SYAIFUL SAANIN

SAFE TRANSFER OF
PATIENTS WITH BRAIN
INJURY
 PENDAHULUAN
• Pasien menerima penilaian awal di RS tanpa unit NS.
• Baru beberapa area melaksanakan pognas PSC / 119.
• KMK 30/2019.
• Usahakan operasi dalam 4 jam, makin cepat makin baik.
• Transfer berbahaya bila dilakukan tidak benar :
• Cegah dengan melaksanakan prinsip. Cegah penyebab
kerusakan otak sekunder (hipoksia, hiperkarbia, hipotensi,
ketidakstabilan CardV, peninggian TIK, hiperpireksia).
• Prinsip
transfer mirip untuk semua penyakit serius, namun
beberapa khas cedera otak akut. Sama dalam transfer intra
dan antar RS.
 I. ORGANISASI DAN KOMUNIKASI :

• Transferaman perlu kerja-sama efektif antara RS

Perujuk, RS Rujukan, dan pelayanan ambulans.
Buat Pedoman (lihat SPGDTNas), termasuk :
•• Jenis pasien apa yang harus dirujuk
•• bila transfer dilakukan
•• siapa bertanggung-jawab menerima pasien,
••persiapan dan perancangan perjalanan, tanpa
keterlambatan,
•• kapan tanggung-jawab dialihkan pada tim penerima.
 I. ORGANISASI DAN KOMUNIKASI .

• Pelatihan dan Edukasi untuk memperbaiki

standar.
• Standarisasi terminologi seperti dari ATLS, GCS.
• Komunikasi verbal dan tulis yang baik; Vital.
Terutama saat rujukan, serah terima saat akhir
transfer. Termasuk rinci dimana pasien akan
ditempatkan di RS Rujukan.
• Ambulans
menunggu pemberitahuan dini untuk
memperlancar kerjanya.
 II. KEBUTUHAN DAN STANDAR STAF

• Dokterdengan kompetensi dan pengalaman

dalam transfer cedera otak. (ATLS, terlatih
menggunakan ventilator portabel).
• Perawat dengan PPGD.
• Pengemudi dengan PPGD awam.
• Semua mendapat pelatihan ambulans.
• Semua memiliki asuransi.
 III. PERSIAPAN TRANSFER ::::

• Keputusan transfer ditangan staf medik senior

setelah konsultasi dengan Bedah Saraf RS Rujukan.
• Resusitasi
dan stabilisasi teliti sebelum transfer:
kunci mencegah komplikasi selama perjalanan.
• Kebutuhandasar sebelum transfer adalah
memastikan pengangkutan oksigen layak.
• PaO2 > 13 kPa (98 mmHg).
• PaCO2 antara 4.5 – 5.0 kPa (34 - 38 mmHg).
• Sistol > 80 mmHg (perhatikan nilai pediatrik).
 III. PERSIAPAN TRANSFER :::.
MONITORING, TERMASUK:

• kapnografi

• pulse oximetry
• ECG

• tekanan darah invasif

• urine output melalui kateter uriner
• monitoring central venous pressure bila indikasi
• ukuran pupil dan reaksi atas cahaya
• temperatur (disukai core dan periferal)
 III. PERSIAPAN TRANSFER :::
PENUNJANG SEBELUM TRANSFER

• perkiraan gas darah arterial

• haematologi lengkap dan tapis koagulasi
• gula darah
• cross
matched darah bila perlu, kirim bersama
ambulan pembawa pasien.
• X-ray dada, lateral cervical spine, pelvis, dll.
• pemeriksaan lain yang perlu
 III. PERSIAPAN TRANSFER ::.
DUKUNGAN RESPIRASI MEMADAI :

• Intubasi : (sedasi & relaksan) untuk mencegah peninggian

TIK dan aspirasi isi lambung.
• Biasa secara induksi berurut cepat & stabilisasi c-spine.
• Pertahankan sedasi, analgesi dan relaksasi otot (pakai
syringe driver): cegah hipotensi dan penurunan CPP.
• Ventilasi hingga PaO2 > 13 kPa (98 mmHg) dan PaCo2
4,5-5,0 kPa (34 - 38 mmHg), kecuali klinis atau radiologis
menunjukkan peninggian TIK: ventilasi agresif, namun
tidak < 4 kPa (30 mmHg).
• Bila dilakukan hiperventilasi, Fi02 harus ditingkatkan.
 III. PERSIAPAN TRANSFER ::
DUKUNGAN RESPIRASI MEMADAI .

• O2 inspirasi dituntun AGD.

• CO2 ekspirasi dimonitor sinambung.
• Chestdrain diinsersikan bila pneumothoraks atau
ada potensi, misal fraktur iga. Underwater seal
diganti dengan drainase leaflet valve (Heimlich
type). Jangan diklem.
• Tubeorogastrik ukuran besar dan biarkan mengalir
(jangan nasogastrik bila fraktur dasar tengkorak).
 III. PERSIAPAN TRANSFER :.
MENGISI VOLUME INTRAVENA :

• Kristaloidatau koloid untuk mempertahankan perfusi

perifer layak, tekanan darah, output urin. Cegah D5%.
• Produk darah diberikan dikala perlu.
• Hipovolemikburuk untuk transfer. Volume sirkulasi
harus normal atau supra normal sebelum transfer,
sebaiknya hematokrit > 30%.
• Centralvenous catheter berguna mengoptimalkan
tekanan pengisian dan untuk pemberian obat dan
cairan selama transfer.
 III. PERSIAPAN TRANSFER :
MENGISI VOLUME INTRAVENA .

