LAPORAN KASUS

SIROSIS HEPATIS
Disusun oleh:
Ikrom Mullah, S.Ked
2011730041
STASE INTERNA
RSUD CIANJUR
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
IDENTITAS
 Nama :Tn. JY
 Tanggal lahir : 10 Juni 1984
 Usia : 31 tahun
 Jenis Kelamin : laki-laki
 Agama : Islam
 Alamat : Cimuti RT 01/04, Cilaku, Sukasari
 Jenis anamnesis : autoanamnesis dilakukan pada 12
Oktober 2016 pukul 09.00 WIB.
 No. RMK : 721333
 ANAMNESIS
 Keluhan utama:
Os datang dengan keluhan perut membesar sejak 1 bulan SMRS.

 Riwayat Penyakit Sekarang:

Os datang ke RSUD Cianjur dengan keluhan perut membesar sejak 1
bulan SMRS. Perut membesar disertai dengan sakit di seluruh
lapang perut dan semakin lama dirasakan perut semakin membesar.
Sehingga pasien merasa mudah kenyang.
Pada dua minggu yang lalu, muncul keluhan sesak napas, mual yang
berlebihan, sakit kepala berat dan badan terasa lemas. Os
mengeluh juga BAB cair dan berwarna hitam. BAK biasa. Muntah
disangkal. Demam disangkal.
Pada tiga bulan yang lalu, os pernah dirawat di salah satu RS di Bekasi
karena rasa sakit dan tidak nyaman di bagian ulu hati, sakit
kepala, demam, dan air kencing berwarna seperti teh.
 Riwayat Penyakit Dahulu:
Sebelumnya os tidak pernah mengeluhkan sakit serupa seperti
ini. Diabetes melitus disangkal. Hipertensi disangkal. Asma
disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga:
Di keluarga tidak ada yang sakit serupa. Hipertensi diderita oleh
ibu kandung. Diabetes melitus dan asma di keluarga disangkal.
 Riwayat Alergi :
Disangkal.
 Riwayat Pengobatan :
Sudah pernah dirawat tiga bulan yang lalu karena keluhan rasa sakit
dan tidak nyaman di bagian ulu hati, sakit kepala, demam, dan
air kencing berwarna seperti teh.
Belum pernah berobat ke dokter untuk keluhan perut membesar.
Os mengaku hanya minum obat penghilang sakit untuk keluhan
sakit kepala yang dibeli di warung.
 Riwayat Psikososial :
Os mengaku makan teratur, dan jarang beli makan dari luar.
Os mengaku sering merokok sebelum muncul keluhan sakit dan
sering mengkonsumsi minuman berenergi terutama saat bekerja.
Minum alkohol dan riwayat transfuse darah disangkal.
• rasa sakit dan • semakin lama
tidak nyaman di 1 bulan SMRS dirasakan perut
bagian ulu hati semakin
• sakit kepala membesar.
• demam • perut membesar • sesak napas
• air kencing • sakit di seluruh • mual yang
berwarna seperti lapang perut berlebihan
the • pasien merasa • sakit kepala berat
mudah kenyang • badan terasa
lemas
• BAB cair dan
berwarna hitam

