Laporan Jaga Siang

16/11/2019

DM Indah, DM Yemima
 IDENTITAS

• Nama : Ny. MIT

• No. MR : 521052
• Umur : 73 tahun
• Jenis Kelamin : perempuan
 ANAMNESIS
Keluhan Utama : nyeri pada bibir
RPS :
Pasien rujukan dari RS Kartini dengan diagnosis CHF-CAD, Anemia
, bacterial infection, ulkus dekubitus, stomatitis. Pasien memiliki
keluhan nyeri pada bagian bibii, mulut dalam, hingga tenggorokan.
Pasien merasakan luka pada bibir tersebut sejak di rawat di ICU
Siloam. Pasien juga mengeluhkan sesak nafas sejak masuk RS
Kartini. mual muntah (-), demam (-), BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
RPD : Stroke (+) tahun 2018, DM (+), Jantung (+) 30 Oktober
2019
Vital Sign
 TD : 110/70
N : 100 times per minute
 RR : 25 times per minute
S : 36,5˚C
 SpO2 : 81% (Sebelum menggunakan
O2)
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Moderate illness
GCS : E4V5M6
Head : Normocephal
Eye : anemic conjungtive(+/+), icteric sclera(-/-)
Ear : otorhagia (-/-)
Nose : Rhinorea (-/-)
Mouth : stomatitis (+), krusta (+)
Neck : palpable lymph node (-)
Cor : S1/2 Single, reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo
– Inspection : symmetrical chest expansion
– Palpation : crepitation (-) tenderness (-)
– Perkusi : Sonor (+/+)
– Auskultation : Vesikuler (+/+) , Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)
5
Abdomen
• Inspeksi : cembung, jejas (-) memar (-).
• Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal
• Palpasi : Nyeri tekan (-)
• Perkusi : timpani (+)
• Ekstremitas

 Akral hangat (+/+)

 CRT < 2 detik
 Edema minimal
Darah Lengkap

Hemoglobin 10.0 g/dL 13,00-18,00

Eritrosit 3.85 x10^6/uL 4,50-6,20
Hematokrit 30.2 % 40,0 – 54,0
Leukosit 10.66 x 10^3 /uL 11,0-16,0
Trombosit 207 x 10^3 150-400
GDS 92 mg/dL 70-150
BUN 19.0 mg/dL <48
Cr 0.84 mg/dL 0.6-1.1
Na 144 mmol/L 132-147
K 3.1 mmol/L (L) 3.5-4.5
Cl 111 mmol/L 96-111
Ca ion 1.050 (L)mmol/ L 1.120-1.320
Tot. Ca 2.3 mmol/ L 2.2-2.55
 Assesment
 Obs. Dyspneu dd CHF
 Ulkus Diabetikum

10
 Planning
Sp. B :
Rawat luka tiap 2 hari dengan cuticell sorbact
Sp.JP :
 O2 2-4 lpm
 CPG 1x75 mg
 Simvastatin 1x20 tpm
 Furosemid 3x20 mg/iv
 Omeprazole 1x40 mg/ iv
 Nystatin drip 3x1
Sp.P :
 Nebul Combivent + Pulmicort / 8 jam
 NAC 3x 200 mg p.o 11
PEMBAHASAN
THANK YOU

13