Evaluasi Pelaksanaan JKN di RS

Triwulan I Tahun 2014

Wilayah Jawa Tengah dan DIY
oleh BPJS Kesehatan Divisi Regional VI

Andayani Budi Lestari, SE, MM, AAK

Kepala Divisi Regional VI

Yogyakarta, 29 April 2014

 Pokok Bahasan
1. JKN dan BPJS Kesehatan

2. Laporan Penyelesaian Tagihan RS

3. Utilization Review Pelayanan Kesehatan di RS

4. Kendala dan Harapan

 Jaminan Kesehatan

• Social reasons(Akses bagi • Fairness in the

masyarakat tidak mampu) system
• Geographical reasons (Akses • Equal access to
bagi rural & remote area)
equal need

Equity
Accesibility

Efciency Quality of
Care
• Ineffective and unproven treatment • Patient safety
• Over prescription drugs • Patient satisfaction
• Over use of medical technologies
• Poor referral system
 BPJS Kesehatan & Jaminan Kesehatan

JAMINAN KESEHATAN
(Perpres Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan)
Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah
membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.

Jaminan kesehatan yang dirumuskan oleh UU SJSN adalah jaminan kesehatan yang
diselenggarkan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip
ekuitas sebagaimana diatur dalam Pasal 19 ayat 1 UU SJSN.
 Kerangka Kerja JKN

Kebijakan Koordinasi
DJSN, KPK, BPK. AP, DP
Pemerintah (Pengawasan)

Supervisi
Kebijakan

Pembayaran Klaim
Provider Pelaksana Tugas
Koordinasi & Pelaporan
!!! BPJS

Pelayanan Efektif & Efisien Kendali Mutu & Biaya

Membayar Iuran
Peserta/ Masyarakat
Kebijakan
 POLA PEMBAYARAN INA CBGs
INA CBG’s
 PEMBIAYAAN PER CASE
 ADA SUBSIDI SILANG ANTAR JENIS PELAYANAN
 TARIF BERDASARKAN DATA COSTING DAN DATA CODING
 FASKES DIDORONG UNTUK EFISIENSI

TANTANGAN RUMAH SAKIT:

 PEMAHAMAN HOLISTIK TERHADAP PERBANDINGAN TARIF,
TIDAK PARSIAL CASE PER CASE
 MENDORONG SELURUH JAJARAN SDM DI FASKES UNTUK
BERSAMA-SAMA MELAKUKAN EFISIENSI
 PEMAHAMAN BAHWA EFISIENSI TIDAK MENGHILANGKAN
OTONOMI KLINISI
 Perubahan Pola Pembayaran

• Perubahan dari fee for service menjadi INA CBGs

• Perubahan cara pandang  cara mengelola Rumah Sakit dan
pelayanan kepada pasien
• Peningkatan komunikasi dengan RS
• Percepatan proses entry dan penagihan
• Bridgig system

• Hal-hal yang perlu diwaspadai oleh manajemen RS :

over treatment (kelebihan pemeriksaan)

over utility (kelebihan alat/teknologi)

over prescription (kelebihan obat)

 PENGEMBANGAN
SISTEM KENDALI MUTU & KENDALI
BIAYA

UU NOMOR 40 TAHUN 2004 PASAL 24 AYAT 3

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

mengembangkan sistem pelayanan
kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan,
dan sistem pembayaran pelayanan kesehatan
untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas.

BPJS Kesehatan 8
 PERMENKES No 71 Tahun 2013
Pasal 38 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

1) Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya

oleh BPJS Kesehatan dilakukan melalui:
a. pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan;
b. pemenuhan standar proses pelayanan kesehatan; dan
c. pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta

2) BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan

kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi
profesi, akademisi, dan pakar klinis.
3) Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat
melakukan:
1. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam
menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi;
2. utilization review dan audit medis; dan/atau
3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga
kesehatan. BPJS Kesehatan
 KONSEP TIM KENDALI MUTU & BIAYA BPJS KESEHATAN
SK Direksi
Tingkat Pusat

1. KKI
SK Direksi
2. PB IDI
Tingkat Divisi 3. PDGI
Regional 4. IBI
SK Ka Divre
5. PPNI
Tingkat Cabang 1. IDI Wilayah 6. IAI
2. PDGI Wilayah 7. Akademisi & Pakar
3. IBI Wilayah Klinis
1. IDI Cabang 8. KFN (Komite Farmasi
4. PPNI Wilayah
2. PDGI Cabang Nasional)
5. IAI Wilayah
3. IBI Cabang 9. Kesekertariatan: BPJS
6. Kesekertariatan: BPJS Kesehatan
4. PPNI Cabang Kesehatan
5. IAI Cabang
6. Kesekertariatan: BPJS
Kesehatan
 Peran Faskes Rujukan (RS)

