 50 sampai 60 tahun.

Mereka memperkirakan waktu doubling dari pertumbuhan BPH adalah 4,5 tahun
antara usia 31-50 dan 10 tahun antara usia 51-70.
• Pertumbuhan BPH tak terhindarkan dengan penuaan, tingkat
pertumbuhan merupakan variabel dari individu ke individu.

• Olmstead County Study melaporkan data yang menunjukkan tingkat

pertumbuhan prostat tahunan sebesar 1,6% diukur dengan
transurethral ultrasonography.2

• Roehrborn et Al3 meneliti secara kohort pada 344 orang antara usia
40-60 tahun tanpa bukti klinis BPH dan diukur Volume prostat
mereka dengan endorectal coil MRI. Rerata volume total prostat
meningkat dari 31,3 ke 33,7 ke 36,1 ke 43,1 mL dengan penambahan
sebesar 5 tahun.
 Faktor Resiko

Lytton et al4 dan Glynn et al5 telah melaporkan hubungan antara Yahudi dan
frekuensi yang lebih tinggi dari operasi prostat. Namun, tidak jelas apakah studi ini
mewakili bias seleksi, seperti populasi pasien ini mungkin mencari perawatan medis
lebih sering daripada yang lain.

Araki et al6 dan Glynn et al5 menemukan frekuensi yang lebih tinggi dari BPH di
kelompok pendapatan atas, tapi sekali lagi ini mungkin karena bias seleksi karena
pemanfaatan perawatan medis yang lebih tinggi.
McVary et al8 tidak menemukan hubungan yang meyakinkan antara
hipertensi dan BPH.
Peradangan, baik lokal maupun sistemik, bisa menjadi faktor etiologi dalam
pengembangan BPH. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa BPH
merupakan penyakit inflamasi imun, 9 dan inflamasi prostat kronis memiliki
peran dalam patogenesis penyakit ini.10
• Obesitas meningkatkan risiko BPH, 13,14 dan hubungan antara BPH
dan diabetes dicurigai.15 Selain itu, sindrom metabolik dianggap
terkait dengan BPH dan LUTS, 16,17.
• Aktivitas fisik mengurangi risiko BPH.18,19 Beberapa mekanisme
untuk hubungan ini telah diusulkan, termasuk penurunan tonus
simpatis dan mengurangi kerusakan oksidatif prostat.
• Juga muncul komponen genetik untuk menjadi BPH. Studi pada
orang kembar mengidentifikasi component22 turun-temurun dengan
warisan profil autosomal dominan.23
 Ekonomi pengobatan BPH

Biaya sebenarnya dari intervensi dan pengobatan BPH terdiri dari tiga komponen.
Pertama, biaya langsung (obat, prosedur, imaging, kunjungan /visit), kedua, biaya
tidak langsung (waktu pekerjaan hilang) dan ketiga, biaya tak berwujud (rasa sakit
dan penderitaan). Diperkirakan bahwa biaya pengobatan BPH sekitar $ 4 miliar per
tahun di Amerika.24 Harus diakui, bahwa meskipun BPH umumnya dianggap
penyakit pria yang lebih tua, biaya mengobati BPH mulai bertambah dengan laki-laki
di usia 40-an.

Dengan memeriksa data klaim kesehatan, Saigal dan Joyce25 menemukan prevalensi
pengobatan BPH lama 4,7% pada pria antara 45 sampai 54 tahun yang naik menjadi
14,3% pada laki-laki berusia antara 55-64 tahun. Mereka menghitung biaya tambahan
yang terkait dengan diagnosis BPH menjadi $ 1.536 per tahun. mereka melaporkan
bahwa rata-rata waktu yang hilang dari pekerjaan adalah 7,3 jam selama setahun.
• Diagnosis dan pengobatan BPH merupakan segmen terbesar dari
praktek urologi, mewakili 23% dari semua kunjungan, Tabel 1.26
Analisis Pasar BPH mengungkapkan bahwa 12,2 juta pasien BPH
dikelola setiap tahun; Tabel 2.26 Mayoritas, 54,8%, diobati dengan
obat, 35,0% diamati dan 1,1% diperlakukan pembedahan.
• Hal ini masuk akal untuk mengharapkan bahwa biaya ekonomi
Pengobatan BPH akan meningkat di masa depan. Hal ini dikarenakan
penuaan penduduk dalam ukuran besar. Diperkirakan pada tahun
2030, 20% dari populasi Amerika Serikat akan 65 tahun atau lebih tua
dan segmen yang paling cepat berkembang dalam populasi yang akan
yang lebih tua dari 85 tahun.27
Patogenesis dan Riwayat Natural