• Bila
tetap hipotensif walau resusitasi, tidak boleh ditransfer hingga
penyebab diketahui dan pasien stabil.
• Koreksiperdarahan maior sangat penting. Tidak boleh diabaikan
dalam mempercepat transfer, karena dampaknya sulit teratasi
begitu perjalanan dimulai.
• Hipotensi persisten buruk bagi outcome. Bila penyebab lain
disingkirkan, pikirkan inotrop/vasopresor untuk mengatasi efek
hipotensif sedatif.
• Kejang, atasi dengan anti kejang, biasa fenitoin.
• Fraktur tulang panjang tidak stabil atau terbuka dibersihkan dan
displint untuk melindungi neurovaskuler dan analgesia.
 III. PERSIAPAN TRANSFER .
• Bila tim transfer tidak ikut menyiapkan pasien :
• Tim harus terbiasa dengan tindakan yang telah diberikan
• Tim bebas mengakses status RM sebelum berangkat.
• Semua selang diamankan dan pastikan siap di akses.
• Tim transfer memastikan ketersediaan kendaraan dan memeriksa
fungsi semua peralatan, termasuk batere. Oksigen serta
kemungkinan keterlambatan harus diperkirakan termasuk gas
penggerak ventilator. Cadangan minimum oksigen dan obat : satu
jam atau dua kali perkiraan lama perjalanan.
• Bila waktu perjalanan melenceng jauh, rancang cadangan oksigen
diperjalanan bila mungkin.
• Berkaskan catatan kasus, x-ray, surat rujukan dan hasil
pemeriksaan, dan kumpulkan darah atau produknya.
Hubungi RS Rujukan dan kabari kemungkinan tiba.
 IV. TRANSFER :.

• Idealnya Tim ikut pengelolaan awal pasien. Bila

tidak, harus menerima hand-over dari tim
resusitasi.
• Semua catatan atau kopinya ikut dengan pasien.
• Semuaperalatan monitoring harus diperiksa,
hubungkan dengan pasien dan diamankan.
• Pasien
letakkan pada stretcher, amankan,
sangga, terkait kemungkinan cedera spinal.
• Head up 20◦.
 IV. TRANSFER :

• Selama transfer, perhatian utama :

mempertahankan oksigenasi, tekanan darah, dan
menekan peningkatan TIK. SpO2, PeCO2; ECG,
tekanan darah invasif; ukuran pupil dan reaksi
atas cahaya, suhu; pemberian obat dan infus.
• Catatanmedik dilanjut sepanjang transfer.
Dibantu diktafon dan memori monitor.
• Transfer harus halus dan tidak kecepatan tinggi.
• Lengkapi minimal dengan HP.
 IV. TRANSFER .

• Pasienyang fisiologis stabil sebelum transfer

biasanya stabil sepanjang transfer, walau
tetap waspada dan cepat atasi komplikasi.
• Timperujuk memiliki kopi ringkasan dan RM
transfer.
• Keluargadiberitahu tentang transfer,
namun tidak ikut ambulance.
 V. PERALATAN DAN OBAT-OBATAN

• Sesuai standar Depkes (SPGDT dan

Kepmenkes 143 tahun 2001), kecuali
capnometer : tambahkan.
• Peralatan diperiksa tiap hari dan diservis
teratur.
 VI. EDUKASI DAN PELATIHAN
•• Prinsip pengelolaan pasien cedera otak akut.
•• Prinsip dan praktek ATLS.
•• Perubahan fisiologis merugikan terkait transfer.
•• Manual penanganan pasien.
•• Aspek praktis bekerja diambulans.
•• Pengetahuan atas peralatan dan obat-obatan.
•• Masalah hukum dan keselamatan transfer.
•• Komunikasi.
 RINGKASAN DAN REKOMENDASI :

• 1. Transfer berkualitas memperbaiki outcome.

• 2.
Konsultan di RS Perujuk dan RS Rujukan,
bertanggung-jawab penuh.

• 3.
Pedoman transfer lokal dibuat bersama antara
RS Perujuk, RS Rujukan, Pelayanan Ambulans,
merujuk pedoman Nasional.

• 4.Transfer harus setelah resusitasi dan

stabilisasi lengkap: mencegah komplikasi
diperjalanan.
 RINGKASAN DAN REKOMENDASI .

• 5.GCS 8 / kurang dan terlampir *) harus diintubasi &

diventilasi.

• 6. Didampingi dokter dengan pelatihan dan pengalaman.

• 7. Monitoring selama transport sesuai standar.

• 8. Tim transfer punya perangkat komunikasi, minimal HP.

• 9.Edukasi, pelatihan dan audit untuk meningkatkan

standar transfer.
 *) VENTILASI - INTUBASI
•• GCS 8 atau kurang.
•• Perburukan GCS bermakna (perburukan motor 2 / >).
•• Refleks protektif larings hilang.
•• Hypoksemia (PaO2 < 13 kPa / 98 mmHg pada oxigen).
•• Hyperkarbia (PaCO2 > 6 kPa / 45 mmHg).
•• Hiperventilasi spontan : PaCO2 < 4.0 kPa (30 mmHg).
•• Fraktur bilateral mandibula.
•• Perdarahan dalam mulut sangat hebat (# dasar tengkorak).
•• Kejang.
 SEKIAN

• http://www.angelfire.com/nc/neurosurgery.