PENDOKUMENTASIAN PADA

IBU HAMIL
2A KEBIDANAN KELOMPOK 4

DOKUMENTASI KEBIDANAN
DOSEN : FIDYAH AMININ
 SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan tertulis.
 Dipakai untuk mendokumenkan asuhan pasien dalam rekaman medis pasien
sebagai catatan kemajuan.
 Seorang bidan hendaknya menggunakan SOAP setiap kali dia bertemu dengan
pasiennya.
 Selama antepartum, seorang bidan bisa menulis satu catatan SOAP untuk setiap
kunjungan, sementara dalam masa intrapartum, seorang bidan boleh menulis lebih
dari satu catatan untuk satu pasien dalam satu hari. Bentuk penerapannya adalah
sebagai berikut
 Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk catatan dari hasil
asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil.
 Yakni dimulai dari trimester I sampai trimester III yang meliputi pengkajian,
pembuatan diagnosis kebidanan, pengidentifikasikan masalah terhadap tindakan
segera dan melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta
menyusun asuhan kebidanan dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang
dibuat pada langkah sebelumnya.
 Melakukan identifikasi
Menetapkan
diagnosis atau masalah
Melakukan interpretasi kebutuhan terhadap
Mengumpulkan data potensial dan
data dasar tindakan segera atau
mengantisipasi
masalah potensial.
penanganannya.

Menyusun rencana
Melaksanakan
asuhan yang Evaluasi
perencanaan.
menyuluruh.
 Setelah data dikumpulkan, teknik yang kedua
adalah melakukan interpretasi terhadap
kemungkinan diognosis dan masalah kebutuhan
pasien hamil.

PENGUMPULAN DATA INERPRETASI DATA

Dengan cara melakukan anamnesis pada pasien

tentang identitas pasien, data demografi,
riwayat kesehatan termasuk faktor herediter,
riwayat menstruasi, riwayat obstetri dan
Ny.A hamil 16 minggu, wasir
ginekologi, riwayat nifas dan laktasi
berdarah, dan sedih karena suami
sebelumnya, serta biopsikospritual dan
tidak menginginkan kehamilan
pengetahuan pasien. Setelah itu dilakukan
(G2P1A0 hamil 16 minggu)
pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan
Masalah :
serta tanda vital dan palpasi, auskultasi,
a. wasir berdarah
perkusi, serta pemeriksaan penunjang seperti
b. sedih karena suami tidak
laboratorium, diagnostik ( USG dan lain-lain)
menginginkan kehamilan.
bila diperlukan.
Cara ini dilakukan dengan mengidentifikasi
masalah dan diagnosis potensial
berdasarkan diagnosis masalah yang sudah
teridentifikasi.
INTERPRESTASI DATA
siang hari ada seorang wanita datang
ke poli KIA dengan wajah pucat,
keringat dingin, tampak kesakitan,
mulas hilang timbul, cukup bulan
pemuaian perut sesuai hamil, maka
bidan berpikir, wanita hamil tersebut
inpartu, kehamilan cukup bulan dan
adanya anemia.
pada pemeriksaan natenatal
ditemukan kadar Hb 9,5 gr% hamil
16 minggu, nafsu makan kurang,
adanya fluor albus banyak, waran
hijau muda,gatal, dan berbau.
TINDAKAN
SEGERA/MASALH
Cara ini dilakukan setelah masalah dan
diagnosis potensial diindentifikasi. Penetapan
kebutuhan ini dilakukan dengan cara
mengantisipasi dan menentukan kebutuhan
apa saja yang akan diberikan pada pasien
dengan melakukan konsultasi dan kolaborasi
dengan tenaga kesehatan lainnya.
 Merupakan tahap pelaksanaan dari semua
bentuk rencana tindakan sebelumnya. Tindakan
yang dapat dilakukan oleh bidan berdasarkan
standar asuhan kebidanan seperti menimbang
berat badan, mengukur tekanan darah,
MENYUSUN RENCANA
mengukur tinggi badah, mengukur tinggi fundus
uteri, imunisasi TT, pemberian tablet Fe, tes
terhadap PMS dan konseling untuk persiapan
Pembuatan perencanaan asuhan antenatal rujukan.
memiliki beberapa tujuan antara lain untuk
memantau kemauan kehamilan; pemantauan
PERENCANAAN
terhadap tumbuh kembang janin;
mempertahankan kesehatan fisik, mental, dan
sosial; deteksi dini adanya ketidaknormalan;
mempersiapkan persalinan cukup bulan dan
selamat agar masa nifas normal dan dapat
menggunakan ASI esklusif sehingga mampu
mempersiapkan ibu dan keluarga dengan
kehadiran bayi baru lahir.
 S: Data subjektif
Berisi data dari pasien melalui anamnesis ( wawancara
yang merupakan ungkapan langsung.

O: Data objektif
Data yang didapat dari hasil observasi melaui pemeriksaan
EVALUASI fisik

A: Analisis dan interpretasi

Berdasarkan data yang terkumpul kemudian dibuat
kesimpulan yang meliputi diagnosis, antisipasi diagnosis
Tahapan evaluasi pada atau masalah potensial, serta perlu tidaknya dilakukan
antenatal dapat menggunakan tindakan segera.
bentuk SOAP, sebagi berikut.
P: perenacanaan
Merupakan rencana dari tindakan yang akan diberikan
termasuk asuhan mandiri, kolaborasi, tes diagnosisi atau
laboratorium, serta konseling untuk tindak lanjut.
 CATATAN BIDAN

No. Hari/Tanggal Catatan Bidan

S :
O :
A :
P :
I :
E :

Bidan

Nama dan tanda tangan