DROWNING

SAIFUL HADI
PENDAHULUAN

 Insidensi kematian akibat tenggelam

bervariasi, kematian akibat tenggelam
hanya 1 dari 20 kejadian tenggelam di air
 Penyelaman, boating, ski air, pekerjaan
di laut dalam dan kecelakaan
transportasi laut
 WHO  0,7% penyebab kematian di
dunia atau lebih dari 500 ribu kematian
setiap tahunnya
 PENDAHULUAN

CDC melaporkan 5,700 orang dirawat karena

near-drowning antara th 2005-2009 di USA,
50% memerlukan perawatan khusus (CDC,
2012) dan menjadi penyebab kematian kedua
pada anak usia 1-4 tahun(Szpilman dkk,2012)
 Korban terbanyak biasanya anak2, namun
tenggelam dapat terjadi pada semua umur
 Di dunia merupakan penyebab kematian utama
pada anak usia 5-14 tahun
PENDAHULUAN...

Jumlah near drowning


diperkirakan 20 sampai 500 kali
jumlah tenggelam (drowning)

 Negara kepulauan seperti

Jepang dan Indonesia memiliki
risiko lebih tinggi kasus
tenggelam
 TENGGELAM

 Drowning : kematian karena asfiksia pada

penderita yang tenggelam
 Near drowning : penderita tenggelam yang
selamat dari episode akut;
 risiko besar : disfungsi organ yang berat dan
kematian
 Sepertiga dari korban yang selamat
mengalami sequele neurologi sedang sampai
berat
 (Lee dkk): TENGGELAM

 Tenggelam (Drowning) :kematian makhluk hidup karena

terendam air
 Delayed drowning atau secondary drowning : pasien
selamat dari bahaya tenggelam tetapi mengalami
perburukan mengarah ke kematian
 Near-drowning : kehilangan kesadaran akibat kejadian
tenggelam tapi tidak mengarah ke kematian  dapat
menjadi delayed drowning
 Sindrom aspirasi: masuknya benda asing ke dalam
paru: berupa cairan iritatif, benda-benda infeksius atau
benda tertentu
 Penyebab near drowning

 Near drowning terjadi ketika korban tidak dapat

bernafas dalam air dalam periode waktu tertentu

 Selama tenggelam, intake oksigen akan

mengalami penurunan dan sistem utama tubuh
dapat berhenti akibat kekurangan oksigen. Dalam
beberapa kasus terutama yang terjadi pada anak,
hal ini dapat terjadi dalam hitungan detik
sedangkan pada dewasa terjadi lebih lama
 Penyebab...
 Tidak bisa berenang
 Kelelahan dan kehabisan tenaga
 Kehilangan kontrol dan terjatuh ke dalam air yg lebih dalam dan panik
 Perahu atau kapal tenggelam
 Terperangkap atau terjerat di dalam air
 Dibawah pengaruh obat obatan terlarang atau meminum alkohol sewaktu
berenang, atau di atas kapal
 Kejang
 Hypothermia
 Trauma
 Kecelakaan sewaktu menyelam
 Meninggalkan anak anak ditepi air
 Terjatuh pada lapisan es tipis
 Bunuh diri
Penyebab...

 Sangat penting untuk diingat bahwa selalu ada

kemungkinan untuk menyelamatkan seseorang
yang tenggelam walaupun dalam waktu cukup
lama
 Berdasarkan National Institute of Health,
kesempatan untuk melakukan resusitasi pada
kasus tenggelam ini prognosisnya akan lebih
baik jika terjadi pada anak atau tenggelam
pada air yang sangat dingin. (Heller and Zieve,
2011)
Faktor Resiko

 laki-laki, usia kurang dari 14 tahun,

 penggunaan alkohol,
 tingkat ekonomi rendah,
 tingkat pendidikan rendah,
 penduduk desa (rural),
 paparan air, atau memiliki kebiasaan
yang berisiko tenggelam (memancing
di laut, dsb).
Tanda Tanda Near Drowning

Dalam kasus near drowning, korban dapat

ditemukan tidak sadar (unresponsive).
Gejala lain yang dapat ditemukan:
 Kulit yang dingin

