ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. NY.

S
DENGAN GANGGUAN BBLR

Oleh

CINDRAWATI D. UJAILI
NIM. C03119005

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2019
A. IDENTITAS
Inisial nama ibu bayi : By. Ny. S
Tanggal/jam pengkajian: 10.00/25-10-2019
Nama Ayah : Tn. I
Pekerjaan :TNI
Alamat : Kel. Liluwo, Kec. Kota tengah
B. KEADAAN BAYI BARU LAHIR
Lahir tanggal : 23-10-2019 jam : 15.00
Jenis kelamin : Laki-laki
Riwayat persalinan : Sectio Cecar (SC)
Berat badan lahir : 1600 gram
Panjang badan : 41 cm
HR : 142x/menit
Pernapasan : 62x/menita
Suhu : 35,8°C
C. NILAI APGAR SKOR
No Tanda 0 1 2 Jumlah
1 Frekuensi Tidak ada <100 >100
jantung
2 Usaha napas Tidak ada lambat Menagis
kuat
3 Tonus otot Lumpuh Ekstremitas Gerakan
sedikit fleksi aktif
4 Refleks Tidak Gerakan sedikit Reaksi
beraksi melawan
5 Warna kulit Biru pucat Kemerahan, kemerahan
ektremitas biru

Ket : penilaian menit ke 1 : 9, penilaian menit ke 5 : 10

Tindakan resusitasi : tidak dilakukan
Tali pusat : tidak ada infeksi
D. PENGKAJIAN FISIK
Umur : 2 hari
Berat badan : 1740 gram
Panjang : 41 cm
Antropometri
BBL : 1600 gram BB sekarang : 1740 gram
PB : 41 cm
LK : 28 cm
LP : 33 cm
LD : 30 cm
LILA : 8,2 cm
Tanda-tanda vital
Frekuensi nadi : 142x/menit
Pernapasan : 62x/menit
Suhu : 35,8°C
KEPALA DAN LEHER
1. Bentuk : normal, tekstur rambut merata,
tidak ada lesi, warna hitam dan bersih,
tidak terdapat lanugo
2. Ubun-ubun : teraba berdenyut
3. Mata : tidak terdapat masalah
4. Telinga : tidak terdapat masalah
5. Mulut : tampak merah, tidak ada luka
6. Hidung : tidak terdapat masalah
7. Leher : tidak terdapat masalah
Tubuh
1. warna: tampak pucat, tidak terdapat luka
2. Pergerakan: bebas
3. Dada: simetrisantara kiri dan kanan, tidak ada
tarikan dinding dada
4. Vernik kaseosa: tidak terdapat Vernik kaseosa

JANTUNG DAN PARU

1. Waktu pengisian kapiler : < 2 detik
2. Frekuensi denyut nadi/irama : 142x/menit
3. Bunyi Napas : vesikuler
4. Frekuensi pernapasan : 62x/menit
PERUT DAN ABDOMEN
1. Gerakan diapragmatik : bernapas dengan
perut
PUNGGUNG
1. Keadaan punggung : tampak normal, tidak
ada kelainan, terdapat bulu-bulu halus
2. Lanugo: terdapat lanugo
Ekstremitas
1. Jumlah jari tangan : lengkap. 5 jari tangan kiri
dan 5 jari tangan kanan
2. Jari kaki : lengkap masing-masing 5 jari. Total
10 jari
3. Pergerakan: bebas
4. Garis telapak kaki: terdapat garis pada telapak
kaki
5. Posisi kaki dan tangan: posisi kaki dan tangan
normal. Tidak ada kelainan
STATUS NEUROLOGIS
1. Tendon : sedikit pergerakan
2. Moro: bayi refleks ketika mendengar suara berisik atau suara
tiba-tiba
3. Menghisap : refleks menghisap lemah
4. Babinski : saat diberi rangsangan refleks jari kaki ekstensi
5. Menggenggam : saat diberi rangsangan meletakkan jari
telunjuk pada tangan bayi refleks menggenggam
6. Menangis :bayi menangis saat lapar
7. Tonus: ekstensi
NUTRISI
1. Jenis makanan : ASI dan susu formula
2. Diberikan dengan : botol susu
3. Jumlah diberikan : 30 ml/2jam
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tanggal 23-10 -2019
1. Hemoglobin : 18,8 g%
2. leukosit : 21.000 µ
3. trombosit : 300.000 µl
4. hematokrit :55,8 %
5. Glukosa sewaktu : 25 mg/dl
Tanggal 24-10-2019
1. Glukosa sewaktu 195 mg/dl
E. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Gentamicine
Indikasi : mengobati dan mencegah infeksi
Kontraindikasi : alergi, over dosis
Efek samping : mual, muntah tidak nafsu makan
2. Ceftazidime
indikasi : antibiotik, mengobati infeksi
Kontraindikasi : alergi, over dosis
Efek samping : penurunan kesadaran, mual, muntal, demam
F. IDENTIFIKASI DATA
1. Keluhan (data subjektif) : -
2. Data objektif : -warna kulit pucat
-suhu tubuh fluktuatif 35,80 C
-frekuensi napas 62x/menit
-frekuensi nadi 142x/menit
-kulit dingin
- terpasang IVFD umbilikus D10% 500 cc 14 TPM
G. Klasifikasi/pengelompokan data berdasarkan gangguan
kebutuhan
1. Termoregulasi tidak efektif b.d perubahan laju
metabolisme. Dibuktikan dengan:
Data subjektif: -
Data objektif : -warna kulit pucat
-suhu tubuh fluktuatif 35,80 C
-frekuensi napas 62x/menit
-frekuensi nadi 142x/menit
-kulit dingin
2. Risiko infeksi d.d : terpasang IVFD umbilikus D10% 500 cc
14 TPM