PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGI (PPS)

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN METODE PENANGGUNG
NO INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU KET
ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN PERBAIKAN JAWAB

STANDAR 2
EP 2 (Ditetapkan perawat PPI
atau IPCN) yang memiliki
kompetensi untuk mengawasi Adanya POA Supervisi,
serta supervisi semua kegiatan Membuat POA Supervisi dan terlaksananya kegiatan sesuai
- Pengawasan
1. pencegahan dan pengendalian membuat Checklist Pengawasan jadwal dan terkumpulnya ceklist 1 bulan IPCN
- Koordinasi
infeksi IPCN pengawasan IPCN pada setiap
Rekomendasi: Buat POA bagian RS
Supervisi dan buat checklist
pengawasan
STANDAR 4
EP 1 (Pimpinan RS
menyediakan Sumber Daya
untuk mendukung
pelaksanaan program PPI)
1. Mengadakan Rapat dengan
Rekomendasi: Buat
RS untuk mengusulkan
Perencanaan anggaran sesuai
kebutuhan & fasilitas yang Adanya RKA/DPA RS yang
2. dengan tahun berjalan yang - Perencanaan 3 bulan Direktur, pokja PPI
menunjang Program PPI mengakomodir kebutuhan PPI
terintegrasi dalam Proposal
2. Membuat Proposal
perencanaan program PPI
perencanaan program PPI
setiap tahun ke Dereksi untuk
menujang pelaksanaan
program PPI yang
berkesinambungan
 STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN METODE PENANGGUNG
NO INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU KET
ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN PERBAIKAN JAWAB

EP 3 ( Pimpinan RS
menyediakan Sumber Daya
untuk mendukungn
pelaksanaan program PPI
Rekomendasi: buat plan
dengan proposal agar Mengusulkan kepada direktur - Perencanaan
Adanya SIM RS yang dapat
3. surveillance PPI bisa RS untuk segera dapat SIM RS di - Peneapan 9 bulan Direktur
berintegrasi dengan program PPI
terintegrasi dengan sistem Rumah Sakit - teknologi
informasi melalui SIRS untuk
mendukung program PPI
khususnya terkait dengai
surveilans data dan analisis
agka infeksi
STANDAR 5
EP 1( RS mempunyai program
PPI dan kesehatan kerja secara
meneluruh untuk mengurangi 1. Membuat tim PPRA &
resiko tertular infeksi yang membuat regulasinya
berkaitan dengan pelayanan 2. Mengusulkan kepada Adanya regulasi tentang PPRA,
- Membentuk tim
kesehatan pada pasien, staf, manajemen terkait harus terbentuknya Tim PPRA di RS & Direktur, Pokja,
4. - Penambahan 3 bulan
klinis, & nonklinis) adanya Lab Mikrobiologi terlaksananya program PPI tentang PPI
sarana
Rekomendasi: membuat dengan mengadakan kesehatan & keselamatan staf
regulasi program PPRA, peralatan yang menunjang
laksanakan regulasi program kegiaan tersebut.
kesehatan & keselamatan staf
untuk Tahun 2019

EP 2 (RS mempunyai program

PPI dan kesehatan kerja secara
meneluruh untuk mengurangi
5. resiko tertular infeksi yang
berkaitan dengan pelayanan
kesehatan pada pasien, staf,
klinis, & nonklinis)
Membuat proposal program
kesehatan dan keselamatan staf, Terlaksananya pemeriksaan
- Pembuatan
membuat daftar karyawan RS kesehatan untuk keryawan yang 6 bulan Direktur
program kerja
yang harus dilakukan sesuai dengan skala prioritas
pemeriksaan kesehatan
 STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN METODE PENANGGUNG
NO INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU KET
ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN PERBAIKAN JAWAB

