Diah Lutfiana Dewi, S.Kep., Ners., M.S.

Farm
Penyakit diabetes adalah penyakit yang
disebabkan oleh gangguan pada
penyerapan gula darah oleh tubuh,
sehingga membuat kadar gula dalam
darah menjadi tinggi.
Gangguan metabolisme lemak,
karbohidrat, dan protein yang ditandai
dengan hiperglikemia yang disebabkan
oleh penurunan sekresi insulin, penurunan
sensitivitas insulin, ataupun keduanya.
Pharmacoterapy, Dipiro ed.9; p1256
International Diabetes Federation (IDF).
Diabetes Atlas , 7ed. 2015
International Diabetes Federation (IDF). 2015
 Jumlah penduduk Indonesia saat ini diperkirakan mencapai 240 juta.
 Menurut data RISKESDAS 2013, prevalensi nasional DM di Indonesia
untuk usia di atas 15 tahun sebesar 6,9%.
 Berdasarkan data IDF 2014, saat ini diperkiraan 9,1 juta orang penduduk
didiagnosis sebagai penyandang DM dan diprediksi mengalami kenaikan
menjadi 14,1 juta pada tahun 2035.
 Dengan angka tersebut Indonesia menempati peringkat ke-5 di dunia,
atau naik dua peringkat dibandingkan data IDF tahun 2013 yang
menempati peringkat ke-7 di dunia dengan 7,6 juta orang penyandang
DM.
Infodatin, 2014
 DIABETES DIABETES
MELITUS TIPE MELITUS TIPE
1 2

DIABETES DIABETES
MELITUS MELITUS TIPE
GESTASIONAL LAIN
Glukosa masuk ke dalam
sel penghasil insulin (β-
pankreas) melalui protein
membran GLUT-2

Glukosa yang telah masuk

akan diubah untuk
menghasilkan ATP
sehingga dengan adanya
ATP menutup ion channel
K+

Tertutupnya Ion channel

menyebabkan depolarisasi
membran sehingga ion
Ca2+ masuk ke dalam sel
dan menginduksi pelepasan
insulin
Insulin akan berikatan dengan reseptor (pada jaringan adiposa & sel otot).
Ikatan tersebut akan mengakibatkan fosforilasi enzim tyrosine kinase dan akhirnya akan terjadi signalling PI-3K
(phosphatidylinositol-3 kinase) – enzim lipid kinase yang berfungsi mentransduksi sinyal.
Respon yang muncul diantaranya sintesis lipid-protein-glikogen, dan aktivasi transporter GLUT-4 yang
bertranslokasi ke membran sel sehingga glukosa dapat masuk ke dalam sel.
DM Tipe 1
 Kerusakan sebagian besar atau seluruh sel β pankreas sehingga
insulin dihasilkan dalam jumlah yang sangat sedikit atau tidak
sama sekali (defisiensi insulin absolut).
 Disebabkan oleh autoimun atau idiopatik. Proses autoimun
diperantarai oleh makrofag & limfosit T  autoantibodi
 Autoantibodi bersirkulasi ke berbagai antigen sel β produksi
insulin terganggu
 Penderita membutuhkan insulin dari luar

DM Tipe 2
 Pada tipe ini pankreas masih mampu menghasilkan insulin tetapi
dalam jumlah yang kurang atau tidak dapat direspon dengan
baik (resistensi insulin)
 Peningkatan lipolisis & produksi asam lemak bebas, peningkatan
produksi glukosa hepatik & penurunan pengambilan glukosa
pada otot skelet.
 Defisiensi insulin relatif
 Disebabkan oleh gaya hidup penderita
Diabetes melitus yang
muncul pada masa
kehamilan, umumnya
bersifat sementara
tetapi merupakan faktor
risiko untuk DM tipe 2
Monogenic diabetes syndrome (neonatal diabetes dan MODY-
maturity onset diabetes of the young) – bentuk monogenik diabetes
yang sering dikelirukan dengan DM tipe 1 dan 2, kelainan yang
diturunkan secara autosomal dominan dan onset penyakit <25 tahun.

