LAPORAN KASUS

Pembimbing: dr. Toton, Sp.PD

Presentan: Chairany Cikaisela

STASE PENYAKIT DALAM

RSUD CIANJUR
2016
 STATUS MEDIS PASIEN

1.1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 46 tahun
Alamat : Kp. Godog Jaya
Pekerjaan : Tukang Bengkel / montir
Tanggal masuk : 14-09-2016
Keluhan Utama
Sesak sejak 10 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang laki-laki datang ke RSUD Cianjur mengeluh sesak sejak 10 hari sebelum
masuk rumah sakit. Sesak dirasakan tiba-tiba, sesak dirasakan bertambah ketika
sedang beraktivitas dan berkurang ketika istirahat. Pada saat tidur pasien sering
terbangun pada malam hari karena sesak, pasien lebih nyaman bila tidur
menggunakan 3-4 bantal atau dengan posisi duduk. Pada saat sesak napas tidak
disertai bunyi ngik-ngik, pasien juga tidak merasa sesak nafas apabila terkena
debu, bulu ataupun cuaca dingin. Bengkak pada kaki disangkal. BAB dan BAK
lancar tidak ada keluhan.
Delapan hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan disertai dengan perut yang
terasa kembung, nyeri pada ulu hati (+), nyeri dirasakan hilang timbul. Lemas pada
seluruh tubuh (+) cepat lelah meskipun melakukan aktivitas ringan (+) misalnya
jalan ke kamar mandi. Pusing (+) demam (-) batuk kering (+) hilang timbul, batuk
lebih sering malam hari. Napsu makan berkurang seiring dengan adanya mual (+),
muntah (+) sebanyak 2x setiap habis makan, tidak disetai adanya darah.
Lima hari sebelum masuk rumah sakit, terdapat keluhan lain, yaitu bengkak
pada kedua kakinya, bengkak tidak berkurang walau beristirahat.
Sehari sebelum masuk rumah sakit, keluhan sesak bertambah berat, dan
keesokan pagi nya pasien dibawa ke rumah sakit dengan keluhan sesak
(+), batuk kering (+) terutama pada malam hari, bengkak pada kedua kaki,
perut terasa kembung, mual (+), muntah (+) sebanyak 3x sejak semalam,
tidak disertai darah, lemas seluruh badan, penurunan napsu makan, BAB
dan BAK lancar.
Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat hipertensi ( + ) sejak setahun yang lalu, namun tidak terkontrol.
• Riwayat DM disangkal
• Riwayat batuk lama > 2 minggu disangkal, asma disangkal
• Riwayat menjalani pengobatan paru yang 6 bulan disangkal
• 1 tahun yang lalu pasien mangaku pernah dirawat karena pembengkakan
jantung  tidak terkontrol.

Riwayat penyakit dalam keluarga

• Ayah --> meninggal karena penyakit jantung.
Riwayat Pengobatan
•Sebelumnya pasien berobat ke puskesmas, lalu sempat dirujuk ke RS
Cimacan, lalu dirujuk ke RSUD Cianjur. Pasien mengaku mengonsumsi
obat jantung yang diberikan dokter.

Riwayat Alergi
•Riwayat alergi makanan, debu, obat dan cuaca disangkal

Riwayat Psikososial
•Semenjak sakit nafsu makan pasien menurun. Dahulu pasien mengaku
suka makan makanan yang asin gurih, bersantan atau berlemak, sering
mengonsumsi kopi dan ,minuman bersoda, merokok kurang lebih 30th,
tetapi pasien mengaku sekarang sudah berhenti merokok.
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : komposmentis
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 80x/m, regular, kuat angkat isi cukup
RR : 28x/menit, regular
Suhu : 36,7oC (aksilla)
Status Generalis

Sistem Deskripsi
Kepala Bentuk normocephal, warna rambut hitam, distribusi rambut
merata, rambut tidak mudah rontok
Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+),
kornea jernih (+/+)
Hidung Sekret (-/-), epistaksis (-/-), septum deviasi (-/-), nafas cuping
hidung (-)
Mulut Mukosa mulut dan bibir lembab, tidak terdapat sianosis, faring
hiperemis (-), tonsil (T1-T1), stomatitis (-), lidah kotor (-).

Telinga Normotia, simetris, serumen (-/-).

