Oleh : A. PINRAKATI. SKM, M.

KES
A. PENDAHULUAN
Dokumen adalah semua dokumen yang
harus di siapkan untuk memenuhi instrumen
RS. Berdasrkan hal tersebut diatas, dalam
rangka memenuhi standar input, proses dan
output serta persiapan pelaksanaan survey
maka dokumen merupakan hal yang penting
yang harus di siapkan oleh RS, karena
dokumen adalah salah satu aspek cara
pembuktian dalam survey, selain wawancara
dan observasi , dokumen juga merupakan
bukti telah dilakukan perbaikan sistem serta
di terapkannya budaya mutu
jenis dan dokumen dapat di kelompokkan
sbb:
- kebijakan
- pedoman
- prosedur (sop)
- program
- bukti tertulis/ rekam kegiatan
- dokumen pendukung lainnya
B. PENYUSUNAN PEDOMAN
Pedoman adalah acuan untuk
melaksanakan kegiatan secara garis besar
karena acuan yang di tulis di dalam pedoman
hanya garis besar saja, maka untuk
melaksanakan kegiatan kadang-kadang perlu
di rinci atau di lengkapi dengan prosedur-
prosedur.

contoh: Pedoman penyelenggaraan rekam

medis
 Ada beberapa hal yang perlu di perhatikan
untuk dokumen pedoman yaitu :
1. Setiap pedoman harus dilengkapi dengan SK
Direktur RS untuk memberlakukan pedoman
tersebut, pedoman sebaiknya di berlakukan
setiap 2-3 tahun
2. Setiap pedoman di evaluasi minimal 2-3
tahun sekali
3. Bila Menkes sudah menerbitkan pedoman
untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu,
maka RS dalam membuat pedoman wajib
mengacu pedoman yang diterbitkan oleh
Menkes Tersebut
4. Walaupun format baku sistematika pedoman
tidak ada, namun ada sistematika yang lazim di
gunakan sbb:
- SK Direktur/ pinpinan RS untuk pemberlakuan
pedoman
- Kata pengantar dari tim penyusun, atau dari
kepala unit kerja
- Kata sambutan dari direktur/ pimpinan RS
- Daftar isi
- Bab 1 : Pendahuluan
Dapat berisi latar belakang mengapa
pedoman di perlukan, tujuan pedoman, sasaran
pedoman, ruang lingkup pedoman, dasar hukum
, Dsb
- Bab II: Ketentuan- ketentuan umum,
misalnya pengertian,
pengorganisasian, dll
- Bab III : materi/ isi pedoman
- Bab IV : Monitoring dan evaluasi
- Bab V : Penutup
- Lampiran – lampiran misalnya, SK tim
penyusun, Contoh-contoh Formulir, dll
C. PROGRAM KERJA
Program kerja adalah rencana kegiatan yang
akan dilaksanakan, yang di susun secara rinci
yang di pergunakan untuk mencapai tujuan
lembaga/ unit kerja.

- Ketentuan Program Di Dalam Standar

Akreditasi RS
Pada akreditsi RS, program tidak boleh
hanya berbentuk rencana kegiatan atau
jadwal kegiatan atau plan of action (POA)
saja, tetapi harus di uraikan dalam bentuk
Kerangka Acuan Program ( Term Of
Referrence/ TOR)
 Kerangka acuan ini merupakan panduan
dalam melaksanakana program atau merupakan
protokol dalam melaksanakan program.
Mengingat program kerja adalah termasuk
program, maka program kerja harus pula di
uraikan kedalam kerangka acuan

- Kerangka Acuan Program Bertujuan Untuk

umum :
Sebagai panduan dalam melaksanakan
program sebagai tujuan program dapat
tercapai
khusus
1. Adanya kejelasan langkah-langkah dalam
melaksanakan program
2. Adanya kejelasan siapa yang melaksankan
program dan bagaimana melaksankan
program tersebut sebagai tujuan dapat
tercapai
3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan, dan
waktu pelaksanaan program
SISTEMATIKA/ FORMAT KERANGKA ACUAN
PROGRAM
Sistematika atau format KA program tersebut:
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. cara melaksanakan kegiatan
6. sasaran
7. schedul ( atau jadwal ) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9 pencatatan pelaporan dan evaluasi kegiatan