Penyakit eksokrin pankreas (cystic fibrosis)

Diabetes karena obat/zat kimia (glukokortikoid, niasin, terapi

HIV/AIDS atau transplantasi organ)
 Adanya mutasi genetik
pada faktor transkripsi
nukleus dan glucokinase
yang mengakibatkan
disfungsi sel β pankreas.
Ada beberapa macam
subtipe MODY
berdasarkan gen yang
mengalami mutasi.

Diagnosis : tes genetika

molekular

Penyakit metabolik akibat mutasi
genetik yang memblokir aliran air
dan garam dalam tubuh
menyebabkan tubuh memproduksi
lendir tebal yang mengakibatkan
komplikasi seperti osteoporosis, Lendir kental dari hasil olahan
sinusitis, infeksi paru-paru dan tubuh akan memunculkan jaringan
mengganggu sistem kerja parut dari pankreas
pankreas dalam mencerna
makanan

Selain itu, tubuh dari pasien

sistik fibrosis mungkin tidak
merespon insulin dengan cara
yang benar yang menyebabkan
resistensi insulin (awal gejala DM
tipe 2)
Jaringan parut ini akan mencegah
pankreas untuk memproduksi
insulin sehingga terjadi
defisiensi insulin

Glukokortikoid
Efek glukokortikoidnya dapat
meningkatkan glukoneogenesis
(pembentukan glukosa dari
protein)  beresiko
meningkatkan kadar gula darah
Glukokortikoid juga memblokir
masuknya glukosa ke dalam otot
dan jaringan lemak dengan
mencegah transportasi protein
glukosa untuk mencapai membran
sel.
Diuretik Terapi
Niacin
Tiazid HIV/AIDS
DT dapat menghalangi
reabsorpsi Na di ginjal. obat inhibitor protease HIV
Akibatnya, banyak kalium larut secara langsung mengganggu
dalam urin. pengendalian kadar gula darah
dalam tubuh.
Hal ini menyebabkan tingkat
Salah satu ES niacin adalah
kalium dalam darah menjadi
memburuknya kontrol
berkurang (hipokalemia). Hal ini memicu resistensi
glukosa darah
insulin, kondisi yang terjadi
Kadar kalium terkait erat saat tubuh memproduksi insulin
dengan sekresi insulin dan dalam jumlah cukup tetapi
transportasi glukosa ke dalam tidak digunakan dengan tepat.
otot dan jaringan lemak.
 Gestasional DM Tipe
DM Tipe 1 DM Tipe 2
DM Lain

Ketidakmampuan
Autoimun  Sekresi insulin Intoleransi
mengubah
Destruksi sel β berkurang dan glukosa selama
proinsulin
Pankreas resistensi insulin kehamilan
menjadi insulin
DIABETES Berdasarkan gejala klinis khas
MELITUS

Pemeriksaan Laboratorium
Keluhan yang dijumpai

 Poliuria
 Polidipsia
 Polifagia
 Penurunan berat badan yang
tidak diketahui penyebabnya
 Lemah badan
 Kesemutan
 Gatal
 Mata kabur
 Disfungsi ereksi pada pria
 Pruritus vulvae pada wanita
 Diagnosis DM menurut PERKENI 2015

Bila ada keraguan,

Jika keluhan klasik
Jika keluhan klasik perlu dilakukan tes
ditemukan,
ditemukan, toleransi glukosa
dilakukan
dilakukan oral (TTGO) dengan
pemeriksaan
pemeriksaan mengukur kadar
glukosa darah
glukosa darah glukosa darah 2 jam
sewaktu ≥ 200
puasa ≥ 126 mg/dl setelah meminum
mg/dl sudah cukup
75 gr glukosa
 Dapat dimodifikasi Tidak dapat dimodifikasi

• Perilaku hidup kurang sehat • Ras dan etnik

• Berat badan lebih/overweight • Umur
• Obesitas • Jenis kelamin
• Kurangnya aktivitas fisik
• Riwayat keluarga dengan DM
• Hipertensi
• Riwayat melahirkan bayi dengan BB
• Dislipidemia
> 4000 gram
• Diet tidak sehat/tidak seimbang
• Riwayat lahir dengan BB lahir
• Riwayat TGT/ GDP terganggu
rendah (< 2500 gram)
• Merokok
Peningkatan berat badan dapat menyebabkan resistensi insulin, dan seorang gendut yang non-DM memiliki
derajat resistensi yang sama dengan pasien DM tipe 2 yang kurus.