Rekomendasi: Melakukan
program a - g sesuai dengan
Skala prioritas dari proposal
Program PPI yang diajukan
kepada Direksi RS untuk
menurunkan resiko tertular
infeksi pada pasien
EP 3 (RS mempunyai program
PPI dan kesehatan kerja secara
meneluruh untuk mengurangi
resiko tertular infeksi yang
berkaitan dengan pelayanan
1. Sosialisasi kepada semua
kesehatan pada pasien, staf,
karyawan RS tentang PPI
klinis, & nonklinis) Terlaksananya program vaksinisasi
meliputi pemeriksaan berkala
Rekomendasi: laksanakan hepatitis untuk semua staf RS dan
pegawai, laporan pejanan, Sosialisasi
program PPI untuk swab Dubur untuk penjamah Direktur, pokja
6. imunisasi dan pengobatan, pendataan dan 12 bulan
menurunkan resiko tertular pengolah makanan di instalasi Gizi KKS, pokja PPI
konseling pasien. kegiatan berkala
infeksi pada staf klinis & dan terkumpulnya semua bukti
2. Pendataan karyawan pada
nonklinis kesehatan kerja pelaksanaan program PPI
seiap instalasi baik yang lama
secara terus menerus dan
maupun pegawai baru.
berkesinambungan setiap
tahun berjalan sehingga resiko
tertular infeksi pada staf klinis
dan non klinis dapat di
minimalisasi dapat dicegah
STANDAR 6
EP 2 (program Surveilans RS
1. IPCN melakukan sosialisasi
menggunakan pendekatan - Sosialisasi 1. Adanya data HAIs yang terjadi di
terkait ICRA kepada seluruh
berdasar atas resiko dalam - Pengumpulan RS
7. karyawan, membua anaslisa 3 Bulan IPCN
menetapkan fokus program data 2. Semua unit dapat memahami
masalah dan menentukan
terkait dengan pelayanan - Pelaporan tentang ICRA
skala prioritas..
kesehatan)
 STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN METODE PENANGGUNG
NO INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU KET
ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN PERBAIKAN JAWAB

Rekomendasi: buat analisis

dan interpretasi data serta
membuat skala prioritas untuk
menurunkan tingkat infeksi
sesuai dengan kaidah-kaidah
2. Mengumpulkan data infeksi
Statistik misalnya bagaimana
kejadian RS yang terjadi dan
menghitung resiko phlebtis
melaporkannya setiap bulan
penggunaan diagram batang,
dalam bentuk diagram/grafik
garis dsb, sosialisasikan konsep
pemahaman ICRA kepada
seluruh unit terkait agar lebih
ditingkatkan.
EP 3 (program Surveilans RS
menggunakan pendekatan
berdasar atas resiko dalam
1. mengadakan pertemuan
menetapkan fokus program
semua unit untuk membahas
terkait dengan pelayanan
cara menurunkan resiko
kesehatan) - Perencanaan Terbentuknya startegi pengendalian
8. infeksi berdasarkan PDSA. 3 bualan IPCN
Rekomendasi: laksanakan - Koordinasi infeksi bedasarkan PDSA.
2. Melaporkan strategi infeksi
strategi pengendalian infeksi
kepada direktur.
berdasarkan atas prioritas
untuk menurunkan tingkat
infeksi PDSA, libatkan unit
terkait dalam pembuatan PDSA
STANDAR 6.1
EP 1 (RS menelusuri resiko 1. Mengadakan pertemuan
infeksi tingkat infeki, dan dengan tim PMKP terkait
kecenderungan dari infeksi masalah penurunan infeksi di
- Koordinasi
terkait layanan kesehatan RS
- Pendataan
9. untuk menurunkan angka 2. Mencari angka infeksi di RS Menurunnya angka infeksi di RS 3 bulan IPCN
- Tindakan
infeksi tsb) lain sebagai pembanding
berdasarkan data
Rekomendasi: 3. Sosialisasi dnegan karyawan
mengsosialisakan program RS terkait strategi penuruna
PMKP infeksi di RS setiap bulannya
 STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN METODE PENANGGUNG
NO INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU KET
ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN PERBAIKAN JAWAB

