IDENTITAS

Nama : Ny. MS
Umur : 42 Tahun
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Alak
No MR : 431842
MRS : 5 November 2019 jam 18.30 WITA
 ANAMNESIS
• KU: Nyeri perut bawah menjalar ke belakang
sejak ± 8 jam SMRS
• RPS :Pasien datang sendiri dengan keluhan
nyeri perut bawah menjalar ke belakang sejak ±
8 jam SMRS. Keluar lendir darah (-), Keluar air
air dari jalan lahir (-). Pasien merasakan gerak
janin aktif (+)
• RPD : Hipertensi (+) pada saat hamil anak
pertama - sekarang, DM (-), Asma (-)
• RPK : Hipertensi (+) ibu pasien, DM (-), Asma (-)
 ANAMNESIS
• Riwayat ANC : 6x di Pustu NBD, 9x di RS Kota, 3x PKM Alak, dan
1x di dr Sp.OG
• Riwayat Kontrasepsi : Spiral (2008-2014)
• Riwayat Imunisasi : -
• Menarche : usia 14 tahun, siklus 30 hari, lama haid 4 hari
• Riwayat Persalinan :
1.9 bulan/RS/Dokter/Spontan/P/?gr/2004/ + (10 menit setelah
lahir)
2. 9 bulan/RS/Bidan/Spontan/P/2600gr/13 tahun
3. 9 bulan/RS/Bidan/Spontan/P/2800gr/11 tahun
4. Hamil ini:
- HPHT : 20-02-2019
- TP : 27-11-2019
- UK : 36-37 minggu
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : baik
• Kesadaran : compos mentis (GCS E4V5M6)
• TTV :
– TD : 140/100mmHg
–S : 36.5°C
–N : 75 x/menit
– RR : 20 x/menit
• Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
• Leher : Pembesaran KGB -/-, pembesaran kel.
tiroid (-)
• Thoraks :
– Cor : S1S2 T/R, gallop (-), murmur (-)
– Pulmo : Vesikuler+/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
• Abdomen
– Inspeksi: Tampak cembung
– Auskultasi: BU (+) kesan normal
– Palpasi : distensi (-), nyeri tekan (-),
• Ekstremitas
– Akral hangat (+/+), Edema pitting ekstremitas
bawah +/+ , CRT < 2”
Status Obstetri :
• Leopold I : lunak, TFU 30 cm
• Leopold II : Punggung kiri
• Leopold III : bulat keras
• Leopold IV : PAP 4/5

• DJJ : 144 x/m

• HIS : + jarang
• VT : Pembukaan 2 cm, effacement 50 %, bagian
terendah janin kepala, denominator UUK sde, KK
(+), Hodge I
 Hasil Pemeriksaan DL
Hb 9.8 g/dl

Eritrosit 3.41 106/uL

Hematokrit 29.4 %

MCV 86.2 fL

MCH 28.7 pg

Leukosit 8.82 103/uL

Trombosit 247 103/uL

PT 9.1 Detik

APTT 35.3 detik

Albumin 3.3 3.5-5.2
GDS 76 70-150 mg/dL
 Hasil Pemeriksaan Laborarotium
SGPT 26 <41

SGOT 34 <35

BUN 8.0 <48

Kreatinin 0.60 0.6-1.1

HbsAg Reaktif Non reaktif

VDRL Negatif Negatif
HIV ONE STEP Non reaktif Non reaktif
 Hasil Pemeriksaan UL - VK RSUD W.Z Johannes
Warna Kuning Kuning
Kejernihan jernih Jernih
Berat Jenis 1.005 1,000-1,030
pH 5.0 4,5 – 8,0
Leukosit Esterase Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein 2+ Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Darah Negatif Negatif
Asessment :
G4P3A0 AH2 36-37 minggu T/H + hipertensi kronik
dengan superimposed preeklampsia + hepatitis B + usia
ibu > 35 tahun + TBJ 2945 gram
Planning :
•O2 nasal kanul 2-3 lpm
•MgSO4 40% 4 gr + aquades 10 cc bolus dalam 10-15 menit
•Lanjut MgSO4 40% maintenance 6 gr+ RL 500 cc / 6 jam
•Pasang DC
•Observasi HIS, TD, dan tanda impending
•Evaluasi VT 12 jam kemudian (pukul 06.30), jika belum
inpartu pro OD induksi
•Bila inpartu pro percepatan kala 2
Saran: Nifedipin 3x1 tab PO bila TD >= 160/110 mmHg
Jam Observasi