Sebuah penelitian menunjukkan bahwa pada seorang non-DM, terjadi juga penurunan sensitivitas reseptor
insulin ketika Indeks Massa Tubuh (IMT)nya meningkat dari 18 kg/m2 menjadi 38 kg/m2.

Peningkatan resistensi insulin ini berkaitan erat dengan jumlah jaringan lemak dalam rongga tubuh yang
disebut jaringan adiposa visceral (sel-sel lemak yang berlokasi di dalam rongga perut. Sel-sel ini mewakili
20% lemak pada pria, dan 6% pada wanita).

Jaringan lemak ini memiliki kecepatan lebih tinggi dalam proses peruraian lemak (lipolisis) ketimbang
lemak yang ada di daerah subkutan (bawah kulit), menghasilkan peningkatan jumlah asam lemak bebas.

Asam lemak bebas ini akan masuk ke sirkulasi darah dan menembus ke hati di mana mereka akan
menstimulasi produksi VLDL (very low density lipoprotein), suatu kolesterol “jahat”, dan akan
menyebabkan penurunan sensitivitas reseptor insulin pada jaringan perifer.

Jaringan adiposa visceral ini juga memproduksi suatu senyawa yang disebut sitokin (yaitu TNF-a) yang
menyebabkan resistensi insulin.
Kriteria yang sering ada pada HT adalah peningkatan TD, obesitas, dislipidemia dan

peningkatan glukosa darah

Hiperglikemia menghambat proses endothelium, mensintesis aktivasi dan

meningkatkan produksi superoksid anion (spesies oksigen reaktif yang merusak

formasi nitrit okside)

Nitrit okside akan dihambat lebih lanjut oleh resistensi insulin, yang menyebabkan

asam lemak berlebih di jaringan adipose

 Bayi berat lahir rendah, yakni di bawah 2,5 kilogram,
karena malnutrisi akan mempengaruhi jumlah spesifik organ,
misalnya sel beta pankreas (sel yang bertugas membantu proses sekresi hormon
insulin dalam tubuh).

Berpotensi terkena diabetes ketika dewasa

 Hipoglikemia: kadar glukosa plasma < 50 mg/dl  lebih
sering pada pasien DM tipe 1
 Komplikasi makrovaskular  lebih sering pada pasien
DM tipe 2
3 komplikasi makrovaskular yang utama:
1. Penyakit Jantung Koroner (PJK)
2. Penyakit pembuluh darah otak
3. Penyakit pembuluh darah perifer
 Komplikasi mikrovaskular  lebih sering pada
pasien DM tipe 1
1. Retinopati
2. Nefropati
3. Neuropati

Hiperglikemi persisten  dinding pembuluh darah

lemah dan rapuh  penyumbatan pembuluh-
pembuluh darah kecil
Tujuan terapi:

 Untuk mengurangi gejala hiperglisemia

 Mencegah terjadinya komplikasi penyakit
mikrovaskular dan makrovaskular
 Mengurangi mortalitas
 Meningkatkan kualitas hidup dan produktivitas
pasien DM
Prinsip Umum