 Perut membengkak

 Nyeri dada

 Batuk

 Susah bernafas atau nafas pendek

 Muntah
PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS
TENGGELAM

Air tawar Air laut

 osmolariti <darah osmolariti>darah
 hipotonis hipertonis
 hipervolemia hipovolemia
 hemodilusi hemokonsentrasi
 PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS
TENGGELAMkomplikasi aspirasi
 spasme laring --hipoksia
 obstruksi jalan napas
 bronkokonstriksi
 surfaktan hilang
 kerusakan alveoli
 kerusakan endotel kapiler
 cedera otak
 --> pirau (shunt): penyebab hipoksemia
KOMPOSISI AIR LAUT

mikroorganisme
Pasir
Diatom
Algae
Lumpur
Edema paru
Peningkatan pirau (shunt)
Toksisiti langsung cairan aspirasi
Washout surfaktan
Aspirasi

Inaktivasi surfaktan
Trauma membran alveoli langsung

alveoli
MEKANISME ABNORMALITAS PARU
AKIBAT ASPIRASI
Vagal refleks
vasokonstriksi pulmoner
Hipertensi pulmoner

Aspirasi cairan 
kerusakan struktur paru PENINGKATAN
PERMIABILITI MEMBRAN

EKSUDASI PROTEIN
Surfaktan hilang/inaktif
Kolaps alveoli karena EDEMA PARU
Compliance paru menurun

Ketidakimbangan
ventilasi perfusi 
hipoksemia
Klinis dan komplikasi tenggelam

hipotermia
hemolisis
edema paru
pneumonia
gangguan metabolik
Hipoksemia
(asidosis)
Asfiksia
Gangguan hematokrit
ARDS
Edema paru
Aritmia
Edema otak
Gagal organ ganda
Diagnosis
 Pendektakan diagnosis secara komprehensif
dilakukan setelah tindakan resusitasi dan stabilisasi
hemodinamik selesai dilakukan.
 Anamnesis dapat dilakukan pada orang yang
menemukan.
 Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan untuk
mencari penyebab tenggelam, penyakit penyerta,
dan komplikasi yang mungkin timbul.
 Pemeriksaan laboratorium, foto toraks, dan EKG
dilakukan saat korban sudah berada di fasilitas
pelayanan kesehatan, atau di unit gawat darurat.
Tatalaksana
 Pindahkan pasien secepat mungkin dari air
ketempat yang lebih aman
 Jika tidak dicurigai adanya trauma spinal, miringkan
badan ke arah kiri pasien sehingga air, muntahan
dan cairan sekresi dapat keluar dari saluran nafas
atas
 Suction jika diperlukan
 Nilai dan pertahankan jalan nafas tetap paten
 Pertolongan Ketika
Korban Berada dalam Air
 Penolong mengaktifkan sistem bentuan medis darurat
 Penolong menilai respon dan pernapasan korban

– Bila sadar, korban harus dibawa ke darat dan bantuan hidup

dasar harus segera dilakukan.
– Bila korban tidak sadar, tindakan resusitasi. Korban biasanya
akan berespon setelah pemberian beberapa napas buatan. Bila
tidak respons, kemungkinan korban mengalami henti jantung
dan harus dikeluarkan dari air atau dibawa ke darat untuk
dilakukan resusitasi jantung paru yang efektif.
 Imobilisasi leher hanya diindikasikan pada korban yang dicurigai
mengalami cedera kepala leher, seperti pada kecelakaan saat
menyelam, ski air, selancar air, atau kapal.
 Posisi diupayakan vertikal dan pertahankan jalan napas terbuka
agar mencegah muntah dan aspirasi air dan isi lambung.
Pertolongan Awal di Darat (Setelah
korban dikeluarkan dari dalam air)
 Penolong membuat posisi korban terlentang
 Periksa respon dan pernapasan korban
– Bila tidak sadar namun masih bernapas, korban
dibuat dalam posisi pemulihan (lateral
decubitus)
– Bila tidak bernapas, korban diberikan napas
bantuan. Pada tenggelam korban dapat gasping
atau apneu namun jantung tetap berdetak. Henti
jantung pada korban tenggelam terjadi karena
kekurangan oksigen sehingga urutan RJP
mengikut urutan ABC bukan CAB
 Penolong memberikan napas bantuan 5 kali,
lalu diikuti kompresi dada 30 kali, selanjutnya
napas bantuan 2 kali dan kompresi dada 30 kali.
5 siklus, cek nadi
 RJP dilakukan hingga tanda kehidupan tampak
penolong lelah, atau tindakan bantuan hidup
lanjut dilakukan.
 Tindakan penekanan abdomen (abdominal
thrust) atau membuat posisi kepala lebih
rendah tidak direkomendasikan karena akan
menunda pemberian napas buatan dan
meningkatkan risiko muntah dan aspirasi
Tatalaksana tenggelam