Format diatas adalah minimal, RS dapat

menambah sesuai kebutuhan misalnya
pembiyaan
Petunjuk Penulisan
1. Judul
judul di tulis nama program, di tambah
dengan kalimat kerangka acuan dan tahun
pelaksanaan program, sebagai contoh :
~ Nama program : Program peningkatan mutu
layanan RS X tahun 2009, Maka di judul di
tulis
KERANGKA ACUAN PROGRAM PENINGKATAN
MUTU LAYANAN RS X TAHUN 2009
~ Nama program : program diklat RS A tahun
2009 – 2012, Maka di judul di tulis :
KERANGKA
ACUAN PROGRAM DIKLAT RS A TAHUN 2009-
2012
2. Pendahuluan
yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal
yang bersifat umum yang masih terkait dengan judul
kerangka acuan program. Sebagai contoh judul
program : kerangka acuan program peningkatan
mutu layanan tahun 2009. Maka di pendahuluan agar
di uraikan hal-hal sekitar mutu layanan secara umum

3. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau
alasan mengapa program tersebut di susun.
Sebaiknya di lengkapi dengan data-data sehingga
alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat

4. Tujuan Umum Dan tujuan Khusus

Tujuan disini adalah merupakan tujuan program,
tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,
sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
5. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya program
tersebut. Karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan

6. Cara melaksanakan kegiatan

Cara melaksankan kegiatan adalah
metode untuk melaksankan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa
dengan membentuk tim melakukan rapat,
melakukan audit dll.
7. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang
spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-
tujuan program sasaran, progaram menunjukan
hasil antara yang diperluakan untuk merealisir
tujuan tertentu

8. Schedule (Jadwal) Pelaksanaan kegiatan

Schedule atau jadwal adalah merupakan
perencanaan waktu melaksanakn langkah-
langkah kegiatan program lama waktu
tergantung rencana program tersebut
dilaksanakan. Untuk program tahunan maka
jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk satu
tahun sedangkan untuk program lima tahun
maka jadwal yang harus dibuat adalah jadwal
lima tahun. Schedule (jadwal) dapat dibuat time
table sbb:
NO KEGIATAN BULAN
1
1 2 3 4 5 6 789 1 11 12
0
1 Pembentukan TIM x
2 Rapat TIM x x x x x x xxx x x x
3 DST
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan
kegiatan adalah evaluasi dari schedule ( jadwal)
kegiatan. Schedule ( jadwal) tersebut akan di
evaluasi setiap berapa bulan sekali( kirun waktu
tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui
ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwalmaka dapat segera di perbaiki sehingga
tidak mengganggu program secara keseluruhan.
Karena itu, yang di tulis dalam kerangka acuan
adalah kapan ( setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatandilakukan dan
siapa yang melakukan. Contoh penulisan :
Setiap bulan tim melakukan evaluasi
pelaksanaan kegiatan
 Yang dimaksud dengan pelaporannya
adalah bagaimana laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut. dan kapan
laporan tersebut harus di buat. Jadi yang
harus didalam kerangka acuan adalah cara
atau bagaimana membuat laporan evaluasi
dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa

9. pencatatan, pelaporan dan evaluasi

kegiatan
pencatatan adalah catatan kegiatan, karna
yang ditulis didalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan
atau membuat dokumentasi kegiatan
 Pelaporan adalah bagaimana membuat
laporan program dan kurun waktu (kapan)
laporan harus diserahkan kepada siapa saja
laporan tersebut harus ditujukan
Evaluasi kegiatan adalah pelaksanaan
program secara menyeluruh. Jadi yang ditulis
didalam kerangka acauan bagaimana
melakukan dan kapan evaluasi harus
dilakukan.
Istilah-Istilah Prosedur Yang sering Digunakan
▪ Standar Operating prosedur (SOP)
 Standar Prosedur Operasional (SPO)
Istilah ini digunakan di undang-undang: no 29 Thn
2004 Tentang praktik kedokteran
 Prosedur tetap (Protap), istilah ini lazim digunakan
 Prosedur kerja
 Prosedur tindakan
 Prosedur penata laksana
 Petunjuk teknis