2 minggu SMRS
3 bulan SMRS
PEMERIKSAAN FISIS
 Keadaan umum :
Sakit berat

 Kesadaran :
Composmentis

 Tanda vital :
Tekanan darah : 110/90 mmHg
Nadi : 100x/menit, irama nadi teratur, regular, kualitas
cukup
RR : 27x/menit
Suhu : 36,9 o C
Status Generalis :
 Kulit : turgor kulit kembali cepat
 Kepala : Normocephal, rambut bewarna hitam distribusi rata.
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Telinga : Normotia, serumen (-/-)
 Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-), hidung bagian luar tidak ada kelainan,
pernapasan cuping hidung (-).
 Mulut : mukosa bibir lembab (+), frenulum lidah tidak ikterik.
 Leher : Pembesaran KGB (-), tidak ada peningkatan JVP, pembesaran tiroid (-).
 Thorax :
I : simetris, retraksi (-), spider nevi (-), ictus cordis tidak tampak.
P : vocal fremitus ki=ka, ictus cordis teraba di ICSV midklavikula.
P : cor : kanan relatif : linea sternalis kanan
Kanan absolut : linea sternalis kiri
Kiri relatif : linea axillaris media bawah
Kiri absolut = ictus cordis
Pulmo : sonor di seluruh lapang paru.
A :cor : S1 / S2 murni reguler, murmur (-), gallop (-).
Pulmo :VBS ki=ka, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 Abdomen :
I : tampak cembung, mengkilat, caput medusa (+)
P : perabaan keras, tegang.
A : BU (+)N, bising terdengar di daerah ulu hati (+)
P : Shifting dullness (+), Nyeri tekan epigastrium (+).
Nyeri tekan perut kanan atas (+). Nyeri tekan perut
kanan bawah (+). Nyeri tekan perut kiri atas (+). Nyeri
tekan perut kiri bawah (-). Hepar teraba dua jari di bawah
arcus costa, lien tidak teraba.
 Genitalia : dalam batas normal
 Ekstremitas
Atas : akral hangat, CRT < 2 detik, ikterik (-/-), edema (-/-),
liver nail (+), palmar eritem (+)
Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, ikterik (-/-), edema (+/+)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Laboratorium
27/02/2016

PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN SATUAN

Hemoglobin 13.5 13.5 - 17.5 g/dl

Hematokrit 42.2 42 - 52 %

Eritrosit 4.85 4.7 - 6.1 10^6/ul

Leukosit 5.5 4.8 - 10.8 10^3/ul

Trombosit 101 150 - 450 10^3/ul

 DIAGNOSIS KERJA
Ascites e.c susp. Sirosis hepatis DD/ Hepatoma

 RENCANA PEMERIKSAAN
 Pantau tanda vital
 USG Abdomen
 Cek laboratorium : LED, Fungsi hati, fungsi ginjal, HBsAg,
urine rutin, cairan ascites.

 RENCANA TINDAKAN
Pungsi ascites
 Tgl S O A/P

12/1 Perut bengkak TD : 110/60 mmHg 1. Ascites e.c Sirosis

0/20 dan sakit (+), HR : 100x/m hati DD/Hepatoma
16 bengkak di kaki RR : 27x/m Th/ IVFD Asering
sudah hilang, T : 36,90C 500cc/24 jam
mual (+), sesak Kepala, Thorax  DBN Furosemid 3x20 mg IV
(+), Abdomen : tampak cembung, mengkilat, caput medusa (+), Spironolakton 1x100 mg
BAB cair perabaan keras, tegang. BU (+)N, bising terdengar di daerah ulu Laktulosa 3x1
berwarna hati (+), Shifting dullness (+), Nyeri tekan epigastrium (+). Nyeri Cefotaxime 1x1gr IV
hitam (+), tekan perut kanan atas (+). Nyeri tekan perut kanan bawah (+). Ketorolac 1x30 gr IV
BAK berwarna Nyeri tekan perut kiri atas (+). Nyeri tekan perut kiri bawah (-). Omeprazole 1x40 mg IV
kuning keruh. Hepar teraba dua jari di bawah arcus costa, lien tidak teraba. Vit.K 3x1 IV
FOLLOW UP

Ekstremitas : Atas : liver nail (+), palmar eritem (+). Pro pungsi ascites = 3000
Lab : cc  kirim PA
Darah  1. Hipoalbuminemia
Urine 
LED 38 (N= 0-15) Vip albumin 2x2 tab
protein urin 25/1+
SGOT 147 (N= 15-37)
Keton 5/1+
SGPT 71 (N= 16-63)
Bilirubin 1/1+
Albumin 2.9 (N= 3.4-5.0)
Leukosit 25/1+
HBsAg = reaktif
 Tgl S O A/P

