MORNING REPORT

Selasa malam 13 Desember 2016

Peritonitis

Dyka Cynthia Felicyta

Rico Septa Yuwono
 IDENTITAS
- Nama : Nn. R
- Umur : 28 tahun
- Jenis kelamin : perempuan
- Pekerjaan :-
- Agama : Islam
- Alamat : jl. Nakula gang 6 RT3
- No RM : 279053
Autoanamnesa ANAMNESA
Keluhan utama : nyeri pada perut

Riwayat penyakit sekarang :Pasien mengeluh nyeri pada seluruh

bagian perut sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri semakin parah jika dibuat
berjalan. Nyeri dirasa berkurang jika dibuat tidur.
Pasien juga mengeluhkan batuk (+) sejak 1 bulan yang lalu, Dahak (-).
Keringat dingin (-), greges sejak kemarin, pusing (+), Mual (+) muntah (-)
Nafsu makan menurun (+). BAB 1 kali sehari, konsistensi padat, warna
kuning. BAK lancar, warna orange kemerahan.
Riwayat penyakit dahulu :
 Riwayat penyakit tekanan darah tinggi (-) disangkal
 Riwayat penyakit kencing manis (-) disangkal
 Riwayat TB (+)
Riwayat penyakit keluarga
 Riwayat penyakit tekanan darah tinggi (-) disangkal
 Riwayat penyakit kencing manis (-) disangkal
 Tidak ada keluarga yang seperti ini
Riwayat pengobatan
 Pasien mengkonsumsi obat Rifampicin 5x sehari

Riwayat Sosial
Pasien bekerja.
Riwayat Kebiasaan
 Rokok (-)
 Kopi (-)
 Jamu (-)
 Alkohol (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : 4/5/6
 Vital Sign
Tensi : 110/80 mmHg
Nadi : 72 x/menit (reguler, kuat angkat)
RR : 20 x/menit
Suhu : 37,2 oC (suhu rektal)
SP02 : 95%
Kepala / leher :
•Bentuk : oval, simetris (+)
•Warna rambut : hitam
•Turgor : baik
Mata
•Pupil : Bulat isokor 3mm/3mm
•Reflek cahaya :+/+
•Anemia :-
•Ikterik :-
Telinga
•Pendengaran : DBN
Hidung
•Pernafasan Cuping Hidung : -
•Epistaksis (-)
Mulut  Otot bantu nafas (-)
 Purse lips breathing (-) Thorax
 Bibir sedikit kering  Bentuk normochest
 Bibir cianosis (-) simetris
 penggunaan otot bantu
 Lidah kotor (-) napas (-)
Leher  ICS melebar (-)
 Deviasi trakea (-)  Spider nevi (-)
 JVP tidak meningkat  Pembesaran kelenjar
 Pembesaran KGB (-) getah bening aksilla (-)
 Rambut ketiak rontok (-)
 Massa (-)
Paru Depan Belakang

Kanan Kiri Kanan Kiri

Inspeksi
 Bentuk simetris simetris simetris simetr
 Gerak nafas simetris simetris Simetris simetris
 Penonjolan - - - -
 Otot nafas bantuan - - - -
 ICS Tidak Tidak Tidak Tidak
Melebar Melebar Melebar Melebar

Palpasi
 Gerak nafas simetris simetris simetris simetris
 ICS Tidak Tidak melebar Tidak Tidak Melebar
Melebar Melebar
 Fremitus raba simetris simetris simetris simetris
Perkusi
 Suara perkusi sonor sonor sonor sonor
 Batas paru – hati ICS VII Dextra

Auskultasi
 Suara nafas Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan
 Ronkhi - - - -
- - - -
- - - -

 Wheezing - - - -
- - - -
- - - -
Jantung
Inspeksi
 Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
 Ictus cordis teraba di ICS VI MCL S
Perkusi
 Batas kiri : ICS V MCL S
 Batas kanan : ICS IV PSL D
 Pinggang jantung : ICS III PSL S
Auskultasi
 Suara jantung S1-S2 tunggal, reguler
 Murmur (-)
 Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi Palpasi
 Bentuk cembung  Dinding perut
distanded
 Umbilicus tidak
menonjol  Hepar tidak teraba
 Ascites (+)  Lien tidak teraba

Auskultasi Perkusi
 Meteorismus (-)
 BU (+) 7 x/menit
 Bruit (-)  Shifting dullness (+)
 Undulasi (+)
 redup (+)
Ekstremitas
Atas Bawah

Kanan Kiri Kanan Kiri

Tremor - - - -

Edema - - - -

Varises - - - -

Reflek fisiologis + + + +

Reflek patologis - - - -

Jari tabuh - - - -

Kuku - - - -

rash - - - -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter Hasil Nilai rujukan
Hematologi
Hemoglobin 14,1 ( L : 14,4-17,5 ) / ( P : 12,0 – 15,3 g/dl )
Lekosit 10.300 ( 4 – 10 ribu / cmm )
Trombosit 502.000 ( 150 – 450 ribu )
PCV 38,1 ( 40 – 50 %)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Hasil sputum BTA :
sewaktu : negatif
pagi : negatif
sewaktu : negatif
 RESUME
Telah diperiksa pasien
perempuan, usia 28 th
abdominal pain
Dari anamnesa di dapatkan
 Cough
 Febris
 chepalgia
 Nausea
 anoreksia
Dari pemeriksaan fisik di dapatkan
 Vital sign
Tensi : 110/80 mmHg
Nadi : 72 x/menit (reguler, kuat angkat)
RR : 24 x/menit
Suhu : 37,2 oC (suhu rektal)
SP02 : 95%
 Ins: acites (+)
 Perkusi : Shifting dullness (+)
Undulasi (+)
redup (+)
Problem Clue List Problem Diagnosa Kerja Planning Diagnosa Planning Terapi Planning
List Monitoring

1. perempuan 28 1. 1.1 1. Foto Thorax 1. Inj. Ceftriaxone 1. KU

tahun peritonitis 2. Spirometri 2x1 2. TTV
2. Abdominal pain 3. Analisis gas 2. Inj. Prosogan 2x1
3. Cough darah 3. Inf. Pamol 3x1/2
4. Febris flash
5. Anoreksia
6. Acites
7. Shifting dullnes (+)
8. Undulasi (+)
9. Pemeriksaan fisik:
TD : 110/70mmhg
Nadi : 125 x/m
RR : 26 x/m
Suhu : 37,1C 2.1
2.3.
1. Ku
2. TTV
TERIMA KASIH