SPO istilah dalam buku pedoman adalah SPO

 PENGERTIAN
Yang dimaksud dengan SPO adalah :
a. Suatu perangkat instruksi/langkah yang
berurutan yang dilakukan untuk
menyelasaikan suatu proses kerja rutin
tertentu
b. Suatu perangkat instruksi yang memberikan
ISTILAH - ISTILAH PROSEDUR YANG
langkah-langkah berurutan yang benar dan
SERING DIGUNAKAN
terbaik berdasarkan konsensus bersama
untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan
fungsi pelayanan
c. Suatu perangkat instruksi yang
memberikan langkah-langkah berurutan
yang sudah diuji dan disetujui dalam
melaksanakan berbagai kegiatan,
sehingga membantu mengurangi
kesalahan dan pelayanan sub standar.
 TUJUAN PEMBUATAN SPO
Tujuan Umum :
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana
dengan efisien, efektif, konsisten dan aman,
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemulihan standar yang berlaku.
Tujuan Khusus :
1. Sebagai acuan (check list) dalam
melaksanakan kegiatan tertentu bagi tenaga
administrasi dan tenaga profesi di RS
2. Untuk melaksanakan alur tugas, wewenang
dan tanggung jawab dari petugas yang
terkait
3. Untuk menjaga konsistensi tingkat penampilan
kerja atau kondisi tertentu dan menjaga
keamanan petugas dan lingkungan dalam
melaksanakan suatu tugas/ pekerjaan tertentu.
4. Untuk menghindari kegagalan/kesalahan,
keraguan, duplikasi serta pemborosan dalam
proses pelaksanaan kegiatan.
5. Untuk lebih menjamin penggunaan tenaga dan
sumber daya lain secara efisien dan efektif.
6. Sebagai dokumen yang akan menjelaskan dan
menilai pelaksanaan proses kerja bila terjadi
suatu kesalahan atau dugaan malpraktek dan
kesalahan administrasi lainnya, sehingga sifatnya
melindungi RS dan petugas.
7. Merupakan parameter untuk menilai
mutu pelayanan.
8. Sebagai dokumen yang digunakan
untuk pelatihan atau orientasi pegawai.
1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan
RS/Akreditasi RS
2. Mendokumentasi alur kegiatan
3. Memastikan pegawai RS tahu pekerjaannya
4. Meminimalisasi duplikasi wewenang dan
tanggung jawab
5. Memastikan tidak adanya daerah abu-abu/
grey area
6. Memastikan Overlopping dan underlopping
wewenang tak ada
7. Merupakan bukti adanya manajemen mutu
RS
1. SPO memuat segala indikasi dan syarat yang
harus dipenuhi pada setiap upaya dan tahapan
yang harus dilalui pada setiap kegiatan
pelayanan
2. SPO memberikan arah kegiatan yang langsung
atau tidak langsung berhubungan dengan
pasien
3. SPO sebaiknya menggunakan bahasa sehari-
hari, harus memudahkan pemakaian (user)
mempunyai urutan dan tidak bermakna ganda
4. SPO selalu berubah, mengikuti perubahan
standar profesi serta perkembangan IPTEK
kesehatan dan kedokteran serta perubahan
kebijakan dan peraturan.
5. SPO harus didokumentasikan.
6. SPO agar dilakukan evaluasi paling lama 3
tahun.
7. Penggantian Direktur/Pimpinan RS tidak
harus mengganti SPO.
8. Kumpulan SPO disetiap unit keja harus
dibuatkan Surat Keputusan
Direktur/Pimpinan RS untuk
pemberlakuannya.
1. Format SPO sesuai dengan lampiran SE
DIRJEN YANMED SPESIALISTIK NO.
YM.00.02.2.2.2837, Tanggal 1 Juni 2001,
perihal bentuk SPO
2. Format menilai diberlakukan, 1 january 2002
3. Format merupakan format minimal, format
ini dapat diberi tambahan materi misalnya
nama penyusun SPO, unit yang memeriksa
SPO, dll, namun tidak boleh mengurangi
item-item yang ada di spo
4. Format SPO Sebagai berikut :
 NAMA RS JUDUL SPO
&
LOGO NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
……………………. … …………….