13/1 Perut bengkak TD : 110/70 mmHg 1. Ascites e.c Sirosis

0/20 dan sakit HR : 80x/m hati DD/Hepatoma
16 berkurang RR : 20x/m Th/ IVFD Asering
setelah pungsi, T : 36,90C 500cc/24 jam
mual (+), sesak Kepala, Thorax  DBN Furosemid 3x20 mg IV
berkurang, Abdomen : tampak cembung berkurang, caput medusa (+), Spironolakton 1x100 mg
BAB cair perabaan keras, tegang. BU (+)N, bising terdengar di daerah ulu Laktulosa 3x1
berwarna hati (+), Shifting dullness (+), Nyeri tekan epigastrium (+). Nyeri Cefotaxime 1x1gr IV
hitam (+), tekan perut kanan atas (+). Nyeri tekan perut kanan bawah (+). Ketorolac 1x30 gr IV
BAK biasa. Nyeri tekan perut kiri atas (-). Nyeri tekan perut kiri bawah (-). Omeprazole 1x40 mg IV
Hepar teraba dua jari di bawah arcus costa, lien tidak teraba. Vit.K 3x1 IV
FOLLOW UP

Ekstremitas : Atas : liver nail (+), palmar eritem (+). 1. Hipoalbuminemia

Lab : Vip albumin 2x2 tab
Cairan ascites
PA :
Jumlah sel 109/3
Negatif keganasan
PMN 15 (N= 40-90)
pada cairan ascites.
MN 85 (N= 70-100)
Curiga suatu cairan
Albumin ascites 1.04 g/dl
transudat.

SAAG = 2.9-1.04 = 1.86

 Tgl S O A/P
14/1 Perut bengkak TD : 120/80 mmHg 1. Ascites e.c Sirosis
0/20 dan sakit HR : 80x/m hati DD/Hepatoma
16 berkurang, RR : 20x/m Th/ IVFD Asering
mual (-), sesak T : 36,60C 500cc/24 jam
(-), Kepala, Thorax  DBN Furosemid 3x20 mg IV
BAB cair Abdomen : tampak cembung berkurang, caput medusa (+), Spironolakton 1x100 mg
berwarna perabaan keras, tegang. BU (+)N, bising terdengar di daerah ulu Laktulosa 3x1
hitam (+), hati (+), Shifting dullness (+), Nyeri tekan epigastrium (+). Nyeri Cefotaxime 1x1gr IV
BAK biasa. tekan perut kanan atas (+). Nyeri tekan perut kanan bawah (+). Ketorolac 1x30 gr IV
Nyeri tekan perut kiri atas (-). Nyeri tekan perut kiri bawah (-). Omeprazole 1x40 mg IV
Hepar teraba dua jari di bawah arcus costa, lien tidak teraba. Vit.K 3x1 IV
FOLLOW UP

Ekstremitas : Atas : liver nail (+), palmar eritem (+). 1. Hipoalbuminemia

Lab : Vip albumin 2x2 tab
Albumin 2.59 (3.4-5.0)
 Tgl S O A/P
15/1 Perut bengkak TD : 120/80 mmHg 1. Ascites e.c Sirosis
0/20 dan sakit HR : 100x/m hati
16 berkurang, RR : 20x/m Th/ IVFD Asering
mual (+), sesak T : 36,60C 500cc/24 jam
(+), sakit kepala Kepala, Thorax  DBN Furosemid 3x20 mg IV
(+), Abdomen : tampak cembung berkurang, caput medusa (+), Spironolakton 1x200 mg
BAB cair perabaan keras, tegang. BU (+)N, bising terdengar di daerah ulu Propanolol 3x10 mg
berwarna hati (+), Shifting dullness (+), Nyeri tekan epigastrium (+). Nyeri Cefotaxime 1x1gr IV
hitam (+), tekan perut kanan atas (+). Nyeri tekan perut kanan bawah (-). Ketorolac 1x30 gr IV
BAK biasa. Nyeri tekan perut kiri atas (-). Nyeri tekan perut kiri bawah (-). Omeprazole 1x40 mg IV
Hepar teraba dua jari di bawah arcus costa, lien tidak teraba. Vit.K 3x1 IV
FOLLOW UP

