CASE REPORT SESSION

Spondylosis Lumbal Sacral L5 – S1

Raudatul Agustina
G1A219032

Pembimbing :
dr. Apriyanto, Sp. BS
 PENDAHULUAN
 Semakin bertambah usia seseorang, akan terjadi penurunan
fungsi pada semua organ, salah satunya adalah pada daerah
lumbal.
 Indonesia sebagai salah satu dari negara dengan jumlah
penduduk terbesar didunia, sangat berkepentingan terhadap
masalah kesehatan dan keselamatan kerja. Hal ini disebabkan
karena 65% penduduk Indonesia adalah usia kerja, 30 %
bekerja disektor formal dan 70% disektor informal.
Pertumbuhan industri dan bertambahnya tenaga kerja tersebut
menimbulkan dampak positif dan negative. Salah satu
dampak negativnya adalah meningkatnya penyakit akibat
kerja (PAK).
 BAB II
LAPORAN KASUS
 IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. W
 Umur : 38 Tahun
 Jenis Kelamin : Laki – laki
 Agama : Kristen
 Alamat : Lubuk Mandasah. Kec. Tengah Ilir,
Tebo
 Pekerjaan : Petani
 MRS : 12 Oktober 2019
 Keluhan Utama :
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada tulang belakang disertai
lemah pada seluruh tubuh.
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan nyeri hebat pada tulang belakang
disertai lemah pada tubuh menjalar ke leher. Pasien sudah 2 tahun
lebih mengalami keluhan yang serupa tetapi sebelumnya pasien hanya
melakukan fisoterapi saja dan tidak ada perubahan sama sekali.
Pasien merasakan nyeri terus menerus selama 2 tahun terakhir ini
terutama pada area tulang belakang. Pasien merasakan keluhan
bertambah berat apabila pasien lama duduk dan berkurang apabila
pasien berbaring.
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Hipertensi (-)

 Diabetes Melitus (-)

 Keluhan serupa dari 2 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Hipertensi (-)

 Diabetes Melitus (-)

 Keluhan serupa (-)

Riwayat Sosial, Ekonomi, Kebiasaan :

 Pasien bekerja sebagai petani sawit
 Tanda Vital
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Tekanan darah : 110/80
 Kesadaran : compos Mentis
 Nadi : 88x/i
 Temperatur : 37,2 C
 Respirasi : 22x/i
 Status Generalis
 Kulit
 Warna : Sawo matang Turgor : Baik
 Efloresensi : (-)
 Pigmentasi : Dalam batas normal
 Jar. Parut : (-)
 Edema : (-)
 Ikterus : (-)
 Kepala
 Bentuk kepala : Normocephal
 Ekspresi muka : Tampak sakit sedang
 Simetris muka : Simetris
 Rambut : Tampak hitam tumbuh merata
 Perdarahan temporal : (-)
 Nyeri tekan syaraf : (-)
 Mata
 Exophthalmus/endopthalmus : (-/-)
 Edema palpebra : (-/-)
 Conjungtiva anemis : (-/-)
 Sklera Ikterik : (-/-)
 Pupil : Isokor (+/+)
 Lensa : Tidak keruh
 Reflek cahaya : (+/+)
 Gerakan bola mata : Baik kesegala arah


 Hidung
 Bentuk : Normal Selaput lendir : normal
 Septum : Deviasi (-) Penumbatan: (-)
 Sekret : (-) Perdarahan: (-)
Leher
 Kelenjar getah bening : Pembesaran (-)
 Kelenjar tiroid : Pembesaran (-)
Thorax
 Bentuk : Simetris
Paru-paru
 Inspeksi : Pernafasan simetris
 Palpasi : Fremitus taktil normal, nyeri tekan (-), krepitasi (-)
 Perkusi : Sonor (+/+)
 Auskultasi : Vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus cordis teraba 2 jari di ICS V linea midclavicula sinistra
 Perkusi batas jantung
Kanan : ICS III Linea parasternalis dekstra
Kiri : ICS V Linea midklavikularis sinistra
Atas : ICS II Linea parasternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III Linea parasternalis sinistra
 Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : datar, distensi abdomen (-),sikatrik (-),
massa (-), bekas operasi (-)
 Palpasi : Nyeri tekan seluruh lapangan abdomen
(-),nyeri lepas (-),defans muscular (-),hepar dan lien tidak
teraba, Rovsing sign (-), Psoas sign (-), obturator sign (-).
 Perkusi : Timpani (+), nyeri ketuk (-) di seluruh
lapangan abdomen
 Auskultasi : Bising usus normal
Genitalia Eksterna
 Tidak dilakukan
 Ekstremitas
 Inspeksi (Look) : Deformitas (-), Bekas operasi (-),
edema (-)
 Palpasi (Feel): Akral hangat, CRT <2 detik, nyeri
tekan (-)
 Gerak (Move): 5 5
4 4
Pemeriksaan Penunjang