 A (airway) : buka jalan napas

 B (breathing) : pemberian oksigen, dengan
ventilator bila perlu
 C (circulation) : CVP
 Pemberian obat-obatan
 Penilaian status asam basa
 Koreksi elektrolit
Perawatan di Instalasi
Gawat Darurat
– Evaluasi patensi jalan napas, berikan oksigenasi,
hemodinamik stabil
– Pasang NGT, selimut untuk mencegah
hipotermia
– Anamnesis: tindakan resusitasi, riwayat penyakit
sebelumnya
– Foto toraks
– Analisis gas darah: asidosis metabolik
 Pemeriksaan toksikologi serta CT kepala dan
leher dilakukan bila pasien tetap tidak sadar
 Korban yang pO2 arteri bagus tanpa terapi
dan tidak ada kelainan lain dapat
dipulangkan
 Korban dirawat bila termasuk kategori
derajat 2-6. Pada korban derajat 2 yang
perbaikan setelah 6-8 jam, dapat
dipulangkan. Bila ada perburukan maka
korban dirawat di ruang intermediet.
 Pada korban derajat 3-6 yang umumnya
memerlukan intubasi dan ventilasi mekanik
di rawat di unit perawatan intensif (ICU)
Komplikasi Pasien
Tenggelam
 acute respiratory distress
syndrome (ARDS),
 pneumonia (12%),
 kerusakan neurologis permanen,
 sepsis,
 koagulasi intravaskular diseminata
(KID)
 PNEUMONIA ASPIRASI AKIBAT
TENGGELAM

Langsung
-aspirasi
2 mekanisme

Pneumonia aspirasi
Tidak langsung
-infeksi sekunder
-Pneumonia nosokomial
Patogenesis pneumonia aspirasi akibat tenggelam
Air laut 
hipertonus
Mineral
Jenis cairan Kandungan Mikroorganisme
Air cairan Bahan organik
tawarhipotonus
dan anorganik

cairan

Nonaspirasi
spasme (dry drowning)
laring

relaksasi

Aspirasi ASPIRASI
(wet drowning) Alveoli
CAIRAN
Dry drowning Wet drowning
 Patofisiologi dan patogenesis pneumonia
aspirasi akibat tenggelam

Gangguan bersihan
mukus
Langsung Obstruksi
-aspirasi risiko tinggi kuman
Saluran napas
Bergantung posisi saat
kejadian

Tidak langsung
Pengumpulan mediator inflamasi
-infeksi sekunder
-Pneumonia nosokomial terutama IL-8

INFEKSI
Manifestasi respirasi pneumonia
aspirasi akibat tenggelam
– Sesak napas
– Nyeri dada retrosternal, meningkat saat
inspirasi
– Sputum keruh, kadang mengandung
darah
– Takipnea dan sianosis
– Krepitasi paru, ronki dan/atau
– ARDS pada 40% kasus beberapa jam
atau hari setelah aspirasi
 Penderajatan Pneumonia
Akibat Tenggelam

Grade 1 : pemeriksaan fisis normal dengan

gejala batuk
Grade 2 : pada auskultasi paru (ronki basah
Grade 3 : edema paru akut
Grade 4 : edema paru dengan hipotensi
Grade 5 : henti napas
Grade 6 : henti jantung dan henti napas
 Penegakan Diagnosis
Pneumonia Aspirasi

 Gejala klinis
 Laboratorium
 Kultur kuman
 Penunjang:
1. Foto toraks PA, lateral
2. CT-scan
3. Bronkoskopi , biopsi endotrakeal
Kuman penyebab pneumonia
aspirasi pada kasus tenggelam
 Air laut mengandung lebih dari 20 bakteri
patogenik seperti Pseudomonas putrefaciens,
Staphylococcus aureus, dan Vibrio
parahaemolyticus.
 Harries: Pseudomonas putrifaciens,
Pseudomonas pseudomallei, Aspergillus
fumigatus, lactose-positive Vitrio sp,
Petriellidium boydii.
 Marik dkk: kuman anaerob
Kuman penyebab pneumonia
aspirasi pada kasus tenggelam
 Mier dkk: Streptococcus pneumoniae,
Staphilococcus aureus, H. Influenzae,
Enterobacteriacea serta Pseudomonas
aeruginosa
 El-Solh dkk: kuman terbanyak penyebab
pneumonia aspirasi pada orang tua : kuman
Gram negatif, kuman anaerob dan
Staphylococcus aureus.
 Van Dam dkk: pneumonia dapat disertai
dengan infeksi jamur Rhizopus spp dan
Aspergillus fumigatus
Gambaran opak dapat terjadi pada kedua paru pada pneumonia aspirasi
bronkoskopi
PENATALAKSANAAN PNEUMONIA
ASPIRASI AKIBAT TENGGELAM