Leher Tidak didapatkan pembesaran KGB, pembesaran kelenjar tiroid (-),
JVP tidak terlihat adanya peningkatan
Jantung Inspeksi: iktus kordis tidak tampak
Palpasi: iktus kordis teraba di ICS VI linea anterior axilaris sinistra
Perkusi: Batas kanan jantung : ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri atas jantung : ICS III linea parasternal sinistra
Batas kiri bawah jantung: ICS VI linea anterior axilaris sinistra
Auskultasi: BJ I dan BJ II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru Inspeksi : dada simetris (+/+), retraksi dinding dada (-/-)
Palpasi : Vokal fremitus sama di kedua lapang paru
Perkusi : Sonor pada ke 2 lapang paru, batas paru dan hepar setinggi ICS 5
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), rales (+/+), wheezing (-/-)

Abdomen Inspeksi : cembung (+), scar (-), caput medusa (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+)
Perkusi : timpani

Ekstremitas atas teraba hangat, CRT kurang dari 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

Ekstremitas teraba hangat, CRT kurang dari 2 detik, edema (+/+), tampak eritema pada tungkai bawah
bawah +/+, sianosis (-/-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 14-09-2016

Pemeriksaan Lab tanggal 17-09-2016
Gambaran EKG pada tanggal 14-09-2016
Pemeriksaan Rontgen Thoraks tanggal 16-09-2016
 DAFTAR MASALAH

1. Dekompensatio Cordis kanan kiri FC III

2. Hipokalemi
3. Gastritis
 Analisa Masalah

1. Dekompensasi Cordis FC III Stage C

HF is a complex clinical syndrome that results from any

structural or functional impairment of ventricular filling or
ejection of blood.
ETIOLOGI
 Kriteria Mayor : Kriteria minor :
o Paroksismal nocturnal dispneu o Edema ekstremitas
o Distensi vena leher o Batuk malam hari
o Ronki paru o Dispnea d’effort
o Kardiomegali o Hepatomegali
o Edema paru akut o Efusi pleura
o Gallop S3 o Penurunan kapasitas vital 1/3 dari
normal
o Peninggian tekanan vena o Takikardia
jugularis
o Refluks hepatojugular

Pada pasien didapatkan 4 kriteria mayor dan 4 kriteria minor,

dinyatakan (+) dekomp cordis menurut kriteria Frammingham.
Tanda kongesti vena pulmonalis (gagal jantung kiri)
• Dipsneu
• Ortopneu
• Wheezing atau ronki pada auskultasi paru
• Batuk

Tanda kongesti vena sistemik (gagal jantung kanan)

• Peningkatan tekanan vena jugularis
• Edema perifer : palpebra udem, udem tungkai
• Hepatomegali
 2. GASTRITIS

Gastritis is a condition in which the stomach lining—known as the

mucosa—is inflamed.

Etiologi
Helicobacter pylori (H. pylori) infection causes most cases of
chronic nonerosive gastritis.
In areas with poor sanitation, H. pylori may be transmitted
through contaminated food or water.
Rates of H. pylori infection are higher in areas with poor
sanitation and higher population density. Infection rates may be
higher than 80 percent in some developing countries.
GEJALA KLINIS
Many people with gastritis do not have any symptoms, but some
people experience symptoms such as
• upper abdominal discomfort or pain
• nausea
• vomiting
These symptoms are also called dyspepsia.
Erosive gastritis may cause ulcers or erosions in the stomach lining
that can bleed. Signs of bleeding in the stomach include
• blood in vomit
• black, tarry stools
• red blood in the stool.
DIAGNOSA
• The most common diagnostic test for gastritis is endoscopy with a
biopsy of the stomach.
• Upper gastrointestinal (GI) series. The patient swallows barium, a liquid
contrast material that makes the digestive tract visible in an x ray. X-ray
images may show changes in the stomach lining, such as erosions or
ulcers.
• Blood test. The doctor may check for anemia, a condition in which the
blood’s iron-rich substance, hemoglobin, is diminished. Anemia may be
a sign of chronic bleeding in the stomach.
• Stool test. This test checks for the presence of blood in the stool, another
sign of bleeding in the stomach.
• Tests for H. pylori infection. The doctor may test a patient’s breath, blood,
or stool for signs of infection. H. pylori infection can also be confirmed
with biopsies taken from the stomach during endoscopy.
PENATALAKSANAAN
• Antacids, such as aspirin, sodium bicarbonate, and citric acid (Alka-
Seltzer); alumina and magnesia (Maalox); and calcium carbonate and
magnesia (Rolaids). Antacids relieve mild heartburn or dyspepsia by
neutralizing acid in the stomach. These drugs may produce side effects
such as diarrhea or constipation.
• Histamine 2 (H2) blockers, such as famotidine (Pepcid AC) and ranitidine
(Zantac 75). H2 blockers decrease acid production. They are available
both over the counter and by prescription.
• Proton pump inhibitors (PPIs), such as omeprazole (Prilosec, Zegerid),
lansoprazole (Prevacid), pantoprazole (Protonix), rabeprazole (Aciphex),
esomeprazole (Nexium), and dexlansoprazole (Kapidex). All of these
drugs are available by prescription, and some are also available over the
counter. PPIs decrease acid production more effectively than H2
blockers.
Depending on the cause of the gastritis, additional measures or treatments may be
needed.
3. HIPOKALEMI
Hypokalemia can result from insufficient dietary potassium intake,
intracellular shifting of potassium from the extracellular space,
extrarenal potassium loss, or renal potassium loss.