kepada seluruh jajaran yang

terkait seperti PPI dan SKP
lakukan investigasi dan
analisis resiko infeksi serta
diintegrasikan dengan program
mutu dan keselamatan pasien
sehingga sinergi dengan konsep
PMKP
EP 2 (RS menelusuri resiko
infeksi tingkat infeki, dan
kecenderungan dari infeksi
terkait layanan kesehatan
untuk menurunkan angka
infeksi tsb)
1. Membuat lapoan surveilans
Rekomendasi: Melakukan
berdasarkan PDSA
PDSA utntuk merancang ulang
2. Melakukan koordinasi dengan Pelaporan dan Adanya rancangan ulang sebagai
10. penurunan infeksi berdasarkan 3 bulan IPCN
unit terkait dalam melakukan perenanaan tindak lanjut
atas investigasi dan hasil
PDSA untuk merancang
analisis . Libatkan unit terkait
ulang penurunan nfeksi
dalam melakukan PDSA, buat
pemecahan masalah dengan
fish bone analisis dengan
komprehensif dilihat dari segi
5M Man, Metode, Material,
Money, Marketing, KIE
EP 3 (RS menelusuri resiko
infeksi tingkat infeki, dan
kecenderungan dari infeksi
terkait layanan kesehatan Terlaksananya rencana tindak
11. Melaksanakan tindak lanjut Surveilans 3 bulan IPCN
untuk menurunkan angka lanjut tsb.
infeksi tsb)
Rekomendasi: Melakukan
PDSA untuk merancang ulang
 STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN METODE PENANGGUNG
NO INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU KET
ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN PERBAIKAN JAWAB

penurunan infeksi berdasarkan

atas investigasi dan hasil
analisis . Libatkan unit terkait
dalam melakukan PDSA, buat
pemecahan masalah dengan
fish bone analisis dengan
komprehensif dilihat dari segi
5M sehingga tiap masalah
dapat dipecahkan.
STANDAR 6.2
EP 2 (RS secara proaktif
melakukan asesmen resiko
infeksi yang dapat terjadi dan
menjusun strategi untuk
menurunkan resiko infeksi Sosialisasi ICRA kepada seluruh 1. Adanya pemahaman ICRA
tersebut). unit terkait dan menysusun Sosialisasi, semua unit dengan dapat
12. Rekomendasi: tingkatkan startegi untuk menurunkan anaslisis, dan membuat ICRA dan analisisnya 3 bulan IPCN
pemahaman tentang konsep resiko infeksi tersebut, lakukan tindak lanjut 2. Adanya tindak lanjut sesuia
ICRA kepada seluruh unit & RTL dan PDSA PDSA
menyucsun startegi untuk
menurunkan resiko infeksi
tersebut, lakukan RTL dan
PDSA.
STANDAR 7
EP 2 (RS melaksankan
identifikasi prosedur & proses
asuhan invasif dan beresiko
serta menerapkan strategi
IPCN melibatkan IPCLN dan unit
untuk menurunkan resiko Adanya daftar resiko pada tiap unit
terkait untuk mengumpulkan Analisis dan
13. infeksi) Rekomendasi: lakukan yang dianalisa sendiri oelh masing- 3 bulan Pokja PPI
data & menganalisa untuk pendataan.
ICRA prosedur dan proses masin unit.
menurunkan resiko infeksi.
asuhan ivasif serta srategi
untuk menurunkan resiko
infeksi dengan melibatkan
IPCLN dan unit tekait.
 STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN METODE PENANGGUNG
NO INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU KET
ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN PERBAIKAN JAWAB