 Glisemi mendekati normal akan mengurangi resiko

komplikasi mikrovaskular
 Perlu penanganan agresif pada faktor resiko
kardiovaskular untuk mengurangi resiko makrovaskular
 Melakukan SMBG (Self Monitoring Blood Glucose) yg
sesuai
 Penilaian parameter laboratorium rutin
 Target glisemi terapi
parameter ADA ACE dan AACE
Hb A1c < 7% ≤ 6.5%
Glukosa plasma 90-130mg/dL <110 mg/dL
preprandial (5.0-7.2 mmol/L)
Glukosa plasma post <180 mg/dL <140 mg/dL
prandial (<10 mmol/L)
ADA: American Diabetes Association
ACE : American College of Endocrinology
AACE : American Association of Clinical Endrocinologist
Komponen utama dalam perawatan DM
• Diet Non farmakologi
1 • Latihan/ olahraga

2
• Terapi oral
Farmakologi
3
• Terapi insulin
DIET
Tujuan
 Mengontrol berat badan
 Menyediakan kebutuhan
nutrisi
 Kontrol glisemi dimana
sedekat mungkin dengan
normal
 Kontrol lipid dalam darah
 Pasien DM tipe 1  fokus pada
pemberian insulin dengan diet seimbang
 Pasien DM tipe 2: pembatasan kalori
 Kecukupan gizi baik (KEMENKES RI)
1. Karbohidrat : 60-70%
2. Protein : 10-15%
3. Lemak : 20-25% (kolesterol ≤ 300
mg/hari)
 Penurunan BB  mengurangi
resistensi insulin, memperbaiki respon
sel-sel β thd. stimulus glukosa
AKTIFITAS FISIK RUTIN
- Olahraga  reseptor insulin ,
penggunaan glukosa 
- Latihan fisik dimulai ringan pada pasien
yang sebelumnya jarang beraktifitas fisik

- Contoh olahraga yg disarankan: lari pagi, bersepeda, berenang, dll

- Pasien aterosklerosis dan lansia  evaluasi kardiovaskular sebelum
program latihan
- Aktifitas fisik: 30-40 menit/hari
PERKENI, 2015
 Terapi oral untuk DM tipe 2
Sulfonylureas
insulin secretagogues
Glinida

Biguanida
insulin sensitizers
Thiazolidinediones

α glukosidase inhibitor

DPP IV inhibitor meningkatkan efek

GLP-1 analog hormon GLP-1
SGLT-2 inhibitor
 Obat DM oral yang pertama ditemukan
 Yang masih beredar adalah generasi 2
 mekanisme: merangsang sekresi insulin pd.
pankreas  hanya efektif jika sel β pankreas
masih bisa berpoduksi
 Hati-hati pada pasien dg. gangguan fungsi hati,
ginjal, tiroid dan ibu hamil
 Ada penyesuaian dosis untuk lansia
 Anjuran dosis awal
Equivalen Waktu
Durasi Dosis max Metabolisme
Generik (merek) Dosis Terapi paruh
(jam) Bukan / hari /eliminasi
(mg) (jam) lansia
lansia
Generasi kedua
Glimepiride 1,2,4 4-6 18-28 1-2 mg / 0,5-1 8 mg Met hati,
(Amaryl) hari mg/hari metabolit inaktif