19.30 TD: 160/100 mmHg

DJJ 143x/m, HIS + (jarang)
Tanda impending: -
20.30 TD: 160/90 mmHg
DJJ 140x/m, HIS + (jarang)
Tanda impending: -
21.30 TD: 150/100 mmHg
DJJ 136x/m, HIS 1-2x 10’ 15-20”
Tanda impending: -
22.30 TD: 140/100 mmHg
DJJ 141 x/m, 2-3x 10’ 20-25”
Tanda impending: -

Bolus MgSO4 40% 4 gr + aquades 10 cc

Drip MgSO4 40% 6 gr+ RL 500 cc / 6 jam
F.U VK/ 5-11-2019|Jam 22.45

S Pasien merasa keluar air-air dari jalan lahir

O • KU : • Baik
• Kesadaran : • Compos Mentis
• TTV • TD = 140/90 mmHg
• S = 36,6 C
• N = 80 x/m
• RR = 21 x/m
• SpO2 : 98%
• Kulit • Pucat (-), ikterus (-), sianosis (-)
• Mata • Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher • Pemb. KGB (-), pemb. Tiroid (-)
• Paru • Ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)
• Cor • S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen • Cembung, BU (+), supel
• Ekstremitas • Akral hangat, CRT < 2 dtk, edema ekstremitas bawah (+/+)

• DJJ : 138x/menit
• His : 2-3x 10’ 20-25”
• VT :Pembukaan 5 cm, effacement 75%, bagian terendah janin kepala,
denominator UUK anterior, KK (-) jernih, Hodge II
A G4P3A0 AH2 36-37 minggu T/H + inpartu kala 1 fase aktif + hipertensi
kronik dengan superimposed preeklampsia + hepatitis B + usia ibu > 35
tahun + TBJ 2945 gram
P Evaluasi CHPB/4 jam
Pro percepatan kala 2
F.U VK/ 5-11-2019|Jam 23.20

S Pasien merasa ingin BAB

O • KU : • Baik
• Kesadaran : • Compos Mentis
• TTV • TD = 130/90 mmHg
• S = 36,6 C
• N = 83 x/m
• RR = 20 x/m
• SpO2 : 98%
• Kulit • Pucat (-), ikterus (-), sianosis (-)
• Mata • Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher • Pemb. KGB (-), pemb. Tiroid (-)
• Paru • Ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)
• Cor • S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen • Cembung, BU (+), supel
• Ekstremitas • Akral hangat, CRT < 2 dtk, edema ekstremitas bawah (+/+)

• DJJ : 134x/menit
• His : 2-3x 10’ 20-25”
• VT :Pembukaan lengkap, bagian terendah janin kepala, denominator UUK
anterior, KK (-) jernih, Hodge III
A G4P3A0 AH2 36-37 minggu T/H + inpartu kala 2 + hipertensi kronik dengan
superimposed preeklampsia + hepatitis B + usia ibu > 35 tahun + TBJ 2945
gram
P Pro percepatan kala 2
 Outcome
• Lahir bayi laki-laki pukul 23.25 WITA dengan
BB 2800 gr, PB 45 cm, AS: 9-10, dengan
ketuban jernih

• Pukul 23.30 WITA plasenta lahir lengkap

Partograf
F.U /VK/ 5-11-2019 |Jam 23.25 WITA
Pasien mengeluhkan nyeri pada jalan lahir
S
• KU : • Baik
O • Kesadaran : • Compos Mentis
• TTV • TD = 150/80 mmHg
• S = 36,5 C
• N = 80 x/m
• RR = 20x/m
• Pemeriksaan • Kulit: Pucat (-), ikterus (-), sianosis (-)
fisik: • Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher: Pemb. KGB (-), pemb. Tiroid (-)
• Paru: Ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)
• Cor: S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen: Cembung, BU (+), supel.
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 dtk, edema -/-
• Genitalia: Ruptur perineum (-)
 P4 AH3 Post partum H0+Kala III
A
-Manajemen Aktif kala 3
P Oxytoxin 10 IU IM OUTCOME
Masase fundus uteri Lahir placenta lengkap pukul 23.30
Perengangan tali pusat terkendali Selaput lengkap, kotiledon lengkap
F.U /VK/ 5-11-2019 |Jam 23.30 WITA
Pasien mengeluhkan nyeri sedikit pada jalan lahir
S
• KU : • Baik
O • Kesadaran : • Compos Mentis
• TTV • TD = 160/90 mmHg
• S = 36.6 C
• N = 72 x/m
• RR = 19x/m
• Pemeriksaan • Kulit: Pucat (-), ikterus (-), sianosis (-)
Fisik • Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher: Pemb. KGB (-), pemb. Tiroid (-)
• Paru: Ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)
• Cor: S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen: Cembung, BU (+), supel.
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 dtk, edema -/-
• Mammae: Putting retraksi (-/-)
• TFU: 2 jari dibawah pusat
• PPV: (+) sedikit
• BAK : (+)
• BAB : Belum BAB
 P4 AH3 Post partum H0 + Hipertensi kronik dengan superimposed
A preeklampsia + hepatitis B
-Observasi tekanan darah, nadi, fundus uteri, kontraksi uterus, ppv setiap 15
P menit dalam 1 jam pertama dan 30 menit selama 1 jam kedua.
-Asam mefenamat 3x500 mg PO
-Livron 2x1 tab PO
-Amoxiciin 3x500 mg
Jam Observasi

