Dinda Adelia Astuti

P18073
KASUS
Nyeri

Ny.J berumur 38 tahun, pasien berjenis kelamin perempuan, beragama Islam,

suku Tolaki, tempat tinggal sekarang di Kelurahan Landono Kecamatan Landono,
Kabupaten Konawe Selatan, pendidikan SMP, pekerjaan sebagai ibu rumah
tangga, biaya pengobatan ditanggung oleh Askes / BPJS. Penulis mendapatkan
informasi dari Ny. J sebagai pasien. Diagnosa medis gastritis. Ny. J ditemukan
hasil yaitu keluhan utama klien mengatakan nyeri ulu hati. Nyeri yang dirasakan
sejak 2 hari yang lalu yaitu pada tanggal 9 Juli 2018 pukul 08.15 WITA.Riwayat
keluhan utama yaitu klien mengatakan nyeri terjadi saat makan makanan yang
asam dan yang pedas, nyeri seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul, pada daerah
perut kiri atas, dengan skala nyeri 5.
I . IDENTITAS KLIEN
Nama
BIODATA : Ny. J
Alamat : Landono, landono, konawe selatan
Umur : 38 tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Sudah menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. N
Umur : 40 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Landono, landono. Konawe selatan
Hubungan dengan klien : Suami
 ANALISA DATA
Nama : N. J No. Cm : 325XXX
Umur : 38 tahun Diagnosa : Gastritis

No Hari/ Data fokus Masalah Diagosa Ttd

Tanggl/ Keperawatan
jam

1. Selasa DS : Nyeri Akut Agen Nyeri Akut Dinda

10 juli Pasien mengatakan nyeri ulu hati. cidera berhubungan
2018 P : Nyeri dikarenakan pasien perutnya biologis dengan cidera
sakit setelah makan-makanan yang asam (Pencerna biologis
dan pedas. an) (Pencernaan)
Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk
tusuk
R : Pasien mengatakan rasa nyeri yang
muncul terdapat pada bagian perut kiri
atas
S : Skala Nyeri 5 (3 = sedang)
T : Nyeri muncul terus menerus dan
pasien terus terbangun.
DO :
1. Pasien terlihat merintih kesakitan
2. Pasien terlihat gelisah
3. Pasien terlihat memegangi perutnya
4. Pasien terlihat mengkerutkan dahi
5. TTV :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 82x/ menit
Suhu : 36,5 C
RR : 20x/menit
2 Selasa DS : Ganggua Ketidaknyama Gangguan rasa Dind
10 juli 1. Pasien mengatakan n rasa nan nyaman a
2018 tidak nyaman karena nyaman (Gejala berhubungan
13.00 WIB nyeri yang dirasakan ( D.0074) penyakit) dengan
timbul terus menerus ketidaknyama
2. Pasien mengatakan nan (gejala
sering terbangun saat penyakit)
tidur
( sulit tidur)

DO :
1. Pasien terlihat
merintih kesakitan
2. Pasien terlihat gelisah
3. Pasien terlihat merasa
mengantuk dan mata
cekung
4. TTV
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
Suhu : 36,5 C
RR : 20x/menit
Diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen Cidera

Biologis (D.0077)
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan
ketidaknyamanan (D.0074)
 No
RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Setel ah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan tingkat nyeri
(L.08066) Menurun dapat terkontrol dengan
kriteria hasil :
1. Mampu mengontrol tingkat nyeri (tau
penyebab dan mampu menggunakan
teknik non farmakologi untuk mengurangi
nyeri)
2. Melaporkan nyeri berkurang
3. Mampu mengenali nyeri ( Skala, intensitas,
frekuensi)
4. Mengatakan nyeri telah berkurang
5. Memonitor tanda-tanda vital dalam
2 rentang normal
Setelah di lakukan tindakan keperawatan
selama 2x24 jam diharapkan status kenyamanan
(L.08064) Meningkat dengan kriteria hasil :
1. Pola tidur normal
2. Tidur secara teratur
3. Tidak sering terbangun
4. Keluhan rasa nyeri berkurang
Intervensi ttd
Manajemen Nyeri (L.08238) Dind
1. Berikan teknik non farmakologi a
untuk mengurangi rasa nyeri
2. Identifikasi lokasi, skala nyeri,
intensitas dan frekuensi.
3. jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
4. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
5. Kolaborasi pemberian analgetik
untuk mengurangi nyeri.
Terapi Relaksasi (L.09326)
1. Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan analgetik atau
tindakan medis lainnya.
2. Anjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi.
3. Ciptakan lingkungan yang nyaman
dan tenang.
4. Identikasi teknik relaksasi yang
pernah efektif digunakan.
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Hari/Tangg
al/jam
No.
Dx
Implementasi Respon Ttd

Selasa 1 Mengaji tingkat nyeri S: Dinda

10 juli 2018 (Mengidentifikasi lokasi, skala, Pasien mengatakan nyeri perut sambil
13.00 WIB intensitas nyeri) menunjukan yang sakit
P : Nyeri dikarenakan pasien perutnya sakit
setelah makan-makanan yang asam dan pedas.
Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R : Pasien mengatakan rasa nyeri yang muncul
terdapat pada bagian perut kiri atas.
S : Skala Nyeri 5 ( 3 = Sedang)
T : Nyeri muncul terus-menerus dan pasien
terus terbangun.

O:
1. Pasien terlihat merintih kesakitan
2. Pasien terlihat gelisah
3. Pasien terlihat memegangi perutnya
4. TTV :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
Suhu : 36,5C
RR : 20x/menit
Selasa 2 Mengkolaborasikan dengan tim S: Dinda
10 juli 2018 medis lainnya dalam memberikan 1. Pasien mengatakan
13.00 WIB obat analgetik untuk mengurangi sudah minum obat yang
nyeri diberikan oleh rumah
sakit
2. Pasien mengatakan
sudah sedikit nyaman
dari pada sebelumnya
3. Pasien mengatakan
nyeri nya sudah
berkurang dari
sebelumnya

O:
1. Pasien sudah tidak
terlihat merintih
kesakitan
2. Pasien sudah tidak
terlihat gelisah
3. Pasien sudah bisa
beristirahat dengan
nyaman dari pada
sebelumnya
4. TTV :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
Suhu : 36,5C
RR : 20x/menit
Selasa 3 Menganjurkan rileks dan
10 juli 2018 merasakan sensasi relaksasi dan
13.00 WIB menganjurkan untuk sering
mengurangi teknik yang dipilih
(relaksasi nafas dalam)
S: Dinda
1. Pasien mengatakan
sudah sedikit nyaman
dari pada sebelumnya
2. Pasien mengatakan
sudah tidak sering
terbangun saat tidur (
tidak sulit tidur)

O:
1. Pasien sudah tidak lagi
terlihat merintih
kesakitan
2. Pasien terlihat sudah
tidak merasa gelisah
3. Pasien terlihat sudah
bisa beristirahat
dengan nyaman dari
pada sebelumnya
4. TTV :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
Suhu : 36,5C
RR : 22x/menit
TERIMA KASIH