LAPORAN JAGA IGD

RSUD Achmad Mochtar Bukittinggi

Senin, 4 November 2019

Dokter Muda Jaga:

1. Lisa Elfira
2. Rizkia Dwina Rahmayani
 Pasien 1: M Makesya Putra
Seorag pasien perempuan usia 14 tahun
datang ke IGD RSUD Ahmad Mochtar, Trauma
Bukittinggi dengan keluhan utama
“penurunan kesadaran paska KLL sejak ±
0,5 jam SMRS”

Primary Survey :
• A : jalan nafas terhalang darah
• B : 28x/menit, nafas tidak spontan -> dipasang intubasi
• C : Nadi 112 x/menit, TD 142/70 mmHg
• D : GCS E2M3V2, pupil isokor, RC +/+, ø 3mm/3mm
 Secondary Survey

• Penurunan kesadaran paska KLL sejak ± 0,5 jam SMRS

• Menurut pengakuan saksi mata, awalnya pasien berboncengan dengan motor yang dikendarai
temannya, tiba-tiba menabrak mobil, kemudian pasien terjatuh dibawa ke IGD RSAM
Bukittinggi.
• Keluar darah dari mulut (+)
• Keluar darah dari hidung (+)
• Keluar darah dari telinga (-)
• Sesak nafas (+)
• Muntah setelah kejadian (+)
• Trauma atau nyeri di tempat lain (+), ankle kaki kanan bengkak,lutut kanan bengkak, jari
tangan kelingking luka robek
 Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum :Berat

• Kesadaran : GCS 7 (E2M2V2)
• Tekanan Darah : 142/72mmHg
• Nadi : 92x/i
• Nafas : 28x/i
• Suhu : 37⁰C
• VAS :9
 Status Generalisata :

• Mata : udem palpebra superior dextra, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikhterik, RC +/+, ø 3mm/3mm

• Thoraks
• Paru : I = simetris, gerakan kiri = kanan
P = fremitus sult dinilai
P = perkusi sonor
A = SN vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
• Jantung : Inspeksi = iktus kordis tidak terlihat
Palpasi = iktus kordis tidak teraba
Perkusi = batas atas : RIC II LMCS
batas kiri : 1 jari medial LMCS RIC V
batas kanan : LPS dextra RIC IV
Auskultasi = S1S2 reg, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen : Inspeksi =distensi (-), tidak membuncit

Palpasi = hepar-lien tidak teraba, nyeri tekan-lepas (-)
Perkusi = timpani
Auskultasi = bising usus (+) normal
 Status Lokalis : Regio cephalic
• Look :
deformity (+) swelling (+), krepitasi (+), wound (-)

• Feel :
tenderness (+)

• Movement :
ROM limited
 Status Lokalis : Regio cruris dextra
• Look :
deformity (+) swelling (+), krepitasi (-), wound (-),
• Feel :
tenderness (+)

• Movement :
ROM limited
 Status Lokalis : Regio ankle dextra
• Look :
deformity (+) swelling (+), krepitasi (+), wound (-),

• Feel :
tenderness (+)

• Movement :
ROM limited
foto klinis
Diagnosis kerja :
CK GC7 + susp closed fraktur patela + susp fraktur maleolus dextra

Laboratorium :

Hb 13,9
Leukosit 20.250
Trombosit 405.000
Ht 41,8 %

PT 11,3 s
APTT 42,8 s
Rontgen:
Rontgen
CT Scan
CT Scan
CT scan
Diagnosis :
- kontusio cerebri temporal (D) + CKB + Fraktur communited temporal et rim et
zygoma dextra + fraktur frontal dextra + fraktur basis cranii anterior
Terapi:
IVFD NaCL 0,9 % 20 gtt/ menit
O2 10 l menit
infus manitol 250 cc pertama, dilanjutkan 4x150 cc IV,
injeksi kalnex 3x1 ampul IV
injeksi vitamin K 3x1 ampul IV
Infus Paracetamol 4x1 gram
Injeksi Ceftriaxon 2x1 gr IV
Omeprazol 2x1 IV
Imobilisasi skin traksi beban 4 kg
Follow up : Selasa, 5 November 2019
S/ penurunan kesadaran (+)
O/ KU Kes TD Nd Nf T
buruk GCS 7 130/80 113x 24x 37

Status Lokalis : Regio cephalic

Look : deformity (+) swelling (+), krepitasi (+), wound (-)
Feel : tenderness (+)
Movement :ROM limited