 Manajemen RS bersama Dokter spesialis sebagai Pelopor

menciptakan kualitas layanan (quality of care  patient safety &
patient satisfaction)
 Dokter spesialis sebagai Pembina/Konsultan bagi Faskes primer
(rujuk balik)
 Manajemen RS mendorong seluruh jajaran untuk melakukan
efisiensi
 Pemimpin perubahan (Paradigma masyarakat)  meningkatkan
mutu pelayanan
 GAMBARAN PESERTA BPJS
& FASILITAS KESEHATAN DI DIVRE VI
Jumlah Penduduk : 35,8 Juta Fasilitas Kesehatan:
Coverage JKN : 19,2 Juta (53,8%) Tk Pertama : 2.365
*) Per 31 Maret 2014
Tk Lanjutan : 233

Pendaftar Mandiri rata-rata per hari

- Jateng : 3.737 jiwa - DIY : 426 jiwa
PESERTA PER KABUPATEN
FASILITAS KESEHATAN
di Jawa Tengah & DIY
ABSENSI PEMBAYARAN KLAIM RJTL
SD 25 April 2014
ABSENSI PEMBAYARAN KLAIM RITL
SD 25 April 2014
PROGRESS PENYELESAIAN KLAIM RJTL
Per 24 April 2014

PROGRESS PENYELESAIAN KLAIM RITL

Per 24 April 2014
RATA-RATA LAMA VERIFIKASI
KLAIM RJTL

Diberikan Uang Muka Klaim

RATA-RATA LAMA VERIFIKASI
KLAIM RITL

Diberikan Uang Muka Klaim

 SEP ONLINE & OFFLINE
sd 24 April 2014

SEP Offline adalah kasus bayi baru lahir dari peserta PBI (belum ada di Masterfile )
 Sampling Perbandingan
Tarif Riil RS dengan INA CBGs
(bulan pelayanan Januari 2014)
20 Diagnosa terbanyak di Rumah Sakit
10 Kode INA CBG's terbanyak
RS Pemerintah
10 Kode INA CBG's terbanyak
RS Pemerintah
10 Kode INA CBG's dengan Biaya Terbanyak
RS Pemerintah
10 Kode INA CBG's dengan Biaya Terbanyak
RS Pemerintah
Perbandingan LOS per Kelas RS
Rata-rata Biaya CBGs per Kelas RS
Perbandingan LOS per Kelas RS
Rata-rata Biaya CBGs per Kelas RS
Rata-Rata Hari Rawat per Severity Level
Rata-Rata Biaya CBGs per Severity Level
Rata-rata Hari Rawat (ALOS)
RS Kelas B
 Verifikasi Klaim INA CBGs

1. Verifikasi administrasi klaim

Verifikasi untuk meneliti kelengkapan klaim dalam bentuk
berkas klaim yang diajukan oleh fasilitas kesehatan

Terdiri dari :
Verifikasi administrasi kepesertaan
 Verifikasi administrasi pelayanan

2. Verifikasi Pelayanan:
Verifikasi atas biaya pelayanan/klaim yang dilakukan
dengan melihat diagnosa dan biaya
 Proses Verifikasi Klaim INA CBGs

1. Pemeriksaan berkas
Meliputi : kelengkapan berkas, isian dalam berkas
dan biaya yang diajukan

2. Melakukan konfirmasi
a. Konfirmasi administrasi pelayanan
b. Konfirmasi administrasi klaim lain
 Pelayanan Obat di IF RS
1. Peserta yang menderita penyakit kronis yang belum stabil
diberikan resep obat kronis untuk kebutuhan 30 hari sesuai indikasi medis
a. kebutuhan obat sekurang-kurangnya 7 hari disediakan RS,
biaya termasuk paket INA CBGs
b. kebutuhan obat sekurang-kurangnya 23 hari dapat diambil
di IF RS/Apotek yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
2. Pada masa transisi, pelayanan kemoterapi baik Rawat Jalan maupun
Rawat Inap ditagihkan dengan paket INA CBGs dan obat kemoterapinya
(sesuai Formularium Nasional) ditagihkan tersendiri kepada BPJS
Kesehatan.
3. Obat akut, obat tambahan yang diberikan untuk mengatasi efek samping
dari kemoterapi sudah termasuk dalam komponen paket INA CBGs.
4. Besaran penggantian obat yang dibayar oleh BPJS kesehatan mengacu pada
harga E- Catalogue Obat 2014 ditambah dengan faktor pelayanan dan
embalage (SE Menkes no 31 tahun 2014)
5. Sebelum adanya ketetapan Menkes mengenai E-Catalogue obat 2014, maka
harga obat mengacu pada DPHO PT Askes Tahun 2013 dan/atau E-
Catalogue obat 2013.
 Permasalahan Pelayanan
di Rumah Sakit

