Asuhan keperawatan pada

klien dengan masalah nyeri

By :
Mei lestari ahmad. S.Kep.,Ns
 Stimulus nyeri : biologis, psikologi, zat kimia, panas, listrik serta mekanik

Stimulus nyeri menstimuli nosiseptor di perifer

Impuls nyeri di teruskan oleh serat afferent (A-delta & C) ke medulla spinalis melalui dorsal
horn

Impuls bersinapsis di substansia gelatinosa (lamina II dan III)

Impuls melewati traktus spinothalamus

Impuls masuk ke formatio retikularis impuls langsung masuk ke thalamus

Sistem limbik fast pain

slow pain
• Timbul respon emosi
• Respon otonom : TD meningkat, keringat dingin
 Langkah-langkah dalam memberikan asuhan
keperawatan pada klien dengan nyeri
• Mengenali hak-hak klien untuk dapat melakukan pengkajian dan
penanganan nyeri yang sesuai
• Mengkaji keberadaan nyeri pada klien, kemudian menentukan
jenis dan intensitas nyeri pada semua klien
• Mendokumentasikan hasil pengkajian yang telah di lakukan
sebagai data dasar untuk pengkajian dan tindak lanjut
• Meningkatkan kemampuan tenaga kesehatan di dalam pengkajian
dan penanganan nyeri serta mengenalkan pada tenaga kesehatan
yang baru tentang tehnik pengkajian dan penanganan nyeri
• Menetapkan kebijakan dan prosedur yang mendukung keefektifan
di dalam pelayanan pengobatan nyeri
• Memberikan penyuluhan / pendidikan kesehatan kepada pasien
beserta anggota keluarga mengenai penanganan nyeri yang efektif
• Menjelaskan atau mengenalkan kebutuhan klien terhadap
penanganan gejala yang timbul dalam “DISCHARGE PLANNING”
 PENGKAJIAN..
Tindakan perawat yang perlu
di lakukan dalam
Mengkaji pasien selama nyeri
akut :
• Mengkaji perasaan klien
(respon psikologi yang
muncul)
• Menetapkan respon
fisiologis klien terhadap
nyeri dan lokasi nyeri
• Mengkaji tingkat keparahan
dan kualitas nyeri
 Lanjutan..