04.30 MgSO4 Flash I habis

Lanjut drip MgSO4 40% 6 gr+ RL 500 cc / 6 jam

TD = 130/80mmHg
S = 36,6 C
Refleks patella +/+
N = 79 x/m Urine: 600 cc/6 jam
RR = 20 x/m
F.U /VK/ 6-11-2019 |Jam 06.00 WITA
S Pasien merasakan nyeri pada jalan lahir

O • KU : • Baik
• Kesadaran : • Compos Mentis
• TTV • TD = 130/70mmHg
• S = 36,4 C
• N = 77 x/m
• RR = 19 x/m
• Pemeriksaan fisik:
• Kulit: Pucat (-), ikterus (-), sianosis (-)
• Mata: Konjungtiva anemis (-/), sklera ikterik (-/-)
• Leher: Pemb. KGB (-), pemb. Tiroid (-)
• Paru: Ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)
• Cor: S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen: Cembung, BU (+), supel.
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 dtk, edema -/-
• Genitalia: lokia rubra +
• Mamma: Retraksi puting (-/-)
• TFU: 2 jari dibawah umbilikus
• Kontraksi: + Refleks Patella: +/+
• PPV: Lokia rubra Urine: 600cc/2 jam
• BAB: -
• BAK : +
 P4 AH3 Post partum H1 + Hipertensi kronik dengan superimposed
A preeklampsia + hepatitis B

-Drip MgSO4 40% 6 gr+ RL 500 cc / 6 jam (flash II) sampai 24 jam post partum
P -Asam mefenamat 3x500 mg PO
-Livron 2x1 tab PO
-Amoxicilin 3x 500 mg
Jam Observasi

09.00 TD: 120/80 mmHg; Tanda impending: -

10.00 TD: 110/70 mmHg; Tanda impending: -

10.30 MgSO4 Flash II habis

Lanjut drip MgSO4 40% 6 gr+ RL 500 cc / 6 jam (flash III)

TD = 130/80mmHg
S = 36,6 C
N = 79 x/m Refleks patella +/+
RR = 20 x/m Urine: 1900cc/6 jam
11.00 TD: 110/80 mmHg; Tanda impending: -

12.00 TD: 110/80 mmHg; Tanda impending: -

13.00 TD: 110/70 mmHg; Tanda impending: -

 Visite DPJP 13.30 WITA
Ass: P4 AH3 Post partum H1 + PEB+ hepatitis B
Planning:
• Drip MgSO4 40% 6 gr+ RL 500 cc / 6 jam
sampai 24 jam post partum
• Nifedipin 3x1 tab PO bila TD >= 160/110
mmHg
• Pantau ketat produksi urine dan vital sign
• Pindah ruangan
F.U /VK/ 6-11-2019 |Jam 14.00 WITA
S Keluhan -

O • KU : • Baik
• Kesadaran : • Compos Mentis
• TTV • TD = 130/90mmHg
• S = 36,5 C
• N = 75 x/m
• RR = 19 x/m
• Pemeriksaan fisik:
• Kulit: Pucat (-), ikterus (-), sianosis (-)
• Mata: Konjungtiva anemis (-/), sklera ikterik (-/-)
• Leher: Pemb. KGB (-), pemb. Tiroid (-)
• Paru: Ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)
• Cor: S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen: Cembung, BU (+), supel.
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 dtk, edema -/-
• Genitalia: lokia rubra +
• Mamma: Retraksi puting (-/-), ASI (+/+)
• TFU: 2 jari dibawah umbilikus
• Kontraksi: +
• PPV: Lokia rubra
• BAB: -
• BAK : +
 P4 AH3 Post partum H1 + PEB + hepatitis B
A

-Drip MgSO4 40% 6 gr+ RL 500 cc / 6 jam sampai 24 jam post partum
P -Nifedipin 3x1 tab PO bila TD >= 160/110 mmHg
-Pantau ketat produksi urine dan vital sign
-Pindah ruangan
-Asam mefenamat 3x500 mg PO
-Livron 2x1 tab PO
-Amoxicilin 3x 500 mg