Ekstremitas : Atas : liver nail (+), palmar eritem (+). Curcuma 3x1
USG : gambaran Hepatocellular Carcinoma lobus kanan dan kiri 1. Hepatocelullar
ditandai adanya lesi hipoekhoik inhomogen, batas tidak tegas, Carcinoma
tepi irreguler, berukuran >8cm, pada doppler tampak Cek AlfaFetoProtein
hipervaskularisasi intramassa,v.porta dan v.hepatika, duktus (AFP)
biliaris intrahepatal sulit dinilai terobliterasi massa, tampak Konsultasi Sp.GK
gambaran metastasis intrahepatal.
 Tgl S O A/P
16/1 Perut bengkak BB = 55 kg 1. Ascites e.c Sirosis hati
0/20 dan sakit TB = 162 cm Th/ IVFD Asering 500cc/24
16 berkurang, IMT = 20,99 (Normoweight) jam
mual (+), sesak TD : 110/70 mmHg Furosemid 3x20 mg IV
(+), sakit kepala HR : 84x/m Spironolakton 1x200 mg
(+), RR : 20x/m Propanolol 3x10 mg
BAB cair T : 37,50C Cefotaxime 1x1gr IV
berwarna Kepala, Thorax  DBN Ketorolac 1x30 gr IV
hitam (+), Abdomen : tampak cembung berkurang, caput medusa (+), Omeprazole 1x40 mg IV
BAK seperti perabaan keras, tegang. BU (+)N, bising terdengar di daerah Vit.K 3x1IV
teh. ulu hati (+), Shifting dullness (+), Nyeri tekan epigastrium (+). Curcuma 3x1
FOLLOW UP

Nyeri tekan perut kanan atas (+). Nyeri tekan perut kanan 1. Hepatocellular
bawah (-). Nyeri tekan perut kiri atas (-). Nyeri tekan perut kiri Carcinoma
bawah (-). Hepar teraba dua jari di bawah arcus costa, lien 2. Normoweight, ascites
tidak teraba. e.c sirosis hepatis
Ekstremitas : Atas : liver nail (+), palmar eritem (+). Diet lunak (bubur) 1250 kkal
Rontgen : Elevasi difragma e.c sugestif
Lab : Urine  Diet cair hepar 1x200 kkal
ascites DD/Hepatosplenomegali.
Protein urin 25/1+ Jalur oral, nutrisi
Tidak tampak TB paru aktif.
Bilirubin 1/1+ Tidak tampak kardiomegali.
ditingkatkan hingga tercapai
Leukosit 25/1+ Pleura dan skeletal masih normal. KET 1750 kkal
 Tgl S O A/P
17/1 Perut bengkak TD : 110/70 mmHg 1. Ascites e.c Sirosis
0/20 dan sakit HR : 84x/m hati
16 berkurang, RR : 20x/m Th/ IVFD Asering
mual (-), sesak T : 37,50C 500cc/24 jam
(-), sakit kepala Kepala, Thorax  DBN Furosemid 3x20 mg IV
(-), Abdomen : tampak cembung berkurang, caput medusa (+), Spironolakton 1x200 mg
BAB cair perabaan keras, tegang. BU (+)N, bising terdengar di daerah ulu Propanolol 3x10 mg
berwarna hati (+), Shifting dullness (+), Nyeri tekan epigastrium (+). Nyeri Cefotaxime 1x1gr
hitam (+), tekan perut kanan atas (+). Nyeri tekan perut kanan bawah (-). Ketorolac 1x30 gr
BAK seperti Nyeri tekan perut kiri atas (-). Nyeri tekan perut kiri bawah (-). Omeprazole 1x40 mg IV
teh. Hepar teraba dua jari di bawah arcus costa, lien tidak teraba. Vit.K 3x1 IV
FOLLOW UP

Ekstremitas : Atas : liver nail (+), palmar eritem (+). Curcuma 3x1
Parasintesis = 3000 cc
1. Hepatocellular
Carcinoma
 Tgl S O A/P
10/1 Perut bengkak TD : 100/70 mmHg 1. Ascites e.c Sirosis
7/20 dan sakit HR : 88x/m Hepatis
16 berkurang, RR : 20x/m 2. Hepatocellular
mual (-), sesak T : 37,50C Carcinoma
(-), sakit kepala Kepala, Thorax  DBN Th/ BLPL
(-), Abdomen : tampak cembung berkurang, caput medusa (+), Furosemid 2x40 mg
BAB cair perabaan keras, tegang. BU (+)N, bising terdengar di daerah ulu Spironolakton 1x200 mg
berwarna hati (+), Shifting dullness (+), Nyeri tekan epigastrium (+). Nyeri Propanolol 3x10 mg
hitam (+), tekan perut kanan atas (+). Nyeri tekan perut kanan bawah (-). Omeprazole 1x40 mg
BAK seperti Nyeri tekan perut kiri atas (-). Nyeri tekan perut kiri bawah (-). Curcuma 3x1
teh. Hepar teraba dua jari di bawah arcus costa, lien tidak teraba. Hasil AFP belum ada.
FOLLOW UP