• Etiologi yang tepat dari BPH tidak dipahami dengan baik. Hal ini
ditandai dengan peningkatan jumlah epitel dan sel-sel stromal di
daerah periuretra dari prostat. Peningkatan jumlah sel mungkin
karena epitel dan proliferasi stromal atau akibat penurunan
kematian sel terprogram. Kedua mekanisme tersebut dapat
menyebabkan akumulasi seluler.

• Androgen penting untuk pengembangan BPH. Namun, tidak

dengan testosteron, melainkan metabolit aktifnya,
dihidrotestosteron (DHT) yang menyebabkan pertumbuhan
prostat. Testosteron dikonversi menjadi DHT oleh enzim 5-alpha
reducatase.28 Namun patogenesis BPH bukan hanya DHT.
Reseptor androgen pada prostat tampaknya menjadi penting untuk
pengembangan BPH.
BPH terutama muncul menjadi penyakit stromal, tetapi tidak jelas dimana
kejadian awal terjadi. Ada juga yang pernah memiliki pertimbangan
bahwa peradangan mungkin terkait untuk asal-usul BPH.30 Sitokin (IL-2,
INF alfa, IL-6, IL-8 dan IL-15) telah diidentifikasi di daerah
pertumbuhan fibromuskular prostat, tetapi peran yang tepat dalam
Pengembangan BPH tetap belum terjawab.31,32
 Terminologi saat ini

BPH (benign prostatic hyperplasia) adalah sebuah diagnosis

histologis, yang ditentukan oleh proliferasi jaringan ikat, otot polos dan
kelenjar epitel dalam zona transisi yang tidak diatur.34,35 Secara klinis, BPH
didiagnosis ketika obstruksi outlet kandung kemih (BOO) (urodinamik
atau dicurigai oleh gejala berkemih atau pengukuran laju aliran) dikaitkan
dengan pembesaran prostat (klinis atau tidak). Namun, LUTS yang
sugestif dari BOO mungkin disebabkan oleh kurang berfungsinya otot
detrusor daripada patologi prostat.
 BPE (benign prostatic enlargement) mengacu pada
meningkatkan volume prostat secara objektif, terkait dengan
proliferasi sel, tanpa konsekuensi klinis dari pembesaran ini (gejala
atau tidak). Istilah pembesaran prostat harus digunakan ketika BPH
belum dikonfirmasi secara histologi.

BOO (obstruksi kandung kemih) didefinisikan oleh

Internasional Continence Society sebagai peningkatan tekanan
detrusor dan penurunan laju aliran urin, tanpa menganggap
penyebabnya (prostat atau tidak). Hal ini dapat sangat dicurigai
dalam variasi dari jumlah aliran.36
LUTS (gejala saluran kemih bawah) diklasifikasikan dalam tiga kategori yang
berkaitan dengan penyimpanan, berkemih, atau post miksi.37 Secara historis,
istilah-istilah seperti "prostatism", atau "BPH klinis" telah digunakan untuk
menggambarkan gejala kencing laki-laki. Tapi seperti gejala-gejala ini dapat
memiliki asal yang berbeda (prostatic, kandung kemih, neurologis), sekarang
dianjurkan untuk menggunakan istilah yang lebih inklusif LUTS, yang tidak
menyimpulkan etiologi dari gejala.38 Gejala berkemih sesuai dengan hesitansi,
keterlambatan dalam memulai berkemih, intermittency, pancaran kencing lemah
dan disuria. Gejala penyimpanan sesuai dengan frekuensi kencing, nokturia,
urgensi dengan atau tanpa inkontinensia. Gejala pasca berkemih yang sesuai
dengan sensasi berkemih yang tidak tuntas, dan / atau postmicturition dribbling.
LUTS adalah lesi dari kandung kemih, leher kandung kemih, prostat, sphincteral
atau uretra. Kami akan fokus pada diskusi dalam suplemen ini pada LUTS
dikarenakan BPH.
OBS (sindrom kandung kemih overaktif) gabungan urgensi dengan
atau tanpa inkontinensia, frekuensi kencing dan nocturia.36 Sindrom ini
terjadi antara 12% dan 15% pria, 22,39 dan meningkat insiden dengan
umur.22 OBS atau OAB (kandung kemih terlalu aktif) dikarenakan
disfungsi intrinsik kandung kemih.23