EP 3 (RS melaksankan
identifikasi prosedur & proses
asuhan invasif dan beresiko
serta menerapkan strategi
untuk menurunkan resiko
infeksi)
Rekomendasi: lakukan ICRA IPCN melibatkan IPCLN & unit
prosedur dan proses asuhan terkait untuk mengumpulkan Analisis & Adanya strategi penurunan infeksi
14. 3 bulan Pokja PPI
ivasif serta srategi untuk data & menganalisis untuk pendataan yang dilakukan semua unit terkait
menurunkan resiko infeksi menurunkan resiko infeksi
serta inplementasi prosedur
dan proses asuhan invasif yang
beresiko infeksi. Serta
melibatkan unit terkait
sehingga strategi menurunkan
infeksi mencapai sasaran.
EP 4 (RS melaksankan
identifikasi prosedur & proses
asuhan invasif dan beresiko
serta menerapkan strategi
untuk menurunkan resiko
infeksi)
Rekomendasi: lakukan ICRA Melakukan pelatihan kepada Terlaksananya pelatiahn untuk
prosedur dan proses asuhan semua karyawan RS terkait Pelatihan/ menurunkan resiko agka infeksi
15. 1 tahun Pokja PPI
ivasif serta srategi untuk kegiatan untuk menurunkan peningkatan SDM seperti simulasi bundles, hand
Menurunkan resiko infeksi, resiko infeksi. hygine, APD dsb.
serta implementasi prosedur
laksankan pelatihan untuk
menurunkan resiko infeksi
didalam proses kegiatan tsb,
misalnya pelatihan simulasi
bundle, tata laksana.
STANDAR 7.1
 STANDAR/
NO
ELEMEN PENILAIAN
EP 2 (RS melaksankan 1.
identifikasi prosedur dan
kegiatan penunjang pelayanan
yang beresiko infeksi serta
menerapkan strategi untuk
16. menurunkan resiko infeksi
Rekomendasi: segera 2.
realisasikan CSSD dan
implementasikan sesuai dengan
regulasi yang telah dibuat RS
EP 5 (RS melaksankan
identifikasi prosedur dan
kegiatan penunjang pelayanan
yang beresiko infeksi serta
menerapkan strategi untuk
menurunkan resiko infeksi)
Rekomendasi: membuat RTL
17.
dan ICRA pengelolaan
makanan, melakukan 5 R di
instalasi Gizi, petugas distribusi
makanan harus pakai APD
laksanakan regulasi program
kesehatan kerja karyawan pada
tahun 2019
EP 6 (RS melaksankan
identifikasi prosedur dan
kegiatan penunjang pelayanan
yang beresiko infeksi serta
18 menerapkan strategi untuk
menurunkan resiko infeksi)
Rekomendasi: ruang jenazah
dibangun dilain tempat sehinga
tidak menyatu dengan
LANGKAH PEMENUHAN METODE PENANGGUNG
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU KET
ELEMEN PENILAIAN PERBAIKAN JAWAB
Menentukan tempat yang
sesuia dengan standar CSSD,
dipasangnya instalasi listrik
di CSSD, menyiapakan
seumber air khusus untuk - Perencanaan
Terlaksananya CSSD di RS sesuai
CSSD. - Penambahan 4 bulan Manajemen
dengan regulasi
Melakukan pertemuan sarana
dengan manajemen terkait
pelaksanaan CSSD di RS
untuk melangkapi fasilitas
dan SDM.
1. Terlaksananya 5R di isntalasi
1. Mengatur ruangan sesuai 5 R
Gizi
2. Mewajibkan petugas
2. Tidak ada lagi petugas distribusi
distribusi makanan harus
- Pembuatan SOP makanan yang tidak memakai
selalu memakai APD Pokja PPI, Kesling,
- Pengawasan APD 1 tahun
3. Melist nama karyawan Instalasi Gizi
IPCN 3. Terlaksananya program
penjamah makanan untuk
kesehatan kerja karyawan (
diusulkan pada program
pemeriksa Swab dubur pada
kesehatan
penjamah makanan
1. Mengusulkan kepada direkur 1. Adanya ruangan jenazah yang
dan manajemen RS untuk terpisah dengan ruang rawat
membangun raung jenazah - Perencanaan inap
yang terpisah dari ruang - Penambahan 2. Adanya peralatan untuk
1 tahun Direktur
rawat inap. sarana dan pemulasaran jenazah berupa
2. Mengusulkan peralatan prasarana brankar, tempat memandikan
untuk pemulasaran jenazah jenazah, meja kursi untuk
dan melengkapi APD administrasi, tempat APD
 STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN METODE PENANGGUNG
NO INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU KET
ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN PERBAIKAN JAWAB