Glipizide 5, 10 3 10-24 5 mg /hari 2,5-5 40 mg Met hati,

(Glucotrol) mg/hari metabolit inaktif

Glyburide 1, 2.5, 10, 20 3 18-24 2,5 1,25-2,5 20 mg Met hati, 50%

(DiaBeta) mg/hari mg/hari elim urin, 50%
feses

Glyburide mic 1, 5, 3, 6 3 18-24 1,5-3 mg 1,5 mg/hari 12 mg Met hati, 50%

(Glynase) /hari elim urin, 50%
feses
 Cara kerja mirip dengan gol. Sulfonilurea
 Umumnya dipakai dalam bentuk kombinasi dgn. obat
antidiabetik oral lain
 Diberikan sebelum makan (hingga 30 menit sebelumnya)
 Tidak ada penyesuaian dosis u/ lansia
 Repaglinide dimulai pada 0,5-2 mg dgn. dosis maksimum
4 mg tiap makan (atau 16 mg/hari)
 Nateglinide diberikan 120 mg tiga kali sehari sebelum
makan. Dosis bisa diturunkan sampai 60 mg tiap makan
pada pasien yang HbA1C mendekati target terapi ketika
terapi dimulai.
 Mekanisme: me↓kan resistensi insulin, menghambat
glukoneogenesis
 hampir tidak pernah menyebabkan hipoglikemia.
 tidak boleh diberikan pada penderita gangguan
fungsi hepar, gangguan fungsi ginjal, penyakit
jantung kongesif & wanita hamil.
 Cocok u/ pasien DM tipe 2 yang mengalami obesitas,
u/ pasien PCOS
 Mekanisme: me↑kan kepekaan tubuh terhadap
insulin dan me↓kan kecepatan glikoneogenesis
 Rosiglitazone: efek hipoglikemik yg baik jika
kombinasi dengan metformin.
 Pioglitazone: tidak boleh diberikan pada pasien
gagal jantung dan gangguan fungsi hati.
 Waktu Anjuran dosis awal Dosis
Generik Durasi Metabolisme/
Dosis (mg) paruh Bukan max /
(merek) (jam) lansia eliminasi
(jam) lansia hari

Biguanida
Metformin 500, 850, 6,2 8-12 500 mg Nilai fungsi 2550 mg No metabolism,
1000 bid renal eliminasi renal

Thiazolidinedione
Pioglitazone 15, 30, 45 3-7 24 15-30 mg Tanpa 45 mg Metabolit aktif
(Actos) /hari perubahan dg waktu paruh
lbh panjang
Rosiglitazone 2, 4, 8 3-4 12-24 2-4 Tanpa 8 mg metabolit
(Avandia) mg/hari perubahan inaktif, ekskresi
renal
 Mekanisme: menghambat enzim α glukosidase yang
terdapat pada dinding usus halus  mngurangi
pemecahan karbohidrat kompleks  kons. Glukosa
post prandial 
 Dianjurkan u/ memberikannya bersama suapan
pertama setiap kali makan.
 umumnya diberikan dengan dosis awal 50 mg dan
dinaikkan secara bertahap sampai 150-600 mg/hari
 Biasanya dalam kombinasi dg sulfonilurea
 Anjuran dosis awal Dosis
Generik Durasi Metabolisme/
Dosis (mg) max /
(merek) (jam) eliminasi
Bukan hari
lansia
lansia
Inhibitor α-Glukosidase
Acarbose 25,50,10 1-3 25 mg Tanpa 25-100 Eliminasi di
(Precose) 0 1-3x perubah mg empedu
/hari an
Miglitol 25,50,10 1-3 25 mg Tanpa 25-100 Eliminasi di
(Glyset) 0 1-3x perubah mg renal
/hari an
 Inkretin: hormon yang dapat memperbaiki &
meningkatkan fungsi pankreas karena mempunyai
efek menghambat apoptosis & bahkan merangsang
neogenesis serta proliferasi sel beta
 Analog GLP-1: menyerupai kerja inkretin
 Tidak menimbulkan resiko hipoglikemia
 Pilihan obat: exenatide (injeksi)
 Biasa digunakan dgn. kombinasi metformin
 Mekanisme:
- mean kadar dan aksi dari GLP-1 dan GIP
(GLP-1 reseptor agonis)
- mean sekresi insulin sesuai dgn. kadar
glukosa darah & menekan sekresi glukagon
dari sel alfa pankreas
 Pilihan obat: sitagliptin (100 mg/hari)
 Ginjal, organ yang berperan dalam patogenesis DM Tipe 2.
Ginjal memfiltrasi sekitar 163 gram glukosa sehari.
99% dari glukosa terfiltrasi ini akan diserap kembali melalui peran SGLT-2 (Sodium Glucose co-
Transporter) pada bagian convulated tubulus proksimal. 10% sisanya akan di absorpsi melalui
peran SGLT-1 pada tubulus desenden dan asenden sehingga akhirnya tidak ada glukosa dalam urin.

Pada pasien DM, terjadi peningkatan ekspresi gen SGLT-2.

Obat yang menghambat kinerja SGLT-2 ini menghambat penyerapan kembali glukosa di tubulus
ginjal sehingga gukosa akan dikeluarkan lewat urin.