TGL TERBIT DITETAPKAN

DIREKTUR RS
PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT
TERKAIT
 Rumah Sakit PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS NON AKTIF
No Dokumen No Revisi Halaman
05.05.17 A 1/2
Prosedure Tanggal terbit ……. Ditetapkan Direktur……….
Tetap
Pengertian Semua berkas rekam yang masa non aktifnya sudah masa
endap 2 tahun dan pasien tidak pernah datang lagi dihapus
dengan menghancurkan semua hasil pemerikasaan dengan
cacah, dibakar sehingga tidak bisa dibaca lagi
Tujan 2.1 Sebagai acuan langkah langkah dalam pelaksanaan
pemusnahan rekam medis non akitf
2.2 Mengurangi dokumen yang tersimpan di rak arsip
Kebijakan BRM yang telah mengalami masa endap di gudang nonaktif
selama 2 tahun dan pasien tidak pernah datang lagi di
hapuskan dari daftar penyimpanan dan berkas dihancurkan
Prosedur 4.1 BRM yg akan dimusnahkan
dibuatkan
daftar nomor RM dan nama pasien
oleh
tim pemusnahan BRM
4.2 Resume, Laporan operasi, catatan
 4.3 Buat laporan kepada direktur melalui kabag
perencanaan dan rekam medis ttg BRM< non
aktif yang
telah di musnahkan
4.4 Direktur RS membuat keputusan ttg persetujan
pemusnahan BRM
4.5 Direktur menunjuk Tim Pemusnah BRM
4.6 Tim pemusnah melaksanakan pemusnahan
4.7 Tim pemusnah membuat berita acara
pemusnahan yang
disah kan oleh direktur
4.8 Berita acara dikirim ke PEMDA…..sebagai
pemilik RS
dengan tembusan kepada DIRJEN PEL medis
DEPKES RI
Unit terkait/ Ruang Rekam medis/
Dokumen terkait BRM non aktif
Laporan BRM yang akan dimusnahkan
Berita acara tim pemusnah
 Petunjuk Pengisian SPO
a. Kotak Heading
Masing-masing kotak = rumah sakit, judul
SPO, NO DOKUMEN,NO.REVISI, Halaman,
Prosedur Tetap, Tanggal terbit, Ditetapkan
Direktur, Diisi sebagai berikut :
1. Heading dan kotaknya dicetak pada setiap
halaman. Pada halaman pertama kotak
heading harus lengkap, untuk halaman-
halaman berikutnya, kotak heading dapat
hanya memuat (Kotak Nama RS, Judul SPO,
NO Dokumen, NO Revisi, dan halaman
2. Kotak RS diberi nama RS atau logo RS (bila
RS sudah punya logo)
3. Judul SPO diberi judul/nama SPO sesuai proses
kerjanya. Misal: Peminjaman BRM untuk
kepentingan pengadilan.
4. No Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan
penomoran yang berlaku di RS dibuat secara
sistematis agar keseragaman.
5. No. REVISI:
Diisi dengan status Revisi, dianjurkan
menggunakan huruf
contoh;
Dokumen baru diberi Huruf A
Dokumen Revisi Pertama diberi Huruf B, dst
dapat juga dengan angka
contoh:
Dokumen baru diberi angka 0
Dokumen Revisi pertama diberi angka 1, dst
6. Halaman:
Diisi nomor halaman dengan mencantumkan
juga total halaman untuk SPO tersebut
Misalnya:
Halaman pertama 1/5
Halaman kedua 2/5
Halaman ketiga 5/5
7. Prosedur Tetap:
Diberi penamaan sesuai ketentuan(istilah) yang
digunakan di RS.
8. Tanggal terbit:
Diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SPO tersebut.
9. Ditetapkan Direktur:
Diberi tanda tangan Direktur dan nama jelasnya
 b. Isi SPO
1. Pengertian:
Berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan setelah pengertian.
2. Tujuan:
Berisi tujuan pelaksanaan SPO secara
spesifik
Kata Kunci ;
“ sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk
………………………….”
3. Kebijakan:
Berisi kebijakan (RS atau unit kerja) yang
menjadi dasar dan garis besar dibuatnya SPO
tersebut.
4. Prosedur:
Bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu, dan
staf/petugas yang berwenang.
Didalamnya dapat dicantumkan
alat/formulir/fasilitas yang digunakan, waktu,
frekuensi dalam proses kerja tersebut.
Bila memungkinkan, diuraikan secara lengkap
unsur-unsur yang menyangkut :
SIAPA,APA,DIMANA,KAPAN dan BAGAIMANA
(who,what,where,when,how).
5. Unit terkait:
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja.
I. KEBIJAKAN
Kebijakan RS adalah keputusan-
keputusan pimpinan RS pada
tatatanan startegis atau bersifat
garis besar yang mengikat pegawai
RS. Penerpan kebijakan tersebut
perlu disusun pedoman dan atau
prosedure sehingga ada kejelasan
langkah2 untuk melaksanakan
kedbijakan tersebut.
 Contoh format Surat keputusan pimpinan RS:
judul : SK Direktur RS tentang ……………
NO : Sesuai Nomor SK di RS

1. Menimbang:
a……..
b……..
c……, Dst
2. Mengingat
- Aturan-aturan yang terkait dengan judul
kebijakan

3. Menetapkan
- Bisa berbentuk pasal-pasal, apabila materi
kebijakan dituangkan dalam bentuk pasal-
pasal
 - bisa berbentuk pertama , kedua, dst. Untuk
bentuk ini materi kebijakan biasanya ada
dilampiran SK

4. Ttd Direktur RS ada dikanan bawah, bila

kebijakan ada dilampiran surat keputusan
maka dihalaman terakhir lampiran harus
diberi ttd Direktur

5. Lampiran SK :
- halaman pertama harus dicantumkan judul
dan nomor SK
- halaman terakhir harus di Tandatangani
oleh direktur