ruang rawat inap untuk

psikologi pasien dan keluarga
pasien, rasa takut dan tidak
nyaman. Melengkapi ruangan
jenazah dengan tempat
pemulasaran dan APD
STANDAR 7.2
EP 2 (RS menurnkan resiko
infeksi dengan melakukan
pembersihan dan sterilisasi
peralatan dengan baik serta 1. Mengusulkan untuk - Perencanaan
1. Tersedianya ruang
mengelola dengan benar) mengadakan ruang - Penambahan
dekontaminasi di IGD
19. Rekomendasi: buat ruang dekontaminasi di IGD sarana dan 3 bulan Pokja PPI
2. Adanya SOP dekontaminaisi
Dekontaminasi di IGD 2. Membuat SOP dekontaminasi prasarana
ambulance
implementasikan agar ambulance - Pembuatan SOP
ambulance dibersihkan di
dekontaminasi setelag dipakai
oleh pasien.
EP 4 (RS menurnkan resiko
infeksi dengan melakukan
pembersihan dan sterilisasi
peralatan dengan baik serta
1. Terlaksananya CSSD sesuai
mengelola dengan benar) 1. Membuat regulasi CSSD
standar
Rekomendasi: segera 2. Mengusulkan pengadaan - Perencanaan Pokja PPI, Ins.
20. 2. Adanya indikator internal dan 3 bulan
realisasikan regulasi tentang indikator internal dan - Pembuatan SOP Farmasi
eksternal pada packing bahan
CSSD sehingga standar proses eksternal untuk sterilisasi
dan instrumen yang di sterilkan
dekontaminasi precleaning,
Cleaning desinfeksi dan
sterilisasi di CSSD sesuai
dengan standar
STANDAR 7.3
EP 3 (RS menurunkan resiko
infeksi pada pengelolaan linen Linen londri tidak dilakukan oleh
21.
atau londri dengan benar pihak di luar RS
sesuai dengan UU)
 STANDAR/
NO
ELEMEN PENILAIAN
STANDAR 7.4
EP 3 ( RS mengurangi resiko
infeksi melalui pengelolaan
limbah infeksius dengan benar)
Rekomendasi: laksanakan
monitoring evaluasi juga tindak
22.
lanjutanya lakukan simulas
secra periodik penggunaan
spillkit kepada petugas
kebersihan. Adakan eye washer
untuk petugas lab.
EP 7 ( RS mengurangi resiko
infeksi melalui pengelolaan
limbah infeksius dengan benar)
Rekomendasi: laksanakan
23. suvervisi & monitoring
terhadap kegiatan butir a
sampai e pada maksud &
tujuan dengan checklist
suvervisi
STANDAR 7.4.1
EP 2 (RS menetapkan
pengelolaan kamar mayat &
kamar bedah sesui dengan
peraturan perundang-
undangan)
Rekomendasi: ruang jenazah
dibangun dilain tempat
24.
sehingga tidak menyatu dengan
ruang rawat inap untuk
psikologi pasien & keluarga
pasien, rasa takut & tidak
nyaman melengkapi ruang
jenazah dengan tempat
pemulasaran & APD
LANGKAH PEMENUHAN METODE PENANGGUNG
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU KET
ELEMEN PENILAIAN PERBAIKAN JAWAB
1. Membuat checklist
Terlaksananya monitoring evaluasi
monitoring evaluasi
dan tindak lanjut pengelolaan
pengelolaan limbah infeksius
Monitoring dan limbah infeksius yang benar serta
2. Melakukan simulasi spillkit 3 bulan Direktur, Pokja PPI
penambahan alat melakukan simulasi penggunaan
secara berkala
spillkit secara periodik kepada
3. Mengusulkan pengadaan eye
petugas kebesihan.
washer untuk lab. dan londri.
Membuat cheklist supervisi &
Terlaksananya supervisi dan
melakukan monitoring terhadap
Monitoring monitoring terhadap kegiatan butir 3 bulan Pokja PPI
kegiatan butir a smpai e pada
a smpai e pada maksud & tujuan
maksud dan tujuan
1. Mengusulkan kepada
1. Adanya ruang jenazah yang
direktur & manajemen RS
terpisah dengan ruang rawat
untuk membangun ruang
inap
jenazah yang terpisah dari
Perencanaan & 2. Adanya peralatan untuk
ruang rawat inap 1 tahun Direktur
pembuatan SOP pemulasaran jenazah berupa
2. mengusulkan peralatan
brankar, tempat memandikan
untuk pemulasaran jenazah
jenazah, meja kursi untuk
& melengkapi APD
administrasi,tempat APD
 STANDAR/
NO
ELEMEN PENILAIAN
EP 3 (RS menetapkan
pengelolaan kamar mayat &
kamar bedah mayat sesuai
dnegan peraturan Perundang-
25.
undangan)
Rekomendasi: lakukan
supervisi & kepatuhan prinsip
PPI dengan checklist
STANDAR 8
EP 3 (RS menyediakan APD
untuk kewaspadaan &
prosedur isolasi yang
melindungi pasien, pengunjung
& staf dari penyakit menular
serta melindungi pasien yang monitoring oleh IPCN terhadap
26. mengalami imunitas rendah
dari infeksi yang rentan mereka immunocompromised baik di
alami.
Rekomendasi: lakukan
supervisi & monitoring oleh
IPCN terhadap penempatan
pasien immunocompromised
EP 2 (RS menetapkan
penempatan & proses transfer
pasien dengan airborne
diseases di dalam RS & keluar
RS)
27. Rekomendasi: lakukan
supervisi& monitoring oleh
IPCN terhadap penempatan &
proses transfer pasien airborne
diseases sesuai dengan prinsip
PPI
LANGKAH PEMENUHAN METODE PENANGGUNG
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU KET
ELEMEN PENILAIAN PERBAIKAN JAWAB
Melakukan supervisi &
Terlaksananya checklist supervisi
monitoring oleh IPCN dengan
Monitoring/audit dengan menerapkan prinsip-prinsip 3 bulan IPCN
checklist terhadap kamar
PPI
jenazah
Melakukan supervisi &
Terlaksananya supervisi &
penempatan pasien dengan Monitoring/audit monitoring oleh IPCN terhadap 3 bulan Pokja PPI
pasien immunocompromised di IGD
rawat inap maupun di IGD
1. Melakukan checklist
1. Terlaksananya supervisi &
supervisi & monitoring
monitoring oleh IPCN terhadap
terhadap penempatan &
penempatan & proses transfer
transfer pasien dengan
pasien aiborne disease secara
airborne diseases Supervisi &
komprehensif sesuai dengan 1 bulan Pokja PPI
2. Sosialisasi harus dilakukan monitoring
prinsip PPI
oleh IPCN terkait semua
2. Pasien airborne disaese yang
pasien yang rawat di ruang
ditransfer harus harus
isolasi harus menggunakan
menggunakan APD
APD sejak awal dirawat
 STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN METODE PENANGGUNG
NO INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU KET
ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN PERBAIKAN JAWAB