Etiologi
The most common cause of hypokalemia, especially in developing
countries, is gastrointestinal loss from infectious diarrhea.

CMDT 2015 PAGE 868-870

CMDT 2015 PAGE
868-870
DIAGNOSA
1. Gejala Klinis
Muscular weakness, fatigue, and muscle cramps are frequent complaints in mild to
moderate hypokalemia.

2. Laboratorium
Urinary potassium concentration is low (< 20 mEq/L) as a result of extrarenal loss
(eg, diarrhea, vomiting).

3. EKG
The electrocardiogram (ECG) shows decreased amplitude and broadening of T waves,
prominent U waves, premature ventricular contractions, and depressed ST segments.

CMDT 2015 PAGE 868-870

PENATALAKSANAAN
Oral potassium supplementation is the safest and easiest treatment for
mild to moderate deficiency. Dietary potassium is almost entirely coupled to
phosphate—rather than chloride—and is therefore not effective in correcting
potassium loss associated with chloride depletion from diuretics or
vomiting.
Patients with symptomatic or severe hypokalemia, especially with cardiac
manifestations, require cardiac monitoring, frequent laboratory testing, and
potassium supplementation.

CMDT 2015 PAGE 868-870

Tanggal S O A P
15-09-16 Sesak nafas +, sesak saat Kes : CM 1. Dekompensasi 1. Dekompensasi
aktivitas ringan dan saat TD : 140/90 Cordis kanan kiri Cordis kanan kiri
istirahat, nyeri dada -, N : 80 x/m FC III FC III
mudah lelah +, lemas S : 36,5 oC 2. Gastritis  IVFD D5% 100
(+), batuk +, mual +, RR : 26 x/m 3. Hipokalemi cc/24 jam
muntah -, nyeri ulu hati Mata : ca -/-, si -/-  O2 2-4 lt/m jika
+, rasa penuh pada perut Leher : JVP tidak sesak
+, bengkak pada kedua meningkat  Ramipril 1 x 2,5
kaki +, BAB dan BAK Cor : BJ I dan II normal, mg
tidak ada keluhan murmur -, gallop – Asites dan udem 
Pulmo : VBS kanan = belum perbaikan
kiri, wh -/-, rales +/+  Furosemide 3 x 40
Abd : cembung, BU +, mg iv
NT epigastrium +, 2. Gastritis  Belum
Eks : edema tungkai +/+ perbaikan
- Omz 1 x 40 mg iv
- Sukralfat 3 x 10 ml
3. Hipokalemi  Belum
perbaikan
- KSR 1 x 600 mg
Tanggal S O A P
16-09-16 Sesak nafas + berkurang, Kes : CM 1. Dekompensasi 1. Dekompensasi
sesak saat aktivitas TD : 120/80 Cordis Kanan kiri Cordis kanan kiri
ringan, nyeri dada -, N : 80 x/m FC III FC III
mudah lelah +, lemas (+) S : 36,5 oC 2. Gastritis  IVFD D5% 100
batuk +, mual +, muntah RR : 24 x/m 3. Hipokalemi cc/24 jam
-, nyeri ulu hati +, rasa Mata : ca -/-, si -/-  O2 2-4 lt/m jika
penuh pada perut +, Leher : JVP tidak sesak
bengkak pada kedua kaki meningkat  Ramipril 1 x 2,5
+, BAB dan BAK tidak Cor : BJ I dan II normal, mg
ada keluhan murmur -, gallop – Asites dan udem 
Pulmo : VBS kanan = belum perbaikan
kiri, wh -/-, rales +/+  Furosemide 3 x 40
Abd : cembung, BU +, mg iv
NT epigastrium + 2. Gastritis  Belum
berkurang perbaikan
Eks : edema tungkai +/+ - Omz 1 x 40 mg iv
- Sukralfat 3 x 10 ml
3. Hipokalemi  Belum
perbaikan
- KSR 1 x 600 mg
Tanggal S O A P
