MORNING REPORT

JUMAT, 30 AGUSTUS 2019

PASIEN OK XIII

Oleh :
Dzaki Luqmanul Hakim
G4A017031

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU ANESTESI

DAN TERAPI INTENSIF RSUD MARGONO SOEKARDJO
PURWOKERTO
2019
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. MUSLIKHAH
Ruang : Teratai
Usia : 52 tahun
Diagnosis : P2A0 Suspk Ca Cervix std 3b
Pro : Biopsi Servix PA
DPJP : dr. Marta, Sp Og
DPJP Anestesi : dr. Dudik Sp.An
No CM : 02040118
ANAMNESIS
RPS
Pasien dengan keluhan nyeri perut bagian kanan bawah dan
vagina sejak 1 bulan yang lalu nyeri dirasakan seperti ada
Tertarik, selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri saat kencing
sejak 3 bulan yang lalu, semakin memberat satu bulan ini ,selain
itu pasien juga mengeluhkan terkadang sulit dan terasa nyeri
saat bab
Keluhan lain nyeri kepala leher kaku dan cengeng. Keluhan
Sesak(-) mual (-) muntah (-) demam (-)
ANAMNESIS
RPD RPK RPSOS
Riw. Hipertensi (-) • Riw. Hipertensi (-) Merokok (-)
Alkohol (-)
Riw. DM (-) • Riw. Dm (-)
Riw. Asma (-) • Riw. Asma (-)
Riw. Penyakit jantung (-) • Riw. Penyakit jantung (-)
Riw. Penyakit paru (-) • Riw. Penyakit paru (-)
Riw Op (-)) • Riw Op (-)
Riw Alergi (-) • Riw Alergi (-)
Riw Stroke (-)
Riw Keputihan (+)
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum 04 Status Gizi
01 Baik
BB : 43 kg
TB : 155 cm
02 Kesadaran/GCS
CM/ E4V5M6
BMI : 18 Kg/m2 (NORMAL)
Tanda Vital
03
 Tek. Darah : 140/90 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 Suhu : 36.8 o C
 Resprasi : 20 x/menit
 STATUS GENERALIS
Kepala : Mesocephal
AIRWAY :
Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+ pupil bulat isokor 3/3 mm
• Buka mulut 3 jari
Hidung : discharge (-) • Mallaampati II
Mulut : sianosis (-) • TMD 5 cm
• Gigi palsu (-), gigi tanggal (-),
Thorax : simetris , retraksi (-) gigi goyang (-), karies (-), massa
jalan napas (-), masa leher (-)
Pulmo : SD Ves +/+, RBK -/-, Wheezing -/-
Cor : S1>S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Cembung, keras, BU + Normal, perkusi timpani, Nyeri
tekan (-)
Ekstremitas superior : akral hangat +/+, edema -/-
Ekstremitas inferior : akral hangat +/+, edema -/-
HASIL LABORATORIUM, 28 AGUSTUS 2019
Hb 11,1
Ureum 23.90 PT 10.4
Leukosit 7700
Ht 35 APTT 34.3
Creatinin 0.96
Eritrosit 3.9
Trombosit 416.000 Na 141
MCV 80.2 K 4.3
MCH 25.7 L
MCHC 32.1 Cl 106
RDW 18.3 Ca 8.8
Basofil 1.0
Eosinofil 4.2 H HbsAg non reaktif
Batang 0.5 L
Segmen 56.4
Limfosit 29.2
Monosit 8.7 H
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGEN RO tHORAX
28/8/19
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG
29/8/19

Kesan :
Normo sinus Rytme
Normoaksis
RR : 75X/menit
ST elevasi / depresi (-)
 ASSESMENT

P2A0 SUSPEK Ca
Servik stadium 3b
USUL

ASA II
 PLANNING
Pro REMOVE PALATE
Puasa 6 jam sebelum operasi
Pasang infus dan pastikan lancar
Lengkapi inform concent