• Adanya iur biaya dan uang muka pelayanan kepada

peserta BPJS Kesehatan
• Adanya perbedaan pelayanan bagi peserta BPJS
Kesehatan (dokter yang merawat maupun ruang rawat)
• Pembebanan biaya beberapa obat mahal kepada
pasien dengan alasan ketidakcukupan tarif
• Pembatasan pelayanan dengan plafon tarif INA CBGs
• Terdapat perbedaan kelas di ruang ICU/ICCU
 Kendala Penyelesaian Klaim

• Penulisan diagnosis dan prosedur belum sesuai

standar internasional (ICD-10 dan ICD-9CM)
• Pengajuan klaim diatas tanggal 10
• Pengajuan klaim tidak lengkap
• Koordinasi penyelesaian klaim tidak layak masih
lama (pengembalian klaim tidak layak)
 B PJS
SIM ta
s eh a
Ke
n

BRIDGING

SIMRS
INACBG

BRIDGING SYSTEM
BPJS Kesehatan dan RS
 Latar Belakang
Fasilitas Kesehatan membuat
Sistem Informasi dengan berbagai
platform , hal ini menyebabkan
kesulitan yang akan muncul jika
antar sistem akan berkomunikasi
(BPJS Kesehatan dengan RS)
 BRIDGING SYSTEM
• Bridging system merupakan penggunaan
fasilitas teknologi IT (web service) yang
memungkinkan dua sistem yang
berbeda pada saat yang sama mampu
melakukan dua proses /pertukaran data
tanpa adanya intervensi satu sistem
kepada sistem lainnya secara langsung.
 Maksud dan Tujuan
• Menghubungkan dua system yang berbeda
• Meningkatkan efektivitas entry data processing
• Efisiensi dalam penggunaan sumber daya (waktu, biaya, alat
komputer, metode pelayanan, material), tenaga operator, waktu,
space, data/informasi
• Transparansi tetapi tidak saling intervensi antara kedua system
• Hubungan kedua sistem dikelola dengan web service yang akan
membatasi juga akses masing-masing
• Tingkat keamanan dan kerahasiaan masing-masing terjaga
• Kecepatan dalam proses pengelolaan baik klaim, piutang,
verifikasi dll
Sasaran
• Dari sisi RS ;
– Pelayanan lancar, efektif, Efisien, kepastian pembiayaan,
kecepatan klaim, kepuasan konsumen (pasien, pelayan,
stakeholder)
• Dari sisi BPJS Kesehatan ;
– Akurasi data, validasi data, terkendali data pembayaran
yang dpt dipertanggungjawabkan kepuasan konsumen
(peserta, provider/RS)
• Dari sisi PASIEN ;
– Cepat dalam proses, tepat dalam pelayanan, dan kepuasan
sebagai pengguna jasa.
 PRASYARAT.............
 DUKUNGAN DAN KOMITMEN
MANAJEMEN RS
 MEMILIKI SIMRS
 DUKUNGAN PENAMBAHAN FITUR
OLEH PENGEMBANG SIMRS
 KETERSEDIAAN JARINGAN
 PRASYARAT.............
 DUKUNGAN DAN KOMITMEN
MANAJEMEN RS
 MEMILIKI SIMRS
 DUKUNGAN PENAMBAHAN FITUR
OLEH PENGEMBANG SIMRS
 KETERSEDIAAN JARINGAN
 PROGRESS BRIDGING SYSTEM
RS DI DIY DAN JAWA TENGAH
PROGRESS
NO NAMA RS SURAT PENGEMBANGAN UJI COBA IMPLEMENTASI KET
RUMAH SAKIT INTERNAL RS (MOU)
1 RS MARGONO V V V V 28-Apr-14
2 RSO DR SUHARSO V V V -
3 RS SARJITO V V V -
4 RS SRAGEN V V - -
5 RS KARIADI V V - -
6 RS MUWARDI V V V -
7 RS TUGUREJO V V - -
8 RS KASIH IBU V V - -
9 RS SURADJI V V - -
10 RS KOTA SEMARANG V V - -
11 RSJ PROF Dr. SOEROJO V V
12 RSUD KOTA SALATIGA V
 Harapan
• Pemahaman yang sama tentang pola pembayaran INA CBGs
• Peningkatan komunikasi antara verifikator, koder dan dokter
RS
• Internal clinical pathway sesuai kompetensi dan ketersediaan
sarana di faskes
• Penulisan kode diagnosa dan prosedur sesuai standar
internasional (ICD-10 dan ICD-9CM)
• Pemahaman yang sama tentang penentuan diagnosa utama
dan diagnosa sekunder
• Dokumentasi rekam medis yang bermutu
Terima Kasih