17-09-16 Sesak nafas + berkurang, Kes : CM 1. Dekompensasi 1. Dekompensasi
sesak saat aktivitas TD : 110/80 Cordis Kanan kiri Cordis kanan kiri
ringan, nyeri dada -, N : 84 x/m FC III FC III
mudah lelah +, lemas S : 36,5 oC 2. Gastritis  IVFD D5% 100
(+), batuk +, mual +, RR : 24x/m 3. Hipokalemi cc/24 jam
muntah -, nyeri ulu hati - Mata : ca -/-, si -/-  O2 2-4 lt/m jika
, rasa penuh pada perut Leher : JVP tidak sesak
+, bengkak pada kedua meningkat  Ramipril 1 x 2,5
kaki +, BAB dan BAK Cor : BJ I dan II normal, mg
tidak ada keluhan murmur -, gallop – Asites dan udem 
Pulmo : VBS kanan = belum perbaikan
kiri, wh -/-, rales +/+  Furosemide 3 x 40
Abd : cembung, BU +, mg iv
NT epigastrium - 2. Gastritis  Belum
Eks : edema tungkai +/+ perbaikan
- Omz 1 x 40 mg iv
- Sukralfat 3 x 10 ml
3. Hipokalemi  Belum
perbaikan
- KSR 1 x 600 mg
Tanggal S O A P
18-09-16 Sesak nafas + berkurang, Kes : CM 1. Dekompensasi 1. Dekompensasi
nyeri dada -, batuk +, TD : 100/70 Cordis Kanan kiri Cordis kanan kiri
mual -, lemas (-), muntah N : 88 x/m FC III FC III
-, nyeri ulu hati -, rasa S : 36,5 oC 2. Gastritis  IVFD D5% 100
penuh pada perut + RR : 22 x/m 3. Hipokalemi cc/24 jam
berkurang, bengkak pada Mata : ca -/-, si -/-  O2 2-4 lt/m jika
kedua kaki +/+ Leher : JVP tidak sesak
berkurang, BAB dan meningkat  Ramipril 1 x 2,5
BAK tidak ada keluhan Cor : BJ I dan II normal, mg
murmur -, gallop – Asites dan udem 
Pulmo : VBS kanan = perbaikan
kiri, wh -/-, rales +/+  Furosemide 2 x 40
Abd : cembung, BU +, mg iv
NT epigastrium - 2. Gastritis Perbaikan.
Eks : edema tungkai +/+ - Omz 1 x 40 mg iv
- Sukralfat 3 x 10 ml
3. Hipokalemi 
perbaikan
- KSR 1 x 600 mg
Tanggal S O A P
19-09-16 Sesak nafas (-), nyeri Kes : CM 1. Dekompensasi 1. Dekompensasi
dada -, lemas (-), batuk TD : 100/70 Cordis Kanan kiri Cordis kanan kiri
+, mual -, muntah -, N : 88 x/m FC III FC III
nyeri ulu hati -, rasa S : 36,9 oC  IVFD D5% 100
penuh pada perut + RR : 20 x/m cc/24 jam
berkurang, bengkak pada Mulut : mukosa lembab,  O2 2-4 lt/m jika
kedua kaki +/+ lidah kotor - sesak
berkurang, BAB dan Cor : BJ I dan II normal,  Ramipril 1 x 2,5
BAK tidak ada keluhan murmur -, gallop – mg
Pulmo : VBS kanan = Asites dan udem 
kiri, wh -/-, rales +/+ perbaikan
Abd : supel, BU +  Furosemide 2 x 40
normal, NT epigastrium - mg iv
Tanggal S O A P
20-09-16 Sesak nafas (-), nyeri Kes : CM 1. Dekompensasi 1. Dekompensasi
dada -, lemas (-), batuk TD : 100/70 Cordis Kanan kiri Cordis kanan kiri
+, mual -, muntah -, N : 88 x/m FC III FC III
nyeri ulu hati -, rasa S : 36,5 oC  IVFD D5% 100
penuh pada perut + RR : 20 x/m cc/24 jam
berkurang, bengkak pada Mulut : mukosa lembab,  O2 2-4 lt/m jika
kedua kaki +/+ lidah kotor - sesak
berkurang, BAB dan Cor : BJ I dan II normal,  Ramipril 1 x 2,5
BAK tidak ada keluhan murmur -, gallop – mg
Pulmo : VBS kanan = Asites dan udem 
kiri, wh -/-, rales +/+ perbaikan
Abd : supel, BU +  Furosemide 2 x 40
normal, NT - mg iv
WASSALAMUALAI KUM WR. WB.