EP 3 (RS menetapkan
penempatan & proses transfer
pasien dengan airborne
diseases di dalam RS & keluar
RS)
Rekomendasi: lakukan
monitoring terhadap ruang 1.
isolasi Walaupun bukan ruang
isolasi bertekanan negatif beri 2.
exhausefan pada ruang isolasi
28.
sehingga ada pertukaran udara 3.
di ruang isolasi koordinasi
dengan komite medik untuk
menentukan penyakit menular
apa saja yang bisa di rawat di
RS ini misalnya TB secara
Khort. Lengkapi dengan
hordeng pembatas antar tempat
tidur pasien untuk privasi
pasien
STANDAR 8.2
EP 3 (RS menetapkan
penempatan pasien infeksi 1.
airborne dalam waktu singkat
jika RS tidak punya kamar
dengan tekanan negatif
(ventilasi alamiah & mekanik)
29.
Rekomendasi: lakukan 2.
supervisi & monitoring oleh
IPCN terhadap penempatan &
proses transfer pesien airborne
diseases sesui dengan prinsip
PPI
STANDAR 8.3
Membuatchecklist monitoring
terhadap ruang isolasi
Membuat proposal pengadaan
exhaust fan diruang isolasi - Monitoring
Berkoordinasi dengan komite - Penambahan alat
medik untuk menentukan
penyakit menular yang bisa
dirawat di RS.
Melakukan checklist
supervisi & monitoring
terhadap penempatan &
transfer pasien dengan
airborne disease
Sosialisasi harus dilakukan
oleh IPCN terkait semua
pasien yang rawat di ruang
isolasi harus menggunakan
APD sejak awal dirawat
1. Terlaksananya supervisIi
terhadap ruang isolasi
2. Tersedianya exhause fan
6 bulan Manajemen
diruang isolasi
3. Ada kalsifikasi penyakit menular
yang bisa dirawat di RS
1. Terlaksananya supervisi &
monitoring oleh IPCN terhadap
penempatan & proses transfer
pasien aiborne disease secara
Supervisi &
komprehensif sesuai dengan 3 bulan Pokja PPI
monitoring
prinsip PPI
2. Pasien airborne disaese yang
ditransfer harus menggunakan
APD
 STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN METODE PENANGGUNG
NO INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU KET
ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN PERBAIKAN JAWAB