DO (overaktivitas detrusor) didefinisikan secara urodynamical yaitu

kontraksi detrusor involunter selama fase mengisi kandung kemih. Hal
ini penting untuk dipertimbangkan, terutama dalam kasus-kasus OBS,
karena hampir 50% dari pria dengan LUTS dan dikonfirmasi secara
urodynamical BOO memiliki DO.40
 Pendekatan Diagnostik BPH

Tujuan dari pemeriksaan klinis untuk mengevaluasi gejala, mencari

etiologi potensial lainnya dari LUTS, dan estimasi konsekuensinya.

• Riwayat urologi harus mencakup onset dan keparahan LUTS dengan

identifikasi dari obat-obatan seperti diuretik, 10% dari LUTS yang
iatrogenic.41 Riwayat akan fokus pada mengeksklusi etiologi lain dari
LUTS, seperti penyebab neurologis atau disfungsi kandung kemih.
• Riwayat juga akan menanyakan tentang gejala lain yang terkait seperti
gross hematuria atau infeksi saluran kemih. Gejala berkemih yang paling
umum, dengan poliuria sebagai keluhan umum, 42 tetapi gejala
penyimpanan adalah paling mengganggu.43 Untuk menilai keparahan
LUTS, dua sistem skor gejala yang diberikan dan divalidasi secara
internasional dibentuk.44,45
AUA-SI (American Urological Association- Symptoms Index)
menilai tingkat keparahan dari tiga gejala penyimpanan dan empat
gejala berkemih.46 IPSS (International Prostat Symptoms Skor),
berisi topik yang sama dengan satu pertanyaan lagi tentang kualitas
hidup, yang berguna untuk manajemen BPH.
Penggunaan salah satu dari dua skor ini direkomendasikan untuk
tujuan penilaian gejala pada saat diagnosis, dan untuk melihat
keberhasilan terapi. Keparahan BPH diukur sebagai ringan (AUA-
SI skor ≤ 7), sedang (8-19) dan berat (> 20). Minimal 3 point-
perubahan dianggap sebagai perbaikan klinis yang bermakna. Hal
ini penting untuk menilai dampak dari gejala di kualitas hidup.
Dampak dari gejala LUTS seharusnya tidak dianggap remeh,
karena bisa sangat mengganggu dan menyebabkan kecemasan dan
depresi pada pria yang lebih tua dengan LUTS parah.47
Pemeriksaan fisik harus mencakup pemeriksaan colok
dubur (DRE) untuk menilai volume, nodularitas dan
asimetri prostat. Namun, DRE cenderung sulit menilai
volume prostat dan memiliki sensitivitas rendah untuk
mendeteksi kanker prostat. Dokter harus menilai distensi
kandung kemih dan penurunan nilai neurologis, untuk
menyingkirkan penyebab dari LUTS dari BPH.
Berikut tes yang direkomendasikan di fasilitas layanan kesehatan
primer, sesuai dengan pedoman AUA: 33

• Serum prostate-specific antigen (PSA) pada pria yang memiliki

harapan hidup lebih dari 10 tahun, untuk mendeteksi setiap
kanker prostat terkait. Selain itu, di antara pasien tanpa kanker
prostat, serum PSA dapat menjadi penanda valid ukuran
prostat dan juga memprediksi risiko perkembangan BPH.51
• analisis urin untuk mengevaluasi hematuria, proteinuria atau
leukocyturia yang akan memerlukan lebih banyak penyelidikan.
Berikut ini dianggap sebagai tes opsional berdasarkan pada situasi
klinis:
• pengukuran urin sisa jika diduga retensi urin kronis.
• grafik Volume Frekuensi ketika nokturia dominan untuk
mendeteksi poliuria nokturnal.
• Serum kreatinin tidak dianjurkan secara rutin sebagai marker
insufisiensi ginjal pada pria dengan BPH. Ini mungkin diperlukan
jika operasi direncanakan.
• USG Prostat atau saluran kemih bagian atas, atau studi aliran
tekanan tidak dianjurkan secara rutin.
 Manajemen BPH
Pengelolaan BPH memiliki dua tujuan: untuk mengurangi
gangguan gejala, dan untuk mencegah atau menunda
perkembangan gejala BPH terkait.