Ekstremitas : Atas : liver nail (+), palmar eritem (+).

ANALISA KASUS
TEORI KASUS
TANDA KLINIS PENYEBAB
Spider angioma atau spider Ekstradiol meningkat Tidak ditemukan pada
nevi pasien
Palmar erytema Gangguan metabolism Ditemukan pada pasien
hormone seks
Perubahan kuku Tidak ditemukan pada
- Muehrche’s lines Hipoalbuminemia pasien.
- Terry’s nails Hipoalbuminemia Pada pasien ditemukan liver
- Clubbing Hipertensi portopulmonal nails yaitu kuku tanpa
adanya lunula.
Osteoartropati hipertrofi Chronic proliferative Tidak ditemukan pada
periostitis pasien
Kontraktur Dupuytren Proliferasi fibroplastik dan Tidak ditemukan pada
gangguan deposit kolagen pasien
Ginekomastia Ekstradiol meningkat Tidak ditemukan pada
pasien
 TEORI KASUS
TANDA KLINIS PENYEBAB
Hipogonadisme Perlukaan gonad primer atau Tidak ditemukan pada pasien
supresi fungsi hipofise atau
hipotalamus
Ukuran hati : besar, Hipertensi portal Pada pasien ukuran hati
normal,mengecil membesar pada palpasi hepar
2 jari di bawah arcus costae

Splenomegali Hipertensi portal Tidak ditemukan pada pasien

ANALISA KASUS

Ascites Hipertensi portal Ditemukan pada pasien

Caput medusa Hipertensi portal Ditemukan pada pasien
Murmur Cruveilhier- Hipertensi portal Ditemukan pada pasien
baungarten (bising daerah
epigastrium)
Fetor hepaticus Diamethyl sulfide meningkat Tidak ditemukan pada pasien

Ikterus Bilirubin meningkat sekurang- Bilirubin 1/1+ mg/dl

kurangnya 2-3 mg/dl

Asterixis/flapping tremor Ensefalopati hepatikum Tidak ditemukan pada pasien

 TEORI KASUS
JENIS HASIL
PEMERIKSAAN
Aminotransferase : Normal atau sedikit meningkat SGOT 147 (N= 15-37)
ALT dan AST SGPT 71 (N= 16-63)
Alkali fosfatase /ALP Sedikit meningkat Tidak dilakukan pemeriksaan
Gamma-glutamil Korelasi dengan ALP spesifik khas Tidak dilakukan pemeriksaan
transferase akibat alcohol sangat meningkat

Bilirubin Meningkat pada SH lanjut prediksi Bilirubin 1/1+ mg/dl

ANALISA KASUS

penting mortalitas
Albumin Menurun pada SH lanjut Albumin 2.9 (N= 3.4-5.0)
Globulin Meningkat terutama IgG Tidak dilakukan pemeriksaan
Waktu prothrombin Meningkat/penurunan produksi faktor Tidak dilakukan pemeriksaan
V/VII dari hati
Natrium darah Menurun akibat peningkatan Tidak dilakukan pemeriksaan
ADH/aldosteron
Trombosit Menurun (hipersplenism) Trombosit : 101x 10^3/ul
Leukosit dan neutrofil Menurun (hipersplenism) Normal
Anemia Makrositik, normositik, dan Hb 13.5 (N = 13.5 - 17.5)
mikrositik Tidak anemia
 TEORI KASUS
KOMPLIKASI TERAPI
ASITES  Tirah baring Tirah baring
 Diit rendah garam Diet lunak
 Obat antidiuretik : spironolakton (dosis 100-200
mg/hari, 1x1, max.400 mg), kombinasi furosemid Spironolakton 1x200 mg
(dosis 20-40 mg/hari, max 160 mg) Parasintesis I : 3L
 Parasintesis bila asites sangat besar, hingga 4-5 liter Parasintesis II : 3L
& dilindungi pemberian albumin (dosis 8-10 g IV per Vip albumin 2x2 tab
liter cairan parasintesis)
 Restriksi cairan (jika Natrium serum <120-125
mmol/L)
ENSEFALOPATI  Laktulosa (30-45 mL sirup oral 3-4 kali/hr atau 300 Laktulosa 3x1 selama 3 hari
ANALISA KASUS