Status Lokalis : Regio cruris dextra

Look : deformity (+) swelling (+), krepitasi (-), wound (-),
Feel : tenderness (+)
Movement :ROM limited

Status Lokalis : Regio ankle dextra

Look : deformity (+) swelling (+), krepitasi (+), wound (-),
Feel : tenderness (+)
Movement : ROM limited
A/ - kontusio cerebri temporal (D) + CKB + Fraktur communited temporal et rim et zygoma dextra + fraktur
frontal dextra + fraktur basis crsnii anterior

P/ -IVFD NaCL 0,9 % 20 gtt/ menit

O2 10 l menit
infus manitol 250 cc pertama, dilanjutkan 4x150 cc IV,
injeksi kalnex 3x1 ampul IV
injeksi vitamin K 3x1 ampul IV
Infus Paracetamol 4x1 gram
Injeksi Ceftriaxon 2x1 gr IV
Omeprazol 2x1 IV
Imobilisasi skin traksi beban 4 kg
Pasien 2: Zubaida Arief
Seorang pasien perempuan usia 89 th datang ke IGD RSUD Ahmad
Mochtar, Bukittinggi dengan keluhan utama:

nyeri perut kiri bawah sejak 1 hariyang lalu

 Riwayat Penyakit Sekarang :

• Nyeri perut kiri bawah sejak 1 hari yang lalu

• Nyeri hilang timbul, berkurang dengan pergerakan,
• Nyeri di ulu hati (-)
• Nyeri perut yang menjalar ke punggung (-)
• Flatus (+)
• Mual (+), muntah (+) 2x di rumah isi apa yang di makan
• Demam (-)
• BAB (-) sejak 2 hari ini
• BAK tidak ada kelainan
• Pasien rujukan RS Yarsi Bukittinggi dengan diagnosis ileus obstruksi +
imbalance elektrolit
 Riwayat Penyakit Dahulu:

• Riwayat HT (+) 4 tahun yang lalu

• Riwayat stroke (-)
• Riwayat DM (-)
 Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum : Sedang

• Kesadaran : GCS 15, CMC
• Tekanan Darah : 116/67 mmHg
• Nadi :98x/i
• Nafas : 20x/i
• Suhu : 36,5⁰C
• VAS :6
 Status Generalisata :

• Mata : konjuntiva anemis -/-, sklera ikhterik -/-

• Thoraks : simetris, gerakan kiri = kanan
fremitus kiri = kanan
perkusi sonor
SN vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
 Status Lokalis :

• Abdomen : distensi (+), darm contour (+), darm steifung

(-)
nyeri tekan (+)
perkusi timpani
bising usus (+) normal
Diagnosis kerja :
Susp Ileus obstruktif+ imbalance elektrolit

Laboratorium :

Hb 14,6
Leukosit 3.350
Trombosit 200.000
Ht 42,3
Na 129
K 2,5
Cl 97
X-Ray
Diagnosis :
Ileus obstruktif + imbalance elektrolit

Rencana Terapi :
Pasang NGT
Pasang kateter urin
IVFD NaCl 3% 600cc habis dalam 24 jam
Drip KCL 20 meq dalam 500 cc RL habis dalam 6 jam => Drip KCl 50 meq dalam
500 cc RL habis dalama 18 jam
Inj. Ceftriakson 2x1 gr IV
Inj. Lansoprazol 1x1 IV
Inj. Ketorolac 3x30 mg IV
Laxadin syrup 3x1
Fosen enema 1x/hari
 Follow up : Selasa, 5 November 2019

S/ Nyeri perut(+), mual (+), muntah (+), BAB (-)

O/ KU Kes TD Nd Nf T
Sedang CMC 120/75 99 21 36,7

Abdomen : distensi (+), darm contour (+), darm steifung (-)

nyeri tekan (+) di perut kiri bawah
perkusi timpani
bising usus (+) normal
A/ Ileus obstruktif + imbalance elektrolit
P/ IVFD NaCl 3% 600cc habis dalam 24 jam
Drip KCL 20 meq dalam 500 cc RL habis dalam 6 jam => Drip KCl 50 meq dalam 500 cc RL habis dalama 18 jam
Inj. Ceftriakson 2x1 gr IV
Inj. Lansoprazol 1x1 IV
Inj. Ketorolac 3x30 mg IV
Laxadin syrup 3x1
Fosen enema 1x/hari