Pilihan pengobatan harus sesuai dengan tingkat keparahan gejala

BPH (IPSS atau AUA-SI skor) tanda-tanda yang ada dati LUTS
yang rumit (hematuria gross, infeksi saluran kemih berulang ),
berapa banyak gejala yang mengganggu pasien.

Dokter harus sama-sama mempertimbangkan Komorbiditas yang

berkaitan dengan usia (misalnya, diabetes, sindrom metabolik atau ED)
dan potensi yang timbul dari pengobatan berpengaruh negatif terhadap
kondisi ini.
 Pasien dengan gejala ringan, atau gejala tidak mengganggu, tidak
memerlukan perawatan lebih lanjut. Dalam kasus ini menunggu dengan
waspada adalah langkah tepat, yang didasarkan pada tindak medis
murni setelah kepastian tentang penyakit tanpa pengobatan. Pasien
biasanya diperiksa ulang tiap tahun, mengulangi evaluasi awal.

Pasien dengan gejala yang mengganggu dapat diterapi baik secara

medis atau pembedahan. Langkah pertama untuk setiap pasien harus
"manajemen diri" termasuk informasi pasien tentang kondisinya, gaya
hidup dan modifikasi perilaku untuk mengurangi gejala kencing dan
untuk menghindari atau menunda perkembangan penyakit dan eskalasi
di gejala.53 modifikasi gaya hidup ini meliputi: penurunan berat badan,
mengurangi asupan cairan malam, menghindari kelebihan alkohol atau
kafein, mengubah waktunya dari obat-obatan seperti diuretik dan
berhenti merokok.
Terapi medis adalah pilihan utama umum di pasien dengan gejala berkemih
ringan atau sedang. Enam kelas obat saat ini tersedia untuk mengelola gejala
LUTS yang berhubungan dengan BPH: alpha blocker, 5-alpha reductase
inhibitors, inhibitor phosphodiesterase tipe 5, antimuscarinics, agonis
adrenoreseptor beta-3 dan berbagai komplementer dan alternatif obat-
obatan.

AUA merekomendasikan operasi jika terapi medis gagal, atau

perkembangan pasien BPH terkait komplikasi seperti hematuria, kalkuli
kandung kemih atau Infeksi saluran kemih berulang, insufisiensi ginjal atau
retensio uri kronis.

Saat ini terdapat berbagai macam pendekatan bedah untuk pengelolaan

BPH. Ini termasuk transurethral tradisional dan lebih baru pendekatan
menggunakan electrosurgical dan teknik laser, terbuka, laparoskopi dan
teknik robot serta baru disetujui dan berkembang pendekatan invasif
minimal.
 Kesimpulan
• BPH adalah penyakit yang sangat umum di antara pria yang lebih tua dan
dengan penuaan penduduk ada yang lebih besar yang penekanan pada peran
dokter perawatan primer (PCP) dalam pengelolaan pasien BPH. Meskipun
banyak perbedaan dalam pengelolaan awal BPH antara PCPs dan urolog, 54,55
PCP dan urolog harus bekerja sebagai sebuah tim.
• Beberapa penelitian memiliki menunjukkan bahwa hanya 1/3 dari pasien
terganggu oleh LUTS yang menyadari farmakologis atau intervensi bedah
tersedia untuk mengobati BPH, dan hanya sedikit mencari pengobatan.56,57 ini
menggarisbawahi perlunya pendidikan yang lebih baik tentang BPH dan
perawatan nya.
• Dengan pendidikan tepat, PCPs dapat mengasumsikan peran penting dalam
deteksi BPH dan LUTS, dan di identifikasi mereka pada berisiko dari
perkembangan. Sangat penting bahwa PCPs secara rutin menanyakan tentang
fungsi kemih dengan pria di atas usia 50,58 penyedia perawatan primer
memiliki pilihan baik dengan asumsi tanggung jawab pengobatan BPH atau
merujuk pasien ke ahli urologi.