HEPATIKUM mL enema sampai 2-4 kali BAB/hari dan perbaikan

status mental) pemberian
 Neomisin (4-12 gr oral/hr dibagi tiap 6-8 jam, dapat
ditambahkan pada pasien yang refrakter laktulosa)
VARISES  Propanolol (40-80 mg oral 2kali/hr) Propanolol 3x10 mg selama
ESOPHAGUS  Isosorbid mononitrat (20 mg oral 2kali/hr)
 Saat perdarahan akut diberikan somatostatin atau 4 hari pemberian
okreotid diteruskan skleroterapi atau ligasi
endoskopi)
 TEORI KASUS
KOMPLIKASI TERAPI
PERITONITIS Pasien asites dengan jumlah sel PMN >250/mm3 PMN 15 (N= 40-90)
BAKTERIAL mendapat profilaksis untuk mencegah SBP dengan
Cefotaxime 1x1gr IV
SPONTAN sefotaksim dan albumin.
 Albumin (2 g IV tiap 8 jam) selama 6 hari pemberian
 Norfloksasin (400 mg oral 2kali/hr untuk terapi, 400
mg oral 2kali/hr selama 7hari untuk perdarahan
gastrointestinal, 400 mg oral per hari untuk
profilaksis)
 Trimethoprim/sulfamethoxazole (1tab oral/hr untuk
profilaksis, 1 tab oral 2kali/hari selama 7 hari untuk
perdarahan gastrointestinal)
ANALISA KASUS

SINDROM Transjugular intrahepatic portosystemic shunt efektif Tidak dilakukan

HEPATORENAL menurunkan hipertensi porta dan memperbaiki HRS, Transjugular intrahepatic
serta menurunkan perdarahan gastrointestinal. Bila terapi portosystemic shunt
medis gagal dipertimbangkan transplantasi hati
merupakan terapi definitif
 PARAMETER NILAI SKOR pada Kasus

1 2 3

Ensefalopati Tidak ada Terkontrol Kurang 1

dengan terapi terkontrol

Asites Tidak ada Terkontrol Kurang 2

dengan terapi terkontrol

Bilirubin (mg/dl) <2 2-3 >3 1

ANALISA KASUS

Albumin (g/dl) >3.5 1.8-3.5 <1.8 2

NR <1.7 1.7-2.2 >2.2 Tidak dilakukan

pemeriksaan NR

TOTAL 6

KLASIFIKASI PROGNOSIS CTP A  menunjukkan

Child Turcotte Pugh (CTP) penyakit hatinya
terkompensasi baik
 TEORI KASUS
Criteria Physical findings
If the tumor is small: often  No physical signs may -
without symptoms be found at all
 Signs related to the
chronic liver disease
and/or underlying
cirrhosis
In more advanced cases: Pada kasus
 Palpable mass in the  Teraba massa di
ANALISA KASUS

upper abdomen, or a abdomen kanan atas,

hard, irregular liver konsistensi keras
surface  Teraba lembut di
 Tenderness in the upper abdomen kanan atas
right abdominal  Lien tidak teraba, ascites
quadrant (+), tidak ikterik
 Splenomegaly, ascites,  Terdengar bising di
jaundice (also symptoms daerah ulu hati 
of cirrhosis) Murmur Cruveilhier-
 Hepatic arterial bruit baungarten (bising
(heard over the tumor) daerah epigastrium)
ANALISA KASUS
ANALISA KASUS