Untuk pasien yang mengalami nyeri

kronis maka pengkajian yang lebih
baik adalah dengan memfokuskan
pengakajian pada dimensi perilaku,
afektif, kognitif
 Komponen2 dalam mengkaji nyeri
1. Penentuan ada tidaknya nyeri
2. Karakteristik nyeri
3. Respon fisiologis
4. Respon perilaku
5. Respon afektif
6. Pengaruh nyeri terhadap kehidupan klien
7. Persepsi klien tentang nyeri
8. Mekanisme adaptasi klien terhadap nyeri
 I. Penentuan ada tidaknya nyeri
• Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri,
perawat harus mempercayai ketika pasien
melaporkan adanya nyeri, walaupun t’kadang
dalam observasi tidak di temukan adanya
cedera atau luka. Setiap nyeri yang di laporkan
oleh klien adalah nyata, tetapi t’kadang ada
beberapa pasien t’kadang justru
menyembunyikan rasa nyerinya untuk
menghindari pengobatan.
 II. Karakteristik nyeri
(menggunakan metode P,Q,R,S,T)
• P (provocatif) : faktor pencetus, perawat mengkaji tentang
penyebab atau stimulus nyeri
• Q (quality ) : kualitas, merupakan sesuatu yang subjektif (tajam,
tumpul, berdenyut, perih, tertusuk dll)
• R (regio) : lokasi, minta kx untuk menunjukkan semua bagian yang
di rasakan tidak nyaman klien
• S (severity) : tingkat keparahan, kx di minta untuk menggambarkan
nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, sedang, maupun berat
dng m’gunakan skala nyeri
• T (timing) : waktu, tanyakan pada kx mulai dari awitan, durasi dan
rangkaian nyeri dng menanyakan (kapan nyeri di mulai dirasakan,
berapa lama, apakah sering )
• Faktor yang memperberat nyeri : ex : peningkatan aktivitas,
perubahan suhu, stress, dll
 III. RESPON FISOLOGIS
RESPON FISIOLOGIS TERHADAP NYERI
• RESPON SIMPATIK • peningkatan frekuensi pernafasan
• dilatasi saluran bronkiolus
• peningkatan frekuensi denyut jantung
• vasokontriksi perifer (pucat)
• peningkatan TD
• peningkatan kadar glukosa darah
• diaforesis
• peningkatan tegangan otot
• dilatasi pupil
• penurunan motilitas saluran cerna
• RESPON PARASIMPATIK • pucat
• ketegangan otot
• penurunan denyut jantung atau TD
• pernafasan cepat dan tidak teratur
• mual dan muntah
• kelemahan atau kelelahan
 IV. RESPON PERILAKU
• Respon perilaku yang menunjukkan kx yg
mengalami nyeri bermacam-macam. Namun
yang biasa di tunjukkan kx antara lain :
merubah posisi tubuh, mengusap bagian yang
sakit, menopang bagian nyeri yang sakit,
menggeretakkan gigi, menunjukkan ekspresi
wajah meringis, mengerutkan alis, ekspresi
verbal menangis, mengerang, mengaduh,
menjerit, meraung.
 V. RESPON AFEKTIF
• Respon afektif juga perlu di perhatikan oleh
seorang perawat dlm melakukan pengkajian
terhadap kx dengan gangguan rasa nyeri.
Ansietas (cemas) perlu di gali dng
menanyakan pada pasien seperti : “apakah
anda saat ini merasakan cemas ? ”, selain itu
juga adanya depresi, ketidaktertarikan pada
aktivitas fisik dan perilaku menarik diri juga
perlu di perhatikan.
VI. PENGARUH NYERI TERHADAP
KEHIDUPAN KLIEN
• Kx yang merasakan nyeri setiap hari akan
mengalami gangguan dalam kegiatan sehari2nya
• Perubahan – perubahan yang perlu di kaji antara
lain : perubahan pola tidur (apakah nyeri
mengganggu pola tidur klien), makan, minum,
BAB atau BAK, serta perubahan interaksi
terhadap orang lain (apakah menggangu dalam
berinteraksi terhadap orang di sekitarnya)
 VII. PERSEPSI KX TENTANG NYERI
• Dalam hal ini perawat
perlu mengkaji persepsi
klien terhadap nyeri,
bagaimana kx
menghubungkan antara
nyeri yang ia alami
dengan proses penyakit
atau hal lain dalam diri
atau lingkungan
sekitarnya.
 VIII. MEKANISME ADAPTASI KX
TERHADAP NYERI
• Setiap individu memiliki cara masing-masing
dalam beradaptasi terhadap nyeri. Perawat
dlm hal ini perlu mengkaji cara-cara apa saja
yang biasa kx gunakan untuk menurunkan
nyeri yang ia alami, mengkaji keefektifan cara
tersebut dan apakah bisa di gunakan saat kx
menjalani perawatan di rumah sakit. Apabila
cara tersebut dapat di gunakan, perawat
dapat memasukkannya dalam rencana
tindakan.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
AKTIVITAS PENGKAJIAN HASIL YANG DI TEMUKAN
• minta klien menjelaskan karakteristik • nyeri akut, memburuk ketika di
nyeri gerakkan, seperti di tusuk dan panas, nilai
5 pada skala 10
• kaji awitan dan lokasi • nyeri berlangsung sejak 2 hari yang lalu,
terlokalisir pada area lengan bawah kanan
dan telapak tangan kiri
• kaji pengaruh nyeri pada aktivitas sehari- • aktivitas tangan kanan pasien terbatas,
hari tangan kiri tidak bisa untuk memegang
benda, makan dan minum di bantu
• tinjau riwayat keperawatan • klien mengalami luka pada lengan
bawah kanan dan telapak tangan kiri
akibat kecelakaan motor
 Lanjutan...
 DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN
MUNCUL PADA KX DNG GANGGUAN NYERI :
1. Nyeri akut b/d trauma jaringan
2. Nyeri b/d discontinuitas jaringan
3. Defisit perawatan diri : makan & minum b/d
keterbatasan gerak anggota tangan
4. Ansietas b/d nyeri kronis
5. Gangguan mobilisasi fisik b/d nyeri insisi
6. Gangguan pola tidur b/d nyeri yang di rasakan
RENCANA KEPERAWATAN
• RENPRA di buat supaya kx berorientasi dalam hal
(kriteria hasil):
1. Kx melaporkan adanya penurunan nyeri
2. Kx melaporkan adanya peningkatan rasa nyaman
3. Kx mampu mempertahankan fungsi fisik dan
psikologis yang di miliki
4. Kx mampu menjelaskan faktor-faktor penyebab
nyeri
5. Kx mampu menggunakan terapi yang di berikan
untuk mengurangi rasa nyeri saat di rumah
CONTOH RENCANA TINDAKAN PADA
NYERI AKUT
• Kaji terhadap faktor yang menyebabkan nyeri
• Kaji skala nyeri
• Kurangi atau hilangkan faktor-faktor yang dapat
meningkatkan nyeri
• Diskusikan dengan individu dan keluarga tentang
tindakan untuk mengurangi rasa nyeri non invasif
(relaksasi, distraksi, masase)
• Berikan penyuluhan kesehatan sesuai indikasi
• Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
analgesik untuk mengurangi nyeri
CONTOH RENCANA TINDAKAN PADA
NYERI KRONIS
• Kaji skala nyeri individu, gambarkan intensitasnya
dengan skala nyeri
• Kaji faktor yang menyebabkan nyeri
• Kurangi atau hilangkan faktor-faktor yang dapat
meningkatkan nyeri
• Kaji efek nyeri kronis terhadap kehidupan individu
dan keluarga
• Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
terapi analgesik untuk mengurangi nyeri
SELAMAT BELAJAR