- Wbc : 18,68 (4 – 10)

- NEUT : 16,28 (1,3 – 6,7)
- LYM : 7,2 (14 – 53)
MRI
Foto Thorax
Diagnosis
 Spondylosis Lumbal Sacral L5 – S1

Diagnosa banding
 Hernia Nukleus Pulposus

Tatalaksana
 Laminectomy dan Stabilisasi

PROGNOSIS
 Quo ad vitam : Dubia ad bonam
 Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam
 Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
Follow Up Pasien di Ruang
Perawatan
Tanggal Perkembangan
15/10/2019 S : Nyeri post op, ekstremitas bawah terasa lemah, dan pegal – pegal
(Post Op O: TD (110/80), N (88), RR (22), T (37,2), SpO2 (96%)
Laminectomy) A: Post Op Laminectomy ec Spondylosis Lumbal sacral L5 – S1
Bangsal P: IVFD RL 20 tpm, ceftriaxone, ketorolac 2x1 drip,
methylprednisolon 3x125, OMZ 3x1 IV.
16/10/2019 S: Nyeri post op, ekstremitas bawah terasa lemah, dan pegal – pegal
(Bangsal) O: TD (110/70), N (89), RR (21), T (36,9), SpO2 (95%)
A: Post Op Laminectomy ec Spondylosis Lumbal sacral L5 – S1
P: IFVD RL, Methylprednisolon
17/10/2019 S: Nyeri post op, ekstremitas bawah terasa lemah
(Bangsal) O: TD (130/80), N (80), RR (19), T (36,6), SpO2 (98%)
A: Post Op Laminectomy ec Spondylosis Lumbal sacral L5 – S1
P: IVFD RL 20 tpm, ceftriaxone, ketorolac 2x1 drip,
methylprednisolon 3x125, OMZ 2x1 IV, GV
18/10/2019 S: Nyeri sedikit pada jahitan post op
(Bangsal) O: TD (110/80), N (80), RR (20), T (36,7), SpO2 (92%)
A: Post Op Laminectomy ec Spondylosis Lumbal sacral L5 – S1
P: IFVD RL, latihan menggerakkan ekstremitas
19/10/2019 S: Nyeri sedikit pada jahitan post op
(Bangsal) O: TD (110/80), N (78), RR (21), T (36,9), SpO2 (91%)
A: Post Op Laminectomy ec Spondylosis Lumbal sacral L5 – S1
P: IVFD RL 20 tpm, Ceftriaxon, tramadol 2x1 drip, OMZ 1x1 IV
20/10/2019 S: Nyeri sedikit pada jahitan post op, BAB (-)
(Bangsal) O: TD (110/70), N (83), RR (18), T (37,0), SpO2 (95%)
A: Post Op Laminectomy ec Spondylosis Lumbal sacral L5 – S1
P: IFVD
21/10/2019 S: Demam (+), Nyeri post op, kaki pegal – pegal, BAB (-), perut terasa
(Bangsal) kembung, terasa panas pada luka bekas operasi.
O: TD (120/70), N (85), RR (19), T (36,8), SpO2 (93%)
A: Post Op Laminectomy ec Spondylosis Lumbal sacral L5 – S1
P: IFVD RL 20 tpm, ceftriaxon, PCT
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi
Anatomi Vertebra
Vertebra terdiri dari 7 cervical, 12 thorakal, 5 lumbal,
dan tulang yang menyatu dengan vertebra sacral,
bersama dengan 5 tulang coccygeal. Dalam struktur
cervical, thorakal, dan lumbal sama, kecuali untuk atlas
dan axis vertebra cervical. Standar masing-masing
vertebra terdiri dari dua pedicles, dua lamina, empat
facet articular, dan proccesus spinous. Atlas terdiri dari
cincin tulang tanpa tubuh sedangkan axis memiliki
proccesus odontoid sekitar rotasi atlas.
Diskus intervertebra
 Diskus intervertebral adalah cartilago dan struktur

articulating antara tubuh vertebra.