 Antibiotik sesuai kultur

 Pemberian antibiotik empiris dapat dilakukan
 Marik dkk: Antibiotik empiris dengan
sefalosporin G3, fluorokuinolon (gatifloksasin,
levofloksasin dan moksifloksasin) dan
piperacillin
 Dreyfuss dkk: Antibiotik empiris dengan
pemberian penicillin G spektrum luas dengan
atau tidak dengan  laktamase inhibitor
 FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
KEBERHASILAN PENGOBATAN

 Pemulihan (rehabilitasi) pada kasus tenggelam

lebih baik pada air laut daripada air tawar (karena
faktor biokimia dan patologi abnormalitas
tenggelam.)
 Jumlah klorin, bahan kimia dan benda asing lain
 Aspirasi perut
 Perkembangan pneumonitis
 Infeksi saluran pernapasan
 Hemolisis, gagal ginjal, koagulopati
 Antibiotik empiris untuk
pneumonia aspirasi
Nama obat Dosis

 Levofloksasin 500 mg/hari

 Ceftriakson 1-2 g/hari
 Piperacillin tazobactam 3,375 g
setiap 6 jam
 Ceftazidim 2 g setiap
8 jam
Marik. NEJM 2001:344;665
Tabel 3. Pembagian jenis kuman dan antibiotik
sesuai kriteria ATS
JENIS KUMAN
Kelompok 1 (pneumonia ringan)
Gram negatif Enterobacteriaceae
-Eschericia coli
-Klebsiella spp
-proteus spp
-serratia marcescens
-enterobacter spp
Kelompok 2 (pneumonia sedang)
Anaerob
β-laktam + inhibitor β laktamase
Staphylococcus aureus
Legionella spp
Pseudomonas aeruginosa
Kelompok 3 (pneumonia berat)
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter spp
ANTIBIOTIK
Sefalosporin G2 atau G3
atau
β-laktam + inhibitor β laktamase
atau bersama dengan fluorokuinolon
(bila alergi penisilin)
Klindamisin atau
metisilin + vankomisin
eritromisin ± rifampisin
atau eritromisin ± fluorokuinolon
sesuai pneumonia berat
kombinasi aminoglikosida atau
siprofloksasin ditambah satu dari:
Antipseudomonas β-laktamase
meropenem
±vankomisin
PENATALAKSANAAN PNEUMONIA
ASPIRASI AKIBAT TENGGELAM

 VanDam dkk : pemakaian amfoterisin

B, amikasin, meropenem dan
kotrimoksasol sekaligus selama 2
minggu.

 Marik dkk: kortikosteroid tidak

bermanfaat
Komplikasi pneumonia aspirasi
akibat tenggelam
 infeksi paru berat dengan kuman yang belum
diketahui
 Abnormaliti fungsi paru
 abses, necrotizing pneumonia dan empiema.
 edema paru pascaobstruksi, edema paru
neurogenik dengan hipoksia
 pneumonitis
 pada anak ~ dewasa
 Prognosis
 Tenggelam 0-5 menit, mortalitas/morbiditas
10%
 Tenggelam 6-10 menit, mortalitas/morbiditas
56%
 Tenggelam 11-25 menit, mortalitas/morbiditas
88%
 Tenggelam > 25 menit, mortalitas/morbiditas
hampir 100%
Pasien paska tenggelam adalah kasus yang tidak
mudah. Membutuhkan skill medis yang
kompleks.
KESIMPULAN

 Infeksi paru akibat tenggelam dapat

menimbulkan pneumonia aspirasi
dengan komplikasinya
 Penyebab pneumonia aspirasi oleh
bahan kimia yang didapat secara
langsung maupun infeksi bakteri
sekunder.
KESIMPULAN
Masalah yang sering timbul pada pneumonia
aspirasi:
komplikasi paru yang terinfeksi
kegagalan penentuan kuman patogen
ketidakseragaman konsep aspirasi ketika
diagnosis pneumonia aspirasi ditegakkan
Pemberian antibiotik secara empiris dapat
dilakukan
Terima Kasih