EP 2 (RS mengembangkan &

1. Melakukan checklist 1. Terlaksananya supervisi &
menerapkan sebuah proses
supervisi & monitoring monitoring oleh IPCN terhadap
untuk menangani lonjakn
terhadap penempatan & penempatan & proses transfer
mendadak ( outbreak) penyakit
transfer pasien dengan pasien aiborne disease secara
infeksi airborne)
airborne disease Supervisi & komprehensif sesuai dengan
30. Rekomendasi: lakukan 3 bulan Pokja PPI
2. Sosialisasi harus dilakukan monitoring prinsip PPI
supervisi & monitoring oleh
oleh IPCN terkait semua 2. Pasien airborne disaese yang
IPCN terhadap penempatan &
pasien yang rawat di ruang ditransfer harus menggunakan
proses transfer pesien airborne
isolasi harus menggunakan APD
diseases sesui dengan prinsip
APD sejak awal dirawat
PPI
STANDAR 9.1
EP 2 (sarung tangan, masker,
pelindung mata serta APD
lainya tersedia & digunakan 1. Sosialisasi penggunaan APD
secara tepat apabila yang benar kepada semua - Pembuatan SOP Tersedianya eyewasher di lab &
Manajemen RS &
31. disyaratkan karyawan - Sosialisasi kepatuhan pemakaian APD secara 6 bulan
pokja PPI
Rekomendasi: lakukan 2. Membuat proposal pengadaan - Perencanaan tepat
pemakaian APD secara tepat & eye washer di lab.
benar buat proposal untuk
mengadakan eyewasher di lab
STANDAR 10
EP 2 ( kegiatan PPI
diintegrasikan dengan program
PMKP dengan menggunanakan
indikator yang secara
epidemiologi penting bagi
Membetuk tim PMKP, melakukan Terlaksananya pertemuan berkala
rumah sakit)
32. rapat koordinasi dengan Tim Koordinasi berkala antara Tim PPI dengan tim PMKP 3 bulan Direktur, pokja PPI
Rekomendasi: lakukan
PMKP mengenai hasil surveilans untuk membahas surveilans
pertemuan berkala antar
komite PMKP dengan komite
atau tim PPI untuk membahas
surveilans & merancang ulang
untuk perbaikan.
 STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN METODE PENANGGUNG
NO INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU KET
ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN PERBAIKAN JAWAB

STANDAR 11
EP 3 (RS melakukan edukasi
tentang PPI kepada staf klinis &
nonklinis, pasien, keluarga
pasien, serta petugas lainnya
yang terlibat dalam pelayanan Terlaksananya edukasi secara
pasien) Melakukan edukasi rutin & berkala tentang program PPI &
Rekomendasi: lakukan redukasi dilakukan secara redukasi bila ada perubahan
edukasi secara berkala bila ada berkala & komprehensif kepada regulasi program PPI atau new
Sosialisasi &
33. perubahan regulasi serta staf klinis, non klinis, pasien, reemerging dosease data infeksi 3 bulan Pokja PPI
edukasi berkala
praktik program PPI & bila ada keluarga pasien, serta petugas untuk staf klinis & non klinis
kecenderungan khusus new re- lainnya yang terlibat dalam secara komprehensif dengan
emerging diseases data infeksi pelayanan pasien melibatkan komite medik sebagai
untuk staf secara klinis & non narasumber
klinis secara komprehensip
menyeluruh dengan melibatkan
komite medik sebagai
narasumber
EP 5 (RS melakukan edukasi
tentang PPI kepada staf klinis &
nonklinis, pasien, keluarga
pasien, serta petugas lainnya
yang terlibat dalam pelayanan
Membuat laporan temuan Terlaksananya penyampaian
pasien)
kegiatan dari pengukuran temuan & data berasal dari
Rekomendasi: lakukan
indikator mutu kepada seluruh - Pelaporan kegiatan pengukuran mutu
34. penyampaian temuan & data 3 bulan Pokja PPI
unit di RS & menyampaikannya - Edukasi berkala indikator mutu measurement ke
berasal dari kegiatan
menggunakan media yang seluruh unit di RS terutama pada
pengukuran mutu indikator
tersedia di RS saat rakor besar
mutu measurment keseluruh
unit di RS sebgai bagian dari
edukasi berkala RS misalnya
melalui mading RS atu Website
RS