Ligamentum
Pada lumbal sama dengan ligament pada area thorakal,
kecuali pada lumbal terdapat fascia iliolumbal dan
thoracolumbal. Ligamen iliolumbal membantu
menstabilisasi sendi lumbosacral dan mencegah terjadinya
perpindahan kearah anterior.
Foramen Intervertebralis
 Foramen intervertebralis terletak disebelah dorsal collumna
vertebralis antara tulang belakang atas dan bawahnya.
Facet
 Sendi facet dibentuk oleh articularis inferior pada bagian atas
dan facies superior (dari vertebra bawahnya) pada facies
inferior.
Innervasi
 Persarafan mengikuti saraf segmental dimana segmen of junghan
disarafi oleh sinuvertebral nerve segmen yang bersangkutan dan
satu segmen atas, serta satu segmen bawahnya.
 SPONDYLOSIS LUMBALIS
 Definisi
Spondilosis lumbalis dapat diartikan perubahan pada
sendi tulang belakang dengan ciri khas bertambahnya
degenerasi discuss intervertebralis yang diikuti perubahan
pada tulang dan jaringan lunak, atau dapat berarti
pertumbuhan berlebihan dari tulang (Osteofit)
Spondilosis lumbalis merupakan perubahan degenerative
yang menyerang vertebra lumbal atau diskus
intervertebralis, sehingga menyebabkan nyeri lokal dan
kekakuan,
 Etiologi dan Faktor Risiko
Spondylosis lumbal muncul karena proses penuaan atau
perubahan degeneratif. Spondylosis lumbal banyak
pada usia 30 – 45 tahun dan paling banyak pada usia
45 tahun. Kondisi ini lebih banyak menyerang pada
wanita daripada laki-laki.
Faktor Resiko
 Kebiasaan postur yang jelek

 Stress mekanikal akibat pekerjaan

 Tipe tubuh
Patogenesis
 Perubahan patologi yang terjadi pada diskus
intervertebralis antara lain:
 Annulus fibrosus menjadi kasar, collagen fiber
cenderung melonggar dan muncul retak pada
berbagai sisi.
 Nucleus pulposus kehilangan cairan
 Tinggi diskus berkurang
 Perubahan ini terjadi sebagai bagian dari proses
degenerasi pada diskus dan dapat hadir tanpa
menyebabkan adanya tanda-tanda dan gejala.
 Gambaran Klinis
 Gambaran klinis yang terjadi tergantung pada lokasi yang terjadi
baik itu cervical, lumbal dan thoracal. Untuk spondylosis daerah lumbal
memberikan gambaran klinis sebagai berikut:
 Onset
 Nyeri
 Referred pain
 Parasthesia,
 Spasme otot
 Keterbatasan gerakan
 Kelemahan otot
 Gambaran radiografi, terdapat penyempitan pada jarak discus dan
beberapa lipping pada corpus vertebra.
 Pemeriksaan Penunjang
 X-ray, CT scan, dan MRI digunakan hanya pada
keadaan dengan komplikasi.
 Foto X-ray polos dengan arah AP, lateral dan oblique
berguna untuk menunjukkan lumbalisasi atau sakralisasi,
menentukan bentuk foramina intervertebralis dan facet
joint, menunjukkan spondilosis, spondiloarthrosis,
retrolistesis, spondilolisis, dan spondilolistesis.
 CT adalah metode terbaik untuk mengevaluasi
penekanan osseus dan pada saat yang sama juga
nampak struktur yang lainnya. Dengan potongan
setebal 3 mm, ukuran dan bentuk canalis spinalis,
recessus lateralis, facet joint, lamina, dan juga
morfologi discuss intervertebralis, lemak epidural dan
ligamentum clavum juga terlihat.

 MRI dengan jelas lebih canggih daripada CT dalam

visualisasi struktur non osseus dan saat ini merupakan
metode terbaik untuk mengevaluasi isi canalis spinalis.
Diagnosis
 Evaluasi awal pasien dengan nyeri punggung
dimulai dari anamnesis yang akurat dan
pemeriksaan fisik secara menyeluruh.