Obat yang bekerja di jalur ini : SGLT-2 Inhibitor (Dapaglifozin)

  Pada kondisi tertentu diperlukan kombinasi
 Antar OHO, atau OHO dg insulin
Kombinasi obat Penurunan HbA1c (%)
Sulfonilurea + Metformin - 2.2
Sulfonilurea + insulin -1.9
Meglitinida + TZD -1.7
Metformin + Insulin -1.7
Metformin + Meglitinida -1.4
Insulin + TZD -1.2
Metformin + exenatide -0.8
Metformin + TZD -0.9
Obat Antihiperglikemik Oral (PERKENI, 2015)
INDIKASI
 Pada pasien yang mengalami kerusakan sel β pankreas
(DM tipe 1)
 Pada pasien DM tipe 2 yang kadar glukosanya tidak
bisa dipertahankan dgn Obat Antidiabetik Oral
 Stres berat, seperti pembedahan, stroke
 DM gestasional, kerusakan ginjal atau hati berat
 Ketoasidosis diabetik
 Kontraindikasi/alergi terhadap Antidiabetik oral
Respon individu
beragam 
perlu
penyesuaian jenis
sediaan insulin,
frekuensi
penyuntikan &
dosis

Dipiro, 2011
PERKENI, 2015
PERKENI, 2015
Umumnya subkutan, i.m, insulin pump, i.v
 Anak-anak dengan DM tipe 2 (10-16 tahun)
terapi oral yang sesuai adalah Metformin. Sulfonilurea juga biasa
digunakan namun u/ TZD belum ada penelitian keamanan &
efikasi.
 Pasien Lansia  resiko hipoglikemia
- sulfonilurea dosis rendah
- α glukosidase inhibitor: resiko hipoglikemia rendah
 Pasien gangguan ginjal
• Gangguan ginjal ringan bisa menggunakan gliklazida,
glimepirida/tolbutamida, glikuidon
• U/ gangguan ginjal berat, terapi dgn. insulin dosis rendah
 Pasien obesitas
• Pilihan terapi yang dianjurkan adalah Metformin atau glitazone
 DM Gestasional (Ibu Hamil)
• Terapi diet diutamakan terlebih dahulu, SMBG
teratur u/ mengetahui keberhasilan diet.
• Jika glukosa postprandial >155 mg/dL (1 jam)
atau >130 mg/dL (2jam)  mulai terapi
insulin.
• Insulin: NPH atau kombinasi NPH dan insulin
reguler (2:1) sebelum sarapan.
1. Dipiro, J.T., et al. 2011. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 8th ed. McGraw-Hill
Companies, Inc: New York.
2. Harrison's, 2012. Principles of Internal Medicine, 18th Ed. McGraw-Hill Companies, Inc: New York.
3. Baxter, Karen. 2011. Stockley Drug Interaction. 9th Ed. London, Pharmaceutical Press.
4. Tatro, David. S. 2009. Drug Interaction Facts. Pharmaceutical Press: London.
5. Chastain, Stapleton & Frost. 2014. Guideline Perspective “A comparison of US treatment
guidelines for Type 2 diabetes mellitus: applications to the newly diagnosed patient. Texas Tech
University Health Sciences Center. USA.
6. WHO. 2016. Global Report on Diabetes. WHO Press: Switzerland.
7. KeMenKes RI. 2013. Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas). KeMenKes RI: Indonesia.
8. KeMenKes RI. 2014. Infodatin ‘Situasi dan Analisis Diabetes’. Pusat Data & Informasi KeMenKes
RI: Indonesia.
9. International Diabetes Federation (IDF). 2015. IDF Diabetes Atlas, 7ed. IDF: Brussels, Belgia.
10. PERKENI. 2015. Konsensus Pengelolaan & Pencegahan DM Tipe 2 di Indonesia. PB PERKENI:
Indonesia.
11. AHFS. 2011. Drug Information Essentials. American Society of Health-System Pharmacists.
Bethesda, Maryland.