 Test radiografi, foto polos, CT Scan, CT myelogram

atau MRI mungkin berguna sebagai data konfirmasi
untuk mendukung temuan pemeriksaan dan lokasi
lesi degenerative atau area kompresi saraf.
 Penatalaksanaan
 Terdiri dari pengobatan konservatif dan pembedahan
Pengobatan konservatif
 Terdiri dari analgesik dan memakai korset lumbal

Terapi pembedahan
 Diindikasikan jika terapi konservatif gagal dan adanya gejala-gejala
permanen khususnya defisit motorik.
 3 kelompok prosedur operasi yang dapat dilakukan :

 Operasi dekompresi,

 Kombinasi dekompresi dan stabilisasi dari segmen gerak yang

tidak stabil,
 Operasi stabilisasi segmen gerak yang tidak stabil
Komplikasi
 Kompresi saraf dari osteofit posterior merupakan
komplikasi yang mungkin
 Jika proyeksi spondilosis lumbal kearah kanal,
stenosis spinal merupakan komplikasi yang mungkin.
Prognosis
 Tidak menimbulkan kecacatan yang nyata, namun
perlu diperhatikan juga penyebab dan faktor yang
mempengaruhinya, seperti adanya kompresi dan
penyempitan saraf yang nantinya dapat
menyebabkan kelumpuhan bahkan gangguan
perkemihan.
 ANALISA KASUS
 Pasien datang dengan keluhan nyeri pada tulang
belakang disertai lemah pada seluruh tubuh. Setelah
dilakukan anamnesis lebih lengkap, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang maka pasien ini di diagnosis
spondylosis lumbal sacral L5 – S1.
 Diagnosa ditegakkan berdasarkan hasil temuan klinis
yang didapat pada anamnesis pasien, lalu pada
pemeriksaan fisik serta hasil lain yang mendukung dari
pemeriksaan penunjang.
 Anamnesis
 Pasien datang dengan keluhan nyeri hebat pada tulang
belakang disertai lemah pada tubuh menjalar ke leher.
Pasien sudah 2 tahun lebih mengalami keluhan yang
serupa tetapi sebelumnya pasien hanya melakukan
fisoterapi saja dan tidak ada perubahan sama sekali.
Pasien merasakan nyeri terus menerus selama 2 tahun
terakhir ini terutama pada area tulang belakang. Pasien
merasakan keluhan bertambah berat apabila pasien
lama duduk dan berkurang apabila pasien berbaring.
Pemeriksaan Fisik
 Pada keadaan umum pasien tampak sakit sedang,

tekanan darah : 110/80, kesadaran : compos

Mentis, nadi : 88x/I, temperatur : 37,2 C, respirasi :
22x/i. Palpasi terdapat nyeri tekan pada tulang
belakang, aukultasi : bising usus normal, perkusi
dada sonor (+), abdomen : timpani.
Pemeriksaan Penunjang
 Pada pemeriksaan MRI vertebrae lumbalis tanpa kontras

dengan hasil : tampak collaps corpus vertebra L1, L4, L5

grade 1 end plate, osteofit minimal. Kesan : Spondylosis
vertebra lumbalis dengan bulging diffuse discuse
intervertebralis pada level L2 – L3, L3 – 4, L4 – 5, L5 – S1
menyebabkan penekanan radiks L2,3,4,5 kanan kiri dan
penebalan lig flavum pada level L2,3,4,5 kanan kiri
menyebabkan spinal stenosis ringan pada level tersebut.
Diagnosa
 Spondylosis Lumbal Sacral L5 – S1
Tatalaksana
 Bila diagnosis klinis sudah jelas, tindakan paling

tepat dan merupakan satu-satunya pilihan yang

baik adalah tindakan bedah yaitu laminectomy dan
stabilisasi.
 KESIMPULAN
 Spondilosis lumbalis : perubahan pada sendi tulang
belakang dengan ciri khas bertambahnya degenerasi
discuss intervertebralis diikuti perubahan pada tulang
dan jaringan lunak.
 Evaluasi awal : nyeri punggung dimulai dari anamnesis
dan pemeriksaan fisik menyeluruh
 MRI dengan jelas lebih canggih daripada CT
 Penatalaksanaan medis terdiri dari pengobatan
konservatif dan pembedahan
 DAFTAR PUSTAKA
1. Bruce M,Rothschild. Spondyloarthrosis Lumbal. 2009. Diaskes
20 Oktober 2019.
http://www.emedicine.com/med/topic2901.htm
2. Canta, Kapta.2007. Vertebrae Lumbales. Diakses 20 Oktober
2019. http://anatomy-
portal.info/tekahtml/osteologia/columnalumb.html.
3. Appley, G.A & Solomon, Louis. Ortopedi dan Fraktur Sistem
Apley. Jakarta: Widya Medika; 2013
4. Mahadewa TGB. Diagnosis dan Tatalaksana Spondylosis
Lumbalis. Dalam: Mahadewa TGB dan Maliawan S (Ed.).
Diagnosis dan tatalaksana kegawatdaruratan tulang belakang.
Jakarta: Sagung Seto, 